แบบบันทึก/รายงานสาหรับบุคลากร กรณีเกิดอุบัติเหตุถูกเข็ม ของมีคมทิ่มตา/บาด หรือสัมผัสเลือด/ของเหลวของผู้ป่วยขณะปฏิบัติหน้าที่

1. แบบบันทึก/รายงานสาหรับบุคลากร
กรณีเกิดอุบัติเหตุถูกเข็ม ของมีคมทิ่มตา/บาด หรือสัมผัสเลือด/ของเหลวของผู้ป่วยขณะปฏิบัติหน้าที่
ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของบุคลากรที่ได้รับอุบัติเหตุ
HN………………..ชื่อ-สกุล...................................อายุ...........ปี เพศ................หอผู้ป่วย...................
วันที่เกิดเหตุการณ์.........../.........../...........เวลา................น. ประวัติกรรมเสี่ยง ( ) มี ( ) ไม่มี ( ) ไม่ทราบ
ประเภทบุคลากร ( ) แพทย์ (............staff.............Resident............intern..............Extem) ( ) ทันตแพทย์( )
พยาบาล (...........RN...........TN) ( ) จนท.วิทยาศาสตร์ ( ) ผู้ช่วยเหลือคนไข้ ( ) อื่นๆ ระบุ........................
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้………………………………………………………….
ข้อมูลพื้นฐานของผู้สัมผัสเลือด /สารคัดหลั่ง
โรคประจาตัว ( ) DM ( ) HT ( ) TB ( ) อื่นๆ……………………..
HBV Vaccine ( ) เคยได้รับวัคซีน ปี…………..( ) ไม่เคยได้รับวัคซีน
( ) มีประวัติเป็น Hepatitis B ( ) ไม่มีประวัติเป็น Hepatitis B
ภาวการณ์ติดเชื้อ เอชไอวี ของผู้ป่วย ( ) HIV Positive ( ) HIV Negative ( ) ไม่ทราบแต่มีภาวะเสี่ยง
( ) ไม่ทราบการดาเนินโรคของผู้ป่วย ( ) ระยะ Asymptomatic ( ) ระยะ Symptomatic ( ) AIDS
บรรยายรายละเอียดเหตุการณ์
รวมทั้งระบุเวลาและปริมาณ
ของเลือดและของเหลวที่
สัมผัส
อุบัติเหตุการสัมผัสเลือด/ของเหลวเกิดขึ้นเมือ
( ) ขณะกาลังใช้ของมีคม
( ) หลังใช้ของมีคม ก่อนทิ้ง
( ) ของมีคมถูกวาง/ทิ้งไว้ในตาแหน่ง/บริเวณที่ไม่เหมาะสม
( ) ขณะปลดเข็ม/ถอดอุปกรณ์
( ) สวมปลดเข็มกลับคืน
( ) ก่อนใช้ของมีคม
( ) เข็ม/ของมีคม ทิ่มแทงทะลุจากขยะ
( ) อื่นๆ ระบุ...........................................................................................
ปรับปรุง ครั้งที่ 1
วันที่ 16/1/60

2. ชนิดของเข็ม/ของมีคม การสัมผัสเลือด/ของเหลวเกิดขึ้นที่ไหน
( ) Hollow / bore needle ( ) ห้องผู้ป่วย / word ( ) OR ( ) ER ( ) LR & Delivery room
( ) IV catheter ( ) ICU ( ) ห้องที่ทา Treatment ( ) OPD ( ) อื่นๆ ระบุ...............
วิธีการสัมผัส
( ) ผ่านผิวหนัง - เข็ม ( ) ตัน เบอร์…… . ( ) กลวง เบอร์ ………….
-เข็ม / มีด ( ) ลึก,กว้าง ( ) ไม่ลึก
- เข็ม / มีด ( ) สัมผัสเลือด ( ) ไม่สัมผัสเลือด ( ) สัมผัสสารคัดหลั่ง ( ) อื่นๆ…...
( ) เยื่อบุบริเวณ…………………………………………………………………………………………………..
ปริมาณสัมผัส ( ) มาก ( ) น้อย
ขณะเกิดอุบัติเหตุได้สวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกาย หรือไม่ ( ) สวมอุปกรณ์ป้องกัน ( ) ไม่ได้สวมอุปกรณ์
ป้องกัน ( ) สวมอุปกรณ์ป้องกันแต่ไม่ครบ/ไม่เหมาะสม
อุปกรณ์ป้องกันร่างกายที่ใช้ (สามารถเลือกตอบได้มากกว่า 1 รายการ) ( ) ถุงมือ 2 ข้าง ( ) ถุงมือข้างเดียว ( )
แว่นตา ( ) เสื้อคลุม ( ) หน้ากาก ( ) รองเท้าบู๊ท
การปฏิบัติตนหลังได้รับอุบัติเหตุ : การปฐมพยาบาลเบื้องตน ( ) ได้ทา ( ) ไม่ได้ทาระบุ………………..
การปฏิบัติเมื่อได้รับอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงาน
1. ทาตามขั้นตอนตามแนวทางปฏิบัติในการทาความสะอาดบาดแผล
2. ให้เจาะเลือดส่งตรวจ ดังนี้
ผู้ป่วย : เจาะเลือดส่งตรวจ Anti HIV , HIV Ag และ HBsAg กรณีผู้ป่วยมีผลการตรวจ
Anti HIV อยู่แล้วในการ Admit ครั้งปัจจุบัน ให้เจาะเลือดส่งตรวจเฉพาะ HIV Ag และ HBsAg
เจ้าหน้าที่ที่ได้รับอุบัติเหตุ : เจาะเลือดส่งตรวจ Anti HIV , HBs Ag ,Anti HBs , Anti HBc และ HCV
โดยเขียนด้านบนของใบ Lab ว่า “ เจ้าหน้าที่ได้รับอุบัติเหตุเข็มตา ” ด้วยปากกาสีแดงพร้อมระบุขอผล
ด่วนภายใน30 นาที นาผลเลือดผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่พบแพทย์ที่ OPD เพื่อรักษา
3. เมื่อปฏิบัติตามขั้นตอนเรียบร้อยแล้ว ให้นาแบบฟอร์มรายงานการถูกเข็มตาที่บันทึกข้อมูลครบถ้วน มา
ส่งที่งาน IC (ในวันเวลาราชการ )
4. ICN จะติดตามให้บุคลากร Anti HIV ซ้า หลังสัมผัสเลือด 6 สัปดาห์ 12 สัปดาห์ 6 เดือน 12 เดือน
ลงชื่อ………………….............................ICN

3. ส่วนที่ 2 สาหรับแพทย์ผู้ตรวจรักษา
พบผู้ป่วยวันที่........./......../........ เวลา....................น. สถานที่/ห้องตรวจ…………………………
.ลักษณะของการสัมผัสเลือด/ของเหลว
ถูกของมีคมทิ่ม/ตา/บาด
(Percutaneous injury)@
( ) Less severe
( ) More severe
หมายเหตุ @ = Percutaneous
injury มีโอกาสติดเชื้อ 0.3%
เลือด/ของเหลวกระเด็นเข้าปาก/ตา/
เยื่อบุ(Mucous membrane
exposure)@
( ) Less severe
( ) More severe
หมายเหตุ @ = Mucous membrane
exposure มีโอกาสติดเชื้อ 0.9%
สัมผัสเลือด/ของเหลวเนื่องจาก
มีบาดแผล/รอยแตก (Non-intact
skin exposure) @
( ) Less severe
( ) More severe
หมายเหตุ @ = Non-intact skin
exposure มีโอกาสติดเชื้อ 0.9%
COUNSELLING
1.เสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
2. ได้รับการตรวจเลือด ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
( ) Anti HIV date………………ผล ( ) positive ( ) Negative
( ) HBsAg date………………ผล ( ) positive ( ) Negative
( ) Anti HBs date………………ผล ( ) positive ( ) Negative
( ) Anti HBc date………………ผล ( ) positive ( ) Negative
( ) Anti HCV date………………ผล ( ) positive ( ) Negative
( ) อื่นๆ……………………………..
3. แนะนาให้ได้รับยาและอธิบายอาการข้างเคียงของยา ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
4.ผู้สัมผัสเลือด / สารคัดหลั่ง ตัดสินใจรับยา ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่
( ) ได้รับประทานยา stat dose เมื่อ..............นาที หรือ ................ชม. หลังเกิดเหตุ
ยาที่ได้รับ ( ) AZT 300 mg + 3TC 150 mg
( ) อื่นๆ ได้แก่.............................................................................
( ) ไม่ได้รับประทานยา stat dose ภายใน 72 ชั่วโมง เนื่องจาก……………………………………

4. การได้รับยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี อย่างต่อเนื่อง
( ) ไม่ได้รับยาเนื่องจาก ประเมินแล้วมีความเสี่ยงไม่เพียงพอ
( ) ไม่ต้องการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
( ) ได้รับยา (28 วัน)............................................................................................
การได้รับยาและวัคซีน เพื่อป้องกันไวรัสตับอักเสบ บี
( ) ไม่ได้รับ เนื่องจาก...........................................................................................
( ) ได้รับ
( ) HBIG วันที่...../……….../..... () Hepatitis B Vaccine Day 0 วันที่……..../……..../...........
1 เดือน วันที่……..../........../............
6 เดือน วันที่.........../........../……....
ลงชื่อ……………………………………..แพทย์ผู้ตรวจ
(……………………………………………….)
Date………/………………/…………

5. ส่วนที่ 3 สาหรับ ICN
ผลการรับประทานยา
( ) ไม่ครบ รับประทานยาได้.....................วัน/สัปดาห์
เหตุผลที่หยุดยาก่อนครบ 4 สัปดาห์ ( ) ทนต่อผลข้างเคียงของยาไม่ได้ ( ) อื่นๆระบุ………………..........
( ) รับประทานยาครบ 4 สัปดาห์
( ) ไม่มีผลข้างเคียงของยา
( ) มีผลข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ผมร่วง เบื่ออาการ ปวดศีรษะ เหนื่อย
อ่อนเพลีย น้าหนักลด ตาเหลือง/ตัวเหลือง มึนงง/เวียนศีรษะ
ผื่น อื่นๆ.............................
ผลการตรวจเลือดบุคลากร
สัปดาห์ที่ 0 WBC count………….…..per cu.mm. Neutrophil….……….…..% Lymphocyte……..……..%
Red cell morphology……………………..….. Monocyte…………………% Basophil….………....……%
Hemoglobin……….…..mg% Hematocrit………..…mg% Eosinophil……….....% Band form.………...%
SGOT…………..SGPT……...…..BUN…….…….Cr……….….UA……………………………………....
สัปดาห์ที่ 6 WBC count………….…..per cu.mm. Neutrophil….……….…..% Lymphocyte……..……..%
Red cell morphology……………………..….. Monocyte…………………% Basophil….………....……%
Hemoglobin……….…..mg% Hematocrit………..…mg% Eosinophil……….....% Band form.………...%
SGOT…………..SGPT……...…..BUN…….…….Cr……….….UA……………………………………....
เดือนที่ 6
Anti-HIV ( ) บวก ( ) ลบ
เดือนที่ 12
Anti-HIV ( ) บวก ( ) ลบ
ICN ผู้ให้คาปรึกษา/บันทึก............................................................
วันที่……………./…………………./……………..