10. Simple Questionnaires to
Screen for TB in pt with HIV
• The presence of cough of any duration,
• Fever of any duration,
• Or night sweats lasting 3 more weeks in the
preceding 4 weeks
was 93% sensitive and 36% specific for TB
Ref. Cain KP et al. An Algorithm for TB screening and diagnosis in people with HIV. N Eng J Med
2010;362:701-16.
18. Irresponsible Suggestions
• The proposal to perform susceptibility testing for all
sputum smear-positive patients is an irresponsible
suggestion because it will draw away the money from
other existing funds
• Sputum culture and susceptibility test is reserved for
exceptional cases who fail to respond to both standard
and resistant regimens
Director of TB Division, MOPH
WHO consultant in TB for Thailand
Payanandana V, Sawert H. Letter to the editor. J Inf Dis Antimibrob. Agents 1998;15:158-159.
21. ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยาฯ เลือกใชวิธีการเพาะเชื้อ
และตรวจหาความไวตอยา INH และ
rifampicin บนอาหารวุน 7 H10 agar media
เพราะไดผลเร็วกวาทําบนอาหารแข็ง egg-based
solid media ถึงแมจะไดผลชากวาทําบนอาหาร
เหลว liquid media เล็กนอย แตราคาถูกกวามาก
เหมาะสําหรับเปนการ screening เฉพาะผูปวยที่
มีเสมหะยอมเชื้อพบ AFB
22. Direct Susceptibility Testing (DS)
Proportion Method on M7H10
- Directly from clinical sample:
Smear “positive”
- M7H10 agar
- Isoniazid and Rifampicin
- Turnaround Time: 4-6 wks
• Indirect Susceptibility Test:
-From pure culture
-Turnaround Time: 4 wks
- M7H10 agar or LJ
23. • หากพบเชือดื้อยา isoniazid จะสง
้
ตรวจหา first line drug susceptibility
test (DST) โดยวิธี indirect test ใหฟรี
• หากตรวจพบเชือดื้อยา rifampicin หรือ
้
isoniazid และrifampicin สงตรวจทั้ง
first line และ second line DST ใหฟรี
25. MDR-TB and XDR-TB : data analysis from Drug-
Resistant TB Research Fund during 2001-2008
No. of AFB-smear positive 18,007
sputa samples
M. TB isolated 10,346
MDR-TB patients 586 (5.66%)
XDR-TB patients 33 (0.31%)
Prammanan T, Boonaiam S, Srimuang S, et al: Abstract ISAAR 2009
26. • More than 60% of MDR-TB also resist to
streptomycin
• 40% and 49% of MDR-TB resist to EMB and
PZA respectively
• 5% of MDR-TB resist to aminoglycoside
( kanamycin, amikacin ) and fluoroquinolone
i.e. XDR-TB
27. Susceptibility of MDR-TB against second-line drugs
Susceptible strains
History of
Previously treatment not
New cases treated cases available Total
Second-line (n = 22) (n = 49) (n = 28) (n = 99)
drugs n (%) n (%) n (%) n (%)
Amikacin 22 (100) 44 (89.79) 28 (100) 94 (94.95)
Kanamycin 22 (100) 44 (89.79) 28 (100) 94 (94.95)
Ciprofloxacin 22 (100) 43 (87.76) 25 (89.28) 90 (90.91)
Ofloxacin 22 (100) 43 (87.76) 25 (89.28) 90 (90.91)
Ethionamide 17 (77.27) 36 (73.47) 25 (89.28) 78 (78.79)
PAS 20 (90.91) 42 (85.71) 23 (82.14) 85 (85.86)
Prammananan T et al, Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(2):216-219.
28. การศึกษาจากโรงพยาบาลราชวิถี ยืนยัน
วา direct susceptibility testing โดยใช
7H10 agar media เมื่อเปรียบเทียบกับ
ทําบน egg-based media ในผูปวยที่มี
เสมหะ AFB smear บวก ไดผลเร็วกวา
(ประมาณ 38 วัน) ถูกตอง และราคาถูก
29. Prevalence of MDR-TB and XDR-TB in
Chest Disease Institute from 1997-2005
Year No. of No. (%) No. (%)
patients MDR-TB XDR-TB
1997 1,345 150 (11.15) 6 (4.0)
1998 1,438 97 (6.74) 6 (6.2)
1999 1,082 113 (10.44) 9 (8.0)
2000 1,342 108 (8.05) 4 (3.7)
2001 1,276 88 (6.90) 3 (3.4)
2002 1,013 78 (7.70) 3 (3.8)
2003 919 72 (7.83) 2 (2.8)
2004 1,006 115 (11.43) 4 (3.5)
2005 868 88 (10.14) 2 (2.3)
Total 10,289 909(8.8) 39(4.3)
Ref: Chuchottaworn C. Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR-TB)
in Chest Disease Institute, 1997-2005. J Med Assoc Thai Vol.93 No.1 2010.
31. XDR exposes the TB infection control
neglect
The Tugela Ferry case
Ghandi et al Lancet 2006; 368:1575-80.
1539 isolates tested
997 (65%) Cx- MTB
542 (35%) Cx+ MTB
323 (59%) Susceptible
221(41%) MDRTB
53 (10%) XDR-TB
(24% of MDR-TB)
• Evidence for nosocomial
transmission
• All 44 tested for HIV were + • 51% no prior TB treatment
• 67% prior hospitalization
• 52 XDR cases died • 8 health workers died of XDR
• Median survival of 16 days
• By March 2007: 555 XDR
• Typing identified 6-drug cases in South Africa (267 in
MDRTB strain in Kwa-Zulu Tugela Ferry)
32. Characteristics of KZN XDR-TB Patients
Characteristics No (%)
• No prior TB treatment 26 (51)
• Proior TB treatment
– Cure or completed treatment 14 (28)
– Treatment Default or Failure 7 (14)
• HIV-infected (44 tested) 44 (100)
• Dead (includes 34% on ARV) 52 (98)
• Identical M.Tb spoligotype 26/30
33. DOTS policy
a role in the evolution of XDR-TB ?
• 2001 – the year South Africa implemented the WHO’s
DOTS strategy to combat TB
• MDR-TB had already been circulating for at least seven
years in KZN
• The evolution of the KZN XDR strain suggests WHO
strategy to treat all diagnosed individuals with a fixed
combination of drugs without drug susceptibility testing
may have, in part, led to the rapid evolution of XDR-TB
CID 2007
39. องคการอนามัยโลกแนะนําให
• สงเพาะเชือและหาความไวตอยาจากสิ่งสงตรวจของ
้
ผูปวยวัณโรคทีเ่ คยรักษามาแลว กอนที่จะใหการ
รักษาใหม อยางนอยที่สุดตองตรวจหาความไวตอยา
INH และ rifampicin
• ใหใชวิธี liquid media หรือวิธีโมเลกุลมากกวาวิธี
solid culture
• ผูปวย HIV ทีเ่ สมหะยอมพบเชื้อทุกคน โดยแนะนํา
ใหใชวิธีการตรวจใหผลเร็ว
Treatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
40. ในประเทศที่มี High HIV prevalence
(ผูหญิงตั้งครรภติดเชื้อ HIV >1% หรือ
ผูปวยวัณโรคติดเชื้อ HIV >5%) ควรทํา
การเพาะเชื้อเมือสงสัยวาเปนวัณโรค
่
แตเสมหะยอมเชื้อไมพบ เพือยืนยันวา
่
เปนวัณโรคจริง
Treatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
42. • หากไมพบยีนดื้อยา rifampicin (rpoB
gene) ใหสงตรวจเสมหะ first line drug
susceptibility test (DST)
• หากตรวจพบยีนดื้อยา rifampicin มักจะมี
การดื้อยา isoniazid รวมดวย มากกวา
รอยละ 90 ควรสงตรวจทั้ง first line และ
second line DST
48. Global Laboratory Initiative (a Stop TB
Partnership Working Group) รวมกับ
Foundation for Innovative New Diagnostics
(FIND) และ Global Drug Facility
ไดใหทงยา 2nd line drugs และ molecular tests
ั้
แก 27 ประเทศ ใน ค.ศ.2009
58. TB-IRIS (Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome)
• Paradoxical IRIS : clinical deterioration of
a previously treated TB
• Unmasking IRIS : active TB with
heightened intensity of clinical
menifestations unmasked by ART in a
previously asymptomatic patient
59. Paradoxical TB-IRIS
• เกิดขึ้นกับผูติดเชื้อ HIV และ TB ซึงกําลังรับ
่
การรักษาดวยยา TB แลวเริ่มยาตาน ARV
• อาการวัณโรคกําลังดีขึ้นเมื่อไดรับยารักษา
TB แตอาการกลับแยลงหลังเริ่มยาตาน ARV
มีไขขึ้น เหนื่อย ตอมน้ําเหลืองโตขึ้น มีอาการ
ทางทอง หรือทาง CNS รวมกับ x-ray ที่แย
ลง
• ผูปวยทานยา TB และ ARV ครบไมขาดยา
60. Unmasking TB-IRIS
• ผูติดเชื้อ HIV ที่ไมมอาการบงชี้วาเปน
ี
TB, CXR ก็ปกติ หลังเริ่มยาตาน ARV
มีอาการและ x-ray เขาไดกับ TB เกิดขึ้น
อยางรุนแรงและรวดเร็ว
• TB เกิดขึ้นภายใน 3 เดือน หลังเริ่มยา
ARV
61. Two Components of TB- IRIS
• Paradoxical TB IRS
(Worsening of TB)
TB ART TB IRS
Response to TB Rx
Exclude other causes
• Incident TB IRS (Unmasking TB )
ART TB
Exclude active TB Incident TB IRS
62. Dx of Paradoxical TB-IRIS
1. Atypical or inflammatory clinical
manifestations after ART initiation
2. Active antiretroviral therapy
– HIV-viral load > 1 log10 copies/ml
– increase in CD4 cell count
3. Clinical manifestations not explained by
– TB relapse or resistance
– non-adherence to treatment
– drug side effect
– new infection or other diagnosis
63. TB-IRIS prevention
• Initiate ART early before severe
immunosuppression and TB
• Search systematically for TB and treat subacute TB
before ART initiation
• Delay or defer ART according to CD4 cell count
• Initiate ART with steroid in patients at high risk of
IRIS
71. Outcome of MDR-TB treatment with
CAT2 (2HRZES/1HRZE/5HRE) regimen
Number of MDR-TB patients
Complete Rx 4* (4.9)
Death 13 (15.9)
Failure 46 (56.1)
Default 0 (0)
Total 63
4* patients relapsed in 6 months
Ref: Sukkul A. Thai J Tuberc Chest Dis Crit Care 2008;29:103-113
76. Clinical Development Pipeline-Phase I/III
Compound Development stage Sponsor/coordinator
Moxifloxacin Phase IIl Bayer ; CDC/TBTC;
John Hopkins U.;
TB Alliance; U. College
of London
TMC 207 Phase II Tibotec
(Johnson&Johnson)
OPC-67683 Phase II Otsuka Pharmaceutical
Co.,Ltd.
PA 824 Phase II TB Alliance
LL-3858 Phase I Lupin Ltd.
SQ-109 Phase I Sequella Inc.
83. การปองกันผูติดเชื้อ HIV และผูปวยเอดส
ไมใหปวยเปนวัณโรค
• เริ่มยา ARV เร็ว
• มีมาตรการควบคุมการแพรกระจายเชื้อวัณโรค
ในสถานพยาบาล
• ให INH prevention therapy
84. Antiretroviral therapy reduces TB
• Up to 90% at an individual
level
• 60% at a population level
• 50% TB recurrence rates
85. Early initiation of ARV
(CD4 >200 and <350) results in
• 75% reduction in the rate of death
• 50% decrease in the incidence of
tuberculosis
Severe P, et al. Early versus standard antiretroviral therapy for
HIV-infected adults in Haiti. NEJM July 15, 2010.
