1. VUELTA A SJ DE MTB 2014 FICHA MEDICA
Estimado corredor el siguiente formulario es por su seguridad, por favor llene todos los datos, GRACIAS!.
NOMBRE Y APELLIDO: ………………………………………………………………….
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: …………………………………………..TELEFONO:………………………………………………
PROVINCIA: ………………………………………….
EDAD: ………….. PESO:………
GRUPO Y FACTOR SANGUINEO: ……………………………….
FECHA ULTIMO CONTROL MEDICO:……………………………
OBRA SOCIAL:………………………………
ES ALERGICO A ALGO?: NO SI A QUE?................................................
POSEE ALGUNA LESION?: NO SI CUAL/ES?.............................................
POSEE INTERVENCIONES QUIRURGICAS? NO SI CUAL/ES?.............................................
TOMA ALGUN MEDICAMENTO DE FORMA HABITUAL? NO SI CUAL/ES?.............................................
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CARDIACA? NO SI CUAL/ES?.............................................
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? NO SI CUAL/ES?.............................................
OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N Corredor:......................
Por la presente certifico que el paciente ........................................................................... fue evaluado clínica y
cardiovascularmente y se le realizaron la pruebas complementarias correspondientes. En función de la
Por la presente certifico que el paciente ........................................................................... fue evaluado clínica y
cardiovascularmente y se le realizaron la pruebas complementarias correspondientes. En función de la
interpretación de los exámenes se determina que no posee patología que implique riesgo para realizar actividad
deportiva de alto rendimiento, tal como intervenir en la VUELTA A SAN JUAN DE MTB, carrera de ciclismo de
montaña que consta de 4 etapas durante 3 dia s , que se disputar a en San Juan Argentina desde el 6 al 8 de junio
de 2014.
FIRMA Y MATRICULA DEL MEDICO