neuromonitoreo

1. Monitorización en
Neuroanestesiología
Cecilia Jiménez Martínez

2. BIS
• El índice bispectral es el primer método aprobado por la FDA para
asesorar el efecto hipnótico de los anestésicos.
• Procesa señales electroencefalográficas para obtener un valor que
refleja el nivel de consciencia del paciente.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

4. Técnica
• Se colocan 4 electrodos en la frente, previamente limpiado con
alcohol y se presiona el sensor de 2 a 5 segundos.
• La actividad electromiográfica del musculo frontal es medido por el
4to electrodo el cual es la tierra.
• El SQI (signal quality index) predice la fiabilidad de la señal.
• La EMG (electromiografía) refleja la estimulación muscular causado
por un incremento en el tono muscular.
• La tasa de supresión (TS) indica el porcentaje de tiempo de supresión
del EEG en los últimos 63 segundos.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

5. Técnica
• Primero se coloca el 4 en el arco de la ceja, posteriormente los
electrodos 2 y 1 de tal forma que este ultimo quede a 5 cm sobre el
puente de la nariz. Finalmente el 3 a la altura de la línea imaginaria
que une ambos ojos y a media distancia entre el ángulo externo del
ojos y la parte anterior de la raíz del cabello.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

6. Limitaciones
• Los agentes anestésicos afectan los valores del BIS.
• No es confiable con ketamina y óxido nitroso.
• Difícil la fiabilidad en menores de 6 meses de edad.
• El BIS disminuye 1.12 unidades por cada °C que disminuye la
temperatura corporal.
• El deterioro neurológico altera la habilidad del BIS de monitorizar la
profundidad anestésica, ya que no monitoriza estructuras
subcorticales.
• Interferencia con equipos médicos.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

7. Entropía
• Indicado a partir de los 2 años de edad.
• Monitoriza el estado cerebral mediante la adquisición de datos de las
señales de EEG y EMG frontal.
• Las entropías espectrales, la entropía de respuesta, y la entropía de
estado son variables procesadas del EEG.
• Identifica algunos estímulos externos como el dolor quirúrgico. La
captación de estas señales puede significar que el paciente está
recibiendo una anestesia insuficiente.
General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

8. Rangos
• La entropía de estado SE, consiste en la entropía de la señal de EEG
calculada hasta 32 Hz.
• La entropía de respuesta RE incluye frecuencias mas altas, hasta de 47
Hz.
General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

9. General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

10. General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

11. SedLine
• Utiliza 4 canales de información, mide los
efectos anestésicos y la sedación mediante la
monitorización de la actividad eléctrica de
ambos hemisferios.
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

12. SedLine
Se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico
obtenido por un sensor que se coloca en la región frontal del cuero
cabelludo. Este sensor es una tira adhesiva fronto-temporal bilateral
que consta de seis electrodos (un frontal superior, tres frontales
inferiores, un temporal derecho y un temporal izquierdo) dispuestos de
acuerdo con el sistema internacional 10–20 de colocación de
electrodos del EEG.

13. Algoritmo PSi
• El dispositivo SedLine utiliza un sofisticado algoritmo multivariado para
evaluar los datos de EEG del paciente de los 4 canales y determinar el valor
del índice de estado del paciente (PSi) como una medida de la profundidad
anestésica.
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

14. Ondas de EEG

15. Potenciales Evocados
• Graban los potenciales eléctricos producidos después de la
estimulación de tractos específicos motores o sensoriales.
• La respuesta evocada es grabada como un diagrama de voltaje vs
tiempo.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

16. • El potencial evocado más común es el potencial evocado
somatosensorial (SSEP).
• Nervio mediano C6-T1
• Nervio ulnar C8-T1
• Nervio tibial posterior L4-S2
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

17. • El SSEP ha sido usado para detectar zonas isquémicas en el tejido
cortical por la reducción de la amplitud.
• El SSEP se vuelve anormal a un FSC de 20ml/100g/min y se pierde a
los 15-18 ml/100g/min.
• Usado en cirugías de ACM y carótida interna.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

18. Respuesta auditiva del tronco encefálico
• Es un potencial evocado
sensorial que es producido
cuando el sonido activa la via
auditiva.
• El sonido activa la cóclea y el
impulso nervioso viaja por el
VIII par craneal, núcleo
acústico del tronco encefálico,
vías del lemnisco para
eventualmente activar la
corteza cerebral.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

19. Potenciales evocados visuales
• Producidos en respuesta a estímulos visuales de luz.
• Corteza occipital.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

20. Potenciales evocados motores
• El MEP es producido por estimulación eléctrica multipulso
transcraneal de la corteza motora utilizando electrodos en escalpe.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

21. Presión intracraneana
• Catéter intraventricular es el gold
standard de la monitorización.
• Se coloca a través de un trepano
precoronal preferentemente en el
hemisferio con mas lesiones radiológicas.
• Complicaciones: infección
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión
intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

22. • P1 (onda de percusión): pulso
arterial sobre los plexos coroideos
y refleja el flujo cerebral.
• P2 (onda tidal): latido venoso
retrógrado, puede predecir el
fracaso de los sistemas de
autorregulación cerebral, por lo
tanto puede ser un indicador
precoz de HIC.
• P3 (onda dicrótica): latido venoso
retrógrado de las venas corticales.
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión
intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

23. Ondas de Lundberg
• Ondas A o en «plateau»:
elevaciones de PIC mantenidas
en el tiempo (5-20 min) de gran
amplitud (50-100 mmHg).
• Aunque se pueden observar en
el sujeto sano asintomático, su
aparición en el registro de
forma mantenida compromete
la PPC y provoca isquemia
global hasta la muerte
encefálica.
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión
intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

24. Ondas de Lundberg
• Ondas B: de amplitud
entre 20-50mmHg y 1-2
min de duración. Pueden
progresar a ondas A y se
relacionan con las
variaciones del FSC
fisiológico o patológico.
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión
intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

25. Ondas de Lundberg
• Ondas C: no son ondas
patológicas. Con una
amplitud menor de
20mmHg y duración
inferior a 5 min. Son
consecuencia de la
transmisión de las
ondas de la presión
arterial.
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión
intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

26. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular
• La saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvyO2) mide la
relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos
metabólicos del cerebro.
• El bulbo de la yugular es una dilatación de la vena yugular en la base
del cráneo y es el sitio de elección para obtener las muestras venosas.
• El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la yugular se deriva del
hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral. Se acepta
que en la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el
dominante
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

27. • El bulbo yugular puede puncionarse directamente con una aguja
insertada un centímetro por debajo y un centímetro anterior al
proceso mastoideo.
• Se puede colocar un CVC de manera retrógrada a través de la vena
yugular interna hasta el bulbo de la yugular.
• La yugular dominante suele ser la derecha.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

28. Técnica de Goetting
• La punción deberá realizarse en el ángulo superior del triángulo de
Sedillot que está formado por el borde posterior del fascículo
esternomastoideo, el borde anterior del fascículo cleido-occipital y el
borde superior de la clavícula.
• El grado de inclinación de la punción deberá ser de 45 grados.
• La aguja debe dirigirse de manera ascendente al pabellón auricular
ipsilateral.
• Una vez localizada la vena y al obtener flujo venoso libre, se introduce
una guía metálica para proceder a la colocación del catéter con
técnica de Seldinger.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

29. • Cuando la demanda excede el aporte, el cerebro extrae más oxígeno,
lo que resulta en desaturación de la sangre venosa yugular.
• Cuando el aporte de oxígeno cerebral excede al consumo, la
saturación venosa del bulbo de la yugular aumenta.
Da-yO2= CMRO2/FSC
• La Da-yO2 en condiciones fisiológicas es de 4 a 8 mL O2/ 100 mL. Si el
CMRO2 es constante, los cambios en la Da-yO2 reflejan
modificaciones en el FSC. Si la Da-yO2 es < 4 mL O2/ 100 mL, el
aporte de oxígeno es mayor que el consumo (perfusión de flujo). Una
Da-yO2 > 8 mL O2/100 mL sugiere que el consumo es mayor que el
aporte (isquemia).
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

30. Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

31. Presión tisular de oxígeno cerebral
• Método mas útil y directo de monitorización de la oxigenación
cerebral.
A.J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D. Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización de
la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32(2): 81-90.

32. Valores
• Normales: >25-30 mmHg
• Hipoxia leve: 20 mmHg
• Hipoxia moderada: 15-20 mmHg
• Hipoxia grave: 10-15 mmHg
• Hipoxia crítica: <5 mmHg
Útil en TCE grave y HSA
A.J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D. Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización de
la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32(2): 81-90.

33. A.J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D. Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización de
la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32(2): 81-90.

34. Línea arterial
• Monitoreo continuo de la presión arterial en pacientes sometidos a
cirugía mayor, con comorbilidades significativas y riesgo de
complicaciones y uso de vasopresores.
• Evaluación de la variación de la presión sistólica (SPV) y variación de la
presión de pulso (PPV)
• Llevar a cabo fluiodoterapia guiada por metas
• Muestreo sanguíneo frecuente
Arthur C Theodore, M. (Aug 2020). Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. UpToDate.

35. Contraindicaciones
• Test de Allen positivo
• Infección local o trombosis en el sitio de inserción
• Anatómicas (cirugías previas, malformaciones congénitas, quemaduras,
aneurismas, estenosis, fistulas, injertos)
• Enfermedad vascular periférica severa
• Síndrome de Raynaud activo
• Infusión de agentes trombolíticos
• Coagulopatias (PLT <50mil, INR >3, TTPa >100s)
*Anticoagulación terapéutica es relativa
Arthur C Theodore, M. (Aug 2020). Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. UpToDate.

36. Curva de presión arterial
Arthur C Theodore, M. (Aug 2020). Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. UpToDate.

37. Variación de la presión de pulso VPP
Diferencia entre el máximo
(PPMax) y el mínimo
(PPMin) valores de presión de
pulso durante un solo ciclo
respiratorio mecánico
Dividido por el promedio de
estos dos valores.
Michael A. Gropper, M. P. (2020). Miller’s Anesthesia. Philadelphia, USA: Elsevier.