1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AREA DE SALUD HUMANA
MEDICINA HUMANA
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
ALUMNA: CYNTHIA ABIGAIL APOLO CARRION
DOCENTE: DR. WASHINGTONG ORELLANA
2. Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía
Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo
EU 500 000 colecistectomías anuales
1985 Alemania Eric Muhe primera colecistectomia (94
pacientes)
1987 Francia (Lyon) Phillipe Mouret
1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su
experiencia estableciendo una tecnica reglada
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313
3. 1990 aumenta el numero de colecistectomías
1992 establece la CL como el procedimiento legitimo para el
tratamiento de colelitiasis sintomática
1995 80% eran CL
Gold estándar a pesar de la complejidad que se puede
presentar secundario a la anatomía
13 de Abril-1993-Hospital Metropolitano Quito-Ecuador
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313
6. Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chap 20
extrahepatic billiary tract and gallbladder
NIVEL MEDIO
VESICULA BILIAR
8-9 cm de longitud
3-4 cm de ancho
Volumen promedio de 30-
50cc
4 porciones
Insertada en la fosa hepática
donde confluyen ambos
lados del hígado
7. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Fondo vesicular
La escotadura cística
Enteramente peritonizado
Ubicado en la zona
correspondiente entre el
reborde costal y el borde
lateral del recto
8. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Cuerpo
Orientada de fuera a dentro
de y delante a atrás
Cubierta por la capsula de
glisson la cual se engrosa y
se prolonga hasta la placa
hiliar
Relacion con el colon y
parte superior y
descendente de duodeno
9. Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill,
Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Infundibulo
Porción angulada del
cuerpo
Bolsa de Hartman=
abultamiento medial
La emergencia del cuello y
cistico es de su borde
izquierdo
10. Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis,
McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Cuello
Es prolongación curva y en
Angulo cerrado
Asentado en el borde libre
del ligamento
hepatoduodenal
11. CONDUCTO CISTICO
Prolongación del cuello de la vesícula
2-5cm de longitud
Se dirige hacia abajo y adentro para unirse al hepatico
común
Diámetro de 4mm
Mucosa espiralizada que forma las válvulas de Heister
Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
13. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
CONDUCTO CISTICO
2% de los casos se forman
los conductos
hepatocisticos
14. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
COLEDOCO
Fusión del cístico y
hepático común
Oblicuo hacia abajo, la
derecha y concavidad
anterior derecha
Desde t11 hasta L3
Longitud 5-9cm y diámetro
6mm
15. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
23. INSTRUMENTAL DE LAPAROTOMIA
Mango de bisturí
Separadores Farabeuf
Pinza de disección atraumática tipo Backey
Pinza de disección con dientes
Pinza con dientes tipo Kocher
Porta agujas
Tijeras
Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
24. ANESTESIA
Se recomienda anestesia general con intubación
Control continuo: PA,FC,EKG Y SatO2
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Solo en casos de complicación aguda de litiasis
PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VOMITO PO
Útil ya que ocurre entre 10-20%
26. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
NEUMOPERITONEO
Previa incisión supra
umbilical o punción directa
Instilación de CO2 a 4-6
l/min
12-15 mmHg
27. COLOCACION DE LOS TROCARES
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
28. COLOCACION DE TROCARES
Exploración de la cavidad peritoneal
Descartar lesiones por la punción
Evidenciar la presencia de bridas
Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc
Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
29. Colocación de los demás trocares
Bajo control visual
Localización por digitopresion
Transiluminacion de la pared
Punción oblicua
Introducción de camisa y mandril
2 puertos de 5mm y uno de 10mm
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
30.
31. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
EXPOSICION DE LA VESICULA BILIAR Y
LIBERACION DE ADHERENCIAS
Tracción del fondo
(considerar punción)
Liberación de adherencias
perivesiculares (máxima
tensión)
Avance de la tracción hacia
el cuello
32. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
ABORDAJE Y DISECCION DEL
PEDICULO CISTICO
Tracción hacia la derecha
del cuello
Maniobra de bandera
Se inicia con la disección
del peritoneo posterior
Identificación de la unión de
cístico y vesícula biliar
33. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Tracción de la vesícula
hacia abajo y la derecha
Incisión y coagulación de
peritoneo anterior
Se rodea el borde inferior
del triangulo
34. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Aislamiento de los elementos
Localización de ramas
accesorias o aberrantes
Aislar el cístico
permaneciendo siempre
cerca de la unión cístico
vesicular
Asilar cístico y arteria a
menos de 1cm
35. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
CONTROL DE LOS ELEMENTOS
37. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
DISECCION DEL LECHO VESICULAR
Retrograda
Tracción y coagulación de
los tractos fibrosos
Dejar la capsula adherida al
lecho
Se revisa el pedículo y
lecho vesicular previo a
extracción.
38. EXTRACCION DE LA VESICULA
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
41. COMPLICACIONES
Hemorragia
Lesión biliar
Fuga biliar
Litos residuales
Pancreatitis
Infección de sitio quirúrgico
Hernia incisional
Embolismo por CO2
Arritmias
Acidosis hipercarbica
Relacionadas a la colocación de trocares
Sangrado y hematoma
Lesión visceral
Lesión vascular
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.
42.
43.
44.
45.
46. Vaciar el estómago y la vejiga, para
evitar iatrogenias de esas vísceras con
las punciones.
Algunos autores recomiendan
antibióticos en forma preoperatoria y
otros los inician según los hallazgos
intraoperatorios y los mantiene por 4-5
días.
47. Paciente: en decúbito dorsal
indiferente o bien en posición de
litotomía.
El cirujano va a la izquierda del
paciente y el ayudante 1ro al frente
del cirujano, a cuyo lado podrá
ubicarse un eventual ayudante 2do.
Se ubicará a la instrumentadora y
el equipamiento
48. Instalada la óptica (10 mm - O grado) por la cicatriz umbilical (T1),
se procede a inspeccionar
descartar
iatrogenias
confirmar el
diagnóstico
descartar patologías
asociadas,
49.
50.
51. primer trócar de trabajo
(T2), de 5 mm, suprapúbico
o en fosa ilíaca izquierda
Decidida la extirpación, se
coloca un segundo trócar de
trabajo (T3) en la fosa ilíaca
derecha (FID), de 10 mm
52.
53. Electrocoagulación del meso con pinza
bipolar y luego sección con tijera
Aislar los vasos del meso con pinza
disectora y luego colocar clips antes de
su sección.
Ligar el meso con ligadura
transfixiante o con endograpadora
automático.
54. A continuación se aseguran y cortan por separado el mesenterio y la base del apéndice. Cuando está afectado el
mesoapéndice por el proceso inflamatorio, suele ser mejor cortar el apéndice primero con una engrapadora lineal y
a continuación el mesoapéndice inmediatamente adyacente al apéndice con pinza, electrocauterio, bisturí armónico
o engrapadoras.
55. Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal. Si el
apéndice estuviera groseramente inflamado se puede reemplazar para una fácil extracción
por el trócar de Göetz, de 20 mm o incluso por una sigmoidoscopio rígido. Puede también ser
colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extraído por el ombligo, lo cual requiere
cambiar la óptica.
56. Es necesario valorar la hemostasia de la base del apéndice y el mesoapéndice. Debe
irrigarse el cuadrante inferior derecho. Se quitan los trocares bajo visión directa.
En caso de juzgarse necesario (plastrón, absceso) se puede dejar un drenaje
exteriorizado por el orificio del T3.
57. Prestar atención al retiro de los trócares
para confirmar que no hay lesión de
vasos de la pared abdominal que pudieran
sangrar. Los orificios de los trócares
mayores deben ser suturados.
58. •Ventajas diagnosticas en mujeres en edad fértil
•Menor daño a los tejidos.
•Mejores resultados estéticos.
•Menor dolor postoperatorio.
•Pocas complicaciones intra y postoperatorias.
•Retorno temprano a las actividades normales
•Beneficiosa en sujetos obesos
59. Contraindicaciones absolutas:
•patología médica que contraindique
anestesia general;
Contraindicaciones relativas serían:
•absceso apendicular,
•cirugías abdominales previas,
•embarazo del primer o segundo
trimestre,
•distensión abdominal por íleo
(secundarios a peritonitis)
60. Dr. Marcelo Ross Zelada. “APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA”. Documento en linea:
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap23.pdf
JESUSA MORA SANCHEZ. Año 2009.”APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA” Documento em
línea: http://www.gapllano.es/enfermeria/guias/APENDICITIS.pdf
Dr. Guillermo Jáuregui. 2013. “APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA”. Disponible en:
http://es.slideshare.net/edgarduran775/apendicectomia-laparoscopica
SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Novena Edición. 2010 . Editorial McGrawHill.
61.
62.
63. Obesidad mórbida.
Enfermedad causada por exceso de grasa corporal, es crónica y puede causar
graves complicaciones medicas.
64. Co-morbilidades y Obesidad.
Sistemas Enfermedades asociadas y agravadas por la obesidad
Endócrino-
metabólicas.
Síndrome metabólico, resistencia a la insulina, intolerancia a la
glucosa, diabetes tipo 2, dislipidemia.
Cardiovasculares. Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, falla cardiaca
congestiva, disritmias, hipertensión pulmonar, apoplejía
isquémica, éstasis venosa, trombosis venosa profunda,
embolismo pulmonar.
Respiratorias. Función pulmonar anormal, apnea obstructiva de sueño,
síndrome de hipoventilación de la obesidad.
Gastrointestinales. Enfermedad por reflujo gastroesofágico, colelitiasis, pancreatitis,
hernias abdominales, esteatosis, esteatohepatitis, cirrosis.
Musculo-
esqueléticas.
Osteoartritis, gota, dolor lumbar.
Ginecológicas. Menstruaciones anormales, infertilidad y síndrome de ovario
poliquístico.
Genitourinarias. Incontinencia de esfuerzo.
Neurológicas. Hipertensión intracraneana idiopática (pseudotumor cerebral).
Cáncer. Esófago, colon, vesícula biliar, próstata, mama, útero y cérvix.
65. Síndrome
X.
• Obesidad central.
• Intolerancia a la
glucosa.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipertensión arterial.
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2.
67. Cirugía en la obesidad.
Criterios:
Complicaciones:
IMC ≥ 40 Kg/m2.
Grado III.
IMC 35-40 Kg/m2
Grado II+ co-morbilidad
• Dehiscencia de la herida.
• Estenosis del estómago.
• Úlcera gástrica.
• Hernia incisional.
• Atelectasias pulmonares.
• Peritonitis por fístula.
• Complicaciones
metabólicas.
Fiebre,
taquicardia y
taquipnea.
68. Técnica quirúrgica.
Posición del paciente.
Posición del equipo.
Posición francesa.
• Se protegen las zonas de
contacto.
• Se inclina la mesa 45 grados
hacia adelante.
• Colocar vendas neumáticas
antitrombóticas.
1. Trócar (12mm) supraumbilical, línea
media.
2. Trócar (12mm) línea medio clavicular
izquierda, región subcostal.
3. Trócar (5mm) línea axilar anterior
izquierda.
4. Trócar (12mm) línea medio clavicular
derecha.
5. Trócar(5mm) subxifoideo.
69. Tipos de Cirugías.
Operaciones restrictivas.
Operaciones mixtas (restrictivas y malabsortivas)
• Banda Gástrica.
• Gastrectomía vertical.
• Bypass Gástrico.
• Switch Duodenal.
70. Gastrectomía vertical (Manga gástrica)
Se reseca el 80% del estómago mediante autosuturas laparoscópicas de
titanio.
Pasos:
1. Liberar el fondo gástrico.
2. Localizar el píloro y liberar la curvatura
mayor disecando los vasos gastroepiploicos
y vasos cortos.
3. Introducir una sonda orogástrica
calibradora de 36-40 French adherida a la
curvatura menor hasta el piloro 1-2 cm.
4. Se inicia el corte.
5. Se realiza en el borde una sutura.
6. Colocar un drenaje aspirativo.
71. Ventajas de la Manga Gástrica
No requiere interconexiones intestinales.
No se crea defectos mesentéricos.
No se utiliza cuerpos extraños.
Accesible a endoscopía en el postoperatorio.
Bajo riesgo de úlcera péptica.
No altera la absorción de vitaminas y minerales.
Baja estancia hospitalaria.
Preservación de la continuidad del tracto gastrointestinal.
Pueda convertirse en un procedimiento mixto.
Técnicamente es una cirugía más simple que un bypass o un
switch duodenal.
Es un procedimiento seguro en pacientes con un IMC mayor
de 50, ya que es menos tiempo quirúrgico.
Es irreversible.
Complicaciones con autosutura.
Puede ser un tratamiento temporal para la super-obesidad.
72. Bypass Gástrico.
El objetivo de esta técnica es crear un reservorio gástrico de 25mL y realizar una
gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
1. Anastomosis gastro-yeyunal a 100cm de ligamento de Treitz.
2. Anastomosis entero-entérica a 100cm de la primera anastomosis.
Pasos:
1. Se diseca el ligamento gastrofrénico izquierdo
liberando el ángulo de His.
2. Se ingresa a la transcavidad desde la curvatura
menor, se introduce una autosutura
perpendicular al esófago y las siguientes en
dirección al His.
3. Realizar la anastomosis gastro-entérica que puede
ser con autosuturas o de forma manual, siempre
con presencia de una sonda de calibración.
4. Medir el asa alimentaria y determinar el sitio de la
anastomosis entero-entérica.
5. Colocar 2 drenajes.
73. Indicaciones.
Contraindicaciones.
• Indice de masa corporal mayor de 40.
• Índice de masa corporal entre 35 y 40 con
morbilidad asociada.
• Indice de masa corporal menor de 35.
• Contraindicación de anestesia general.
• Embarazo.
• Severos desórdene psiquiátricos.
• Adicción al alcohol y al tabaco.
• Esofagitis sin tratamiento.
74. Manejo postoperatorio.
La sonda nasogástrica se retira al finalizar el
procedimiento.
N.P.O.
Ventilación.
Hidratación acorde a su peso con cristaloides IV.
Analgésicos.
Antiespasmódicos.
Inhibidor del centro del vómito.
Inhibidor de la bomba de protones.
Anticoagulante subcutáneo y ambulación temprana.
• En el primer día se solicita control fluoroscópico con contraste hidrosoluble, si
es normal se inicia la dieta líquida en pequeña cantidad (30mL) cada 5 a 10 min,
para ingerir por lo menos 1.5 litros en 24 horas.
• Control a los 8 días para extracción de los puntos, se recomienda dieta en
papillas y después se inicia de manera progresiva pequeñas cantidades de
alimento.
• Nutrición y psicólogo al mes 3,6,9,12, posteriormente cada año.
75. Bibliografía
Alden JF. Gastric and jejunal bypass: ompanson in the treatment
of morbid obesity. Aren Surg 799-804.
Alvarez-Cordero R. Treatment of clinically severe a public health
problem: Introduction. Vid Surg 905-906.
Cirugía Práctica, Dr Jhoe Arevalo. Cirugía Bariátrica y Obesidad
350-357.
