Ectasia vascular antral gástrica. Muy interesante caso clínico.

1. GAVE
(Ectasia Vascular Antral Gástrica)
REPORTE DE CASO
Dra. ALEJANDRA MÉNDEZ BERROCAL
CURSISTA PRIMER AÑO
10/03/2023
GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL POSADAS

2. CASO CLÍNICO:
• 55 AÑOS
• Sexo: Femenino
• AP:
• Esclerodermia
• Síndrome de Sjogren
• CBP AutoAc 8/03/21: ANA 1/320 con
fluorescencia citoplasmática reticular
compatible con anti-mitocondria.
10/06/21: ASMA (-) AMA (+)
• Hipertensión portal, seguimiento
centro de trasplante.
• Hipotiroidismo autoinmune.
• IRC en diálisis trisemanal, secundaria
a crisis renal esclerodermica en 2016
• Síndrome de superposición ( Sjogren +
CBP).

3. • Alergias: penicilina
• Med habitual: AUSD 300 mg /día, hidroxicloroquina 200 mg/dia,
levotiroxina 50 ucg día/ ac tioctico 600 mg, vitd3 100.000U trimestral,
AAS 100, furosemida 40 día, calcitriol intradiálisis.

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
• VEDA OCTUBRE 2017: pólipo en bulbo de duodeno + lesión
subepitelial en fondo gástrico. Se bx lesión duodenal. AP fragmento de
mucosa duodenal con foco de metaplasia gástrica y regular infiltrado
inflamatorio.
• Ecografía 17/07/2019: Hígado de tamaño disminuido leve. Contornos
ligeramente irregulares, heterogénea difusa con imagen quística de 8
mm en segmento VII. Vena porta de 15 mm, flujo anterógrado. 16
cm/seg. Vena umbilical recanalizada. Vías biliares no dilatadas.
Vesícula, litiasis múltiple. Páncreas de forma y tamaño conservado.
Bazo homogéneo, aumentado de tamaño 21 cm. No ascitis.

5. LAB: 02/10/2017
Hto 38.2 Crea 4.5 KPTT 33.3 Cl 109 ALT 22
Hb 12 TP 16.3 Urea 111 BT 0.4 GLUC 77
GB 6500 Act 73 Na 145 BD 0.2 FAL 239
plaq 113000 RIN 1.2 K 4.5 AST 19 PCR 0
ck 64 colt 156 hdl 55 ldl 72 tg 148

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
VEDA DICIEMBRE 2021:
• Hernia hiatal, esofagitis grado A, gastropatía hipertensiva erosiva,
pólipo de bulbo.
• A:P mucosa gástrica: gastritis crónica leve. sin HP. Mucosa duodenal
con signos de duodenitis crónica y metaplasia foveolar.
• Lab:
hb 12.2, hto 37.2.

7. INTERNACIONES:
• FEBRERO 2022 por HDA (derivada de centro castelar por microhto 15 +
melena). Lab a su ingreso (Hto 15.8 Hb 5). Transfusión 4 U GRE.
Octeotride.
• VEDA 22/02/23: Esófago: sp 40-40-40. Estómago: contenido biliar, fórnix:
mucosa en mosaico petequial, Antro: imágenes rojizas arboriformes
angiodisplasias en banda, se realiza tratamiento con argón plasma. Bulbo
en h 12 pólipo de 10 mm.
Dx: GAVE con tratamiento argón, bulbitis, sin sangrado activo.
• VCC 03/03/2022: se progresa hasta ciego s/p. AP: mucosa colónica sin
alteraciones, lesión anal condiloma viral.

8. • DICIEMBRE 2022 (20/12/22 al 21/12/22): HDA no variceal (melena). A su
ingreso (Hto 21.4, Hb 6.9), se trasfunde 1 U GRE.
• VEDA 20/12/22: Esófago sp. Estómago: lago mucoso claro, fornix y
cuerpo mucosa en mosaico, ángulo bien conformado, antro: múltiples
lesiones planas, rojizas, puntiformes, distribuidas en forma difusa,
compatibles con ectasias vasculares con diminutos coágulos oscuros
que se aspiran, sin sangrado activo. Bulbo y 2da sin lesiones. Dx:
gastropatía hipertensiva leve + GAVE (ectasia vascular antral gástrica).
• 2da VEDA (21/12/22): Estómago: antro con lesiones vasculares tipo
puntiformes y arboriformes, sin sangrado activo, hemostasia con argón
plasma. Dx: Angiodisplasias gástricas.

9. 17/02/23
Hto 18.4 Crea 4.9 KPTT 33.3 Cl 104 ALT 16
Hb 5.8 TP 16.3 Urea 120 BT 0.4
GB 3500 Act 73 Na 146 BD 0.16 GL 161
plaq 95000 RIN 1.2 K 3.7 AST 19 FAL 141
PROT T 5.1 ALB 3.2 LDH 201 5´N 4.1 GGT 17

10. 28/02/2023: (Previo del 22/02/2023)
• Acude a control post Alta. Refiere melena. Niega hematemesis.
• Ingresa hemodinamicamente compensada, TR: (+) melena.
Hto 24.7 (27.4) Crea 7.1 KPTT 33.3 Cl 104 ALT 16
Hb 7.6 (8.7) TP 16.3 Urea 153 BT 0.4
GB 3100 Act 73 Na 141 BD 0.16
plaq 63000 RIN 1.2 K 3.2 AST 18

11. • En contexto de caída de 3 puntos Hto y 1 punto Hb, con melena y
antecedente de HDA reciente, que requirió terapéutica, se decide su
internación.
• Se realiza VEDA terapéutica 01/03/23 que informa
• Esófago: Calibre y mucosa conservados.
• Ora serrata: 36cm - Comienzo de pliegues 36cm – Anillo diafragmático
36cm
• Estómago: Lago mucoso claro. Fórnix y cuerpo: pliegues conservados,
mucosa en mosaico. Angulo bien conformado. Antro: mucosa con
lesiones rojizas, petequial, de tipo arboriforme, compatibles con
ectasias vasculares, sin signos de sangrado activo. Se realiza tratamiento
con argón plasma de las lesiones más significativas.

12. VEDA 01/03/23
• Píloro: Céntrico y franqueable.
• Duodeno: Bulbo: mucosa normal, sobre borde superior hacia hora 11 se
observa pólipo sésil de 10mm aprox con mucosa normal (Paris 0 –Is).
Segunda duodenal: mucosa y pliegues conservados.
• Diagnóstico:
1. GAVE con tratamiento argón. 2. PÓLIPO SESIL EN BULBO
COMENTARIO:
• Se programa VCC con sedación para completar algoritmo de estudio de
Hemorragia Digestiva. En contexto de GAVE continuará con los controles,
para eventual nuevo tratamiento con argón plasma.

14. VCC 03/03/2023
• Tacto rectal: Esfínter normotónico, ampolla vacía.
• Inspección: normal
• Anoscopía: Hemorroides internas GII.
• Recto: Red vascular conservada, mucosa normal.
• Colon: Se progresa hasta íleon terminal (no se observan lesiones); se
visualiza válvula íleocecal y orificio apendicular normal. En fondo
cecal se observa macula arboriforme de 5mm que se trata con
plasma-argón. En colon sigmoides se observo una boca diverticular
aislada.
• DX: 1. Hemorroides internas. 2. Boca diverticular en colon sigmoides.
3. En fondo cecal angiodisplasias. TTO con argón.

15. • Paciente presenta nuevamente disminución paulatina de HB 6.6 -
HCTO 21.3; por lo que se interconsulta nuevamente a servicio de
Endoscopía y deciden realizar VEDA.

16. VEDA 09/03/23
• Esófago: Calibre y mucosa conservados.
• Ora serrata: 36cm - Comienzo de pliegues 35cm – Anillo diafragmático
35cm
• Estómago: Lago mucoso con abundantes restos hemáticos y coágulos.
Fórnix y cuerpo pliegues sin lesiones. Antro con lesiones de tipo
vasculares difuso, con restos hemáticos frescos que se lavan: se realiza
terapéutica con argón plasma y se realiza colocación de bandas elásticas
peri lesional/antral.
• Píloro: Móvil, céntrico, permeable.

17. VEDA 09/03/23
• Duodeno: Bulbo y segunda duodenal sin lesiones.
• Diagnóstico:
1. GAVE DIFUSO, HEMOSTASIA con APC + BANDAS ELASTICAS.
COMENTARIO:
• Se sugiere ayuno por 24h, omeprazol 40 mg cada 12 ev. Control de
Hto seriado cada 6 h.
• En caso de Resangrado evaluar interconsultar con cirugía digestiva
(considerar sangrado refractario).

19. DEFINICIÓN:
• Es una enfermedad vascular adquirida rara, infrecuente; severa pero
bien descrita de Hemorragia Digestiva Alta recurrente o anemia
ferropénica, con características endoscópicas e histológicas propias.
• Representan el 4% de los sangrados no varicosos.
• Descrito por primera vez por Ryder y col en 1953 <Gastritis atrófica
erosiva con marcada ectasia veno capilar>
Rev Col Gastroenterol [online]. 2003, vol.18, n.4, pp.228-229.

20. • En 1984 Jabbari: estómago en sandia por su patrón endoscópico
característico: manchas rojas organizadas en líneas y distribuidas en
forma radial partiendo del píloro, o distribuidas en forma difusa
conocido como estómago en panal.
• Se localiza a nivel del antro gástrico, aunque puede encontrarse en otras
áreas del tracto gastrointestinal como duodeno, yeyuno o recto.
• La afectación de la unión GE o del estómago proximal en la GAVE es
extremadamente infrecuente (2-6%) y puede modificar radicalmente la
actitud terapéutica.
Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre de 2012;4-2:73-80

21. FISIOPATOLOGÍA
• La etiología de GAVE no se ha explorado completamente y sigue
siendo controvertida.
• Aunque suelen subyacer enfermedades del tejido conectivo y
autoinmunes (60%) o una cirrosis hepática (30%).
• Insuficiencia renal crónica, trasplante medular y enfermedades
cardiovasculares, LMA.
• Predomina en mujeres 2:1; Mayoría ancianos.
• Presentación: cuadro de anemia ferropénica crónica con necesidad de
transfusiones repartidas.
Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre de 2012;4-2:73-80

22. Mecanismos para el desarrollo de GAVE.
Alteración de la
motilidad antral. Disfunción que
induce un
traumatismo
crónico de la
mucosa.
Posterior hiperplasia
fibromuscular de la
submucosa y
dilatación de los
capilares de la
mucosa.
Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre de 2012;4-2:73-80

23. PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• Las presentaciones clínicas difieren ampliamente, desde hemorragia
oculta asintomática hasta hemorragia digestiva manifiesta.
• Puede variar desde anemia por deficiencia de hierro secundaria a
pérdida de sangre oculta, melena hasta hematemesis.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

24. DIAGNÓSTICO:
Se basa principalmente en la presentación endoscópica con
franjas eritematosas planas o elevadas que se irradian desde el
píloro hasta el antro y se asemejan a una sandía.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

25. ENDOSCOPIA:
• La forma clásica múltiples ectasias vasculares pequeñas confluentes que se orientan
de manera longitudinal sobre los pliegues del antro, dando origen al nombre
"watermelon stomach".
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003
• Se ha demostrado que estas ectasias vasculares también pueden ocurrir en partes más
proximales del estómago como el cardias, razón por la cual se ha propuesto el nombre
de ectasia vascular gástrica.

26. 2 FORMAS DE PRESENTACIÓN:
Longitudinal:
• Forma columnas eritematosas orientadas sobre los pliegues del antro.
• Más frecuente en los no cirróticos
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

27. Difusa:
• Múltiples lesiones rojizas puntiformes distribuidas de manera no
uniforme en el antro.
• Predomina en los pacientes cirróticos.
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

28. PATRÓN HISTOLÓGICO:
Dilatación vascular, trombosis e hiperplasia fibromuscular de la lámina propia, datos comunes a los encontrados en los
traumas mucosos y en vólvulos e invaginaciones del tubo digestivo, por lo que se cree que su origen puede provenir del
estrés mecánico de la mucosa.
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

29. DX DIFERENCIAL
• Eritema confluente al píloro, la gastritis hemorrágica, gastritis erosiva
y la gastropatía hipertensiva portal (GHP).
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

30. • GHP suele ser asintomática y se detecta principalmente durante la endoscopia
digestiva alta por otros motivos, como la detección de várices esofágicas.
• Hipertensión portal y posterior GHP son la cirrosis hepática, la
esquistosomiasis hepática y la trombosis de la vena porta
• En contexto de una cirrosis hepática conocida, puede confundirse con la
GAVE.
• Patrón fino, blanco, en forma de mosaico que separa áreas de mucosa
rosada, dando a la mucosa gástrica una piel de serpiente.
• Parece que no existe una línea clara que distinga la GAVE de la GHP, y la
endoscopia digestiva alta es obligatoria para establecer la patología
subyacente.

31. Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

32. La diferenciación entre el GAVE y la gastropatía
portal hipertensiva es de suma importancia ya que
el sangrado de esta última responde al
tratamiento con beta bloqueadores.
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

33. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

34. MANEJO MÉDICO:
CORTICOTERAPIA:
• Aumento de la sensibilidad vascular; mejora de la integridad del
endotelio vascular.
• Resolución completa de GAVE en la esclerosis sistémica tratada con
esteroides intravenosos en pulsos y ciclofosfamida.
• Prednisolona oral mejoró la pérdida de sangre y disminuyó las solicitudes
de transfusiones en casos de GAVE.
• La toxicidad a largo plazo, como hiperglucemia, retención de líquidos y
un efecto inmunodepresor, ha limitado su uso clínico.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

35. Estrógeno-progesterona:
• Controla con éxito la hemorragia por angiodisplasia gastrointestinal
recurrente y la hemorragia por GAVE, manteniendo las
concentraciones de hemoglobina en un estudio de serie de casos.
• La aparición de GAVE y el sangrado tendían a reaparecer al suspender
el tratamiento hormonal.
• Las complicaciones a largo plazo: ginecomastia y menorragia también
presentan problemas clínicos importantes.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

36. Octreotide:
• Análogo de somatostatina de acción prolongada, tiene muchos
efectos biológicos que indican eficacia en el sangrado de anomalías
vasculares gastrointestinales.
• 17 series de casos con sangrado anormal vascular del tracto
gastrointestinal y de esos 3 casos fueron cirrosis con estómago de
sandía.
• Logró una respuesta clínica con interrupción del sangrado o reducción
de la transfusión de sangre. Sin embargo, otro estudio mostró
resultados desalentadores en un paciente no cirrótico con GAVE.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

37. • Agente antifibrinolítico, se usa ampliamente en situaciones clínicas
para hemorragias traumáticas o no traumáticas.
• Los informes de casos han demostrado su eficacia para reducir la
pérdida de sangre y las solicitudes de transfusión en casos de GAVE.
• Alerta sobre complicaciones graves ocasionales como la retinopatía
por estasis venosa central o la embolia pulmonar en el tratamiento a
largo plazo.
ÁCIDO TRANEXÁMICO:
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

38. TALIDOMIDA
• Agente de inhibición de la angiogénesis, eficaz para el tratamiento de
la hemorragia gastrointestinal por angiodisplasia refractaria
endoscópica.
• Tratamiento de rescate exitoso para GAVE refractario a la coagulación
con plasma de argón para pacientes cirróticos.
• Informes de casos pequeños y se requieren más estudios para evaluar
la eficacia y seguridad.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

39. Manejo endoscópico
Crioterapia
• Técnica endoscópica que utiliza óxido nitroso para aplicar una
temperatura extremadamente fría sobre el tejido afectado y lograr la
hemostasia por destrucción térmica o necrosis de la mucosa.
• Pocos datos, 2 estudios avalan su uso. (27 pacientes).
• Uno con 71% de cese de sangrado, después de prom 3,6 sesiones
• Otro estudio (12 pacientes) incluía fracaso con APC; respuesta parcial
de 50%.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

40. Coagulación con láser de granate de neodimio-
itrio-aluminio (láseres Nd: YAG).
• Dispositivo térmico: destrucción del tejido mediante la absorción de la
luz láser sin contacto directo. Provoca lesiones extensas en la mucosa, de
hasta 4-6 mm; coagulación de los vasos superficiales y submucosos
• Eficaz para detener el sangrado, disminuir la necesidad de transfusiones
de sangre después de 1 a 4 sesiones
• Perforación, estrechamiento antral y mortalidad. Desarrollo de pólipos
hiperplásicos y neoplasia gástrica focal múltiple.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

41. COAGULACIÓN CON ARGÓN PLASMA (APC)
• Termoablativo utilizado como terapia endoscópica para GAVE.
Mediante el uso de gas argón ionizado (plasma) como medio, produce
flujos de corriente eléctrica de alta frecuencia para lograr la
coagulación del tejido.
• Método térmico sin contacto y proporciona una profundidad limitada
de la lesión de la mucosa, lo que reduce el riesgo de perforación.
• Tratamiento de elección y el más utilizado en el tratamiento del GAVE.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach).
Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

42. • No es infrecuente que al paciente se le hayan practicado varias
gastroscopias antes de que el diagnóstico de GAVE sea considerado
ectasia vascular antral gástrica difusa con
múltiples lesiones rojizas que confluyen.
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

43. • Coagulación con gas argón de un caso de forma difusa de ectasia
vascular antral gástrica.
Rev Col Gastroenterol vol.18 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2003

44. • APC tto endoscópico de elección y generalmente requiere de varias
sesiones. Con esta técnica se logra la desaparición o disminución
marcada de las lesiones endoscópicas y se disminuye o elimina la
necesidad de futuras tranfusiones.
• Hemorragia recurrente, relacionada con la profundidad limitada de la
coagulación de la mucosa y la GAVE suele afectar a estructuras más
profundas, incluida la submucosa.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

45. LA LIGADURA ENDOSCÓPICA CON BANDA
(EBL)
• Diseñada para la erradicación de las várices esofágicas.
• Hemostasia de la angiodisplasia, la lesión de Dieulafoy y el síndrome
de Mallory-Weiss.
• Se observaron mejoras significativas en el nivel de hemoglobina y
disminución de la transfusión de sangre sin complicaciones graves.
• EBL puede ser superior a APC en el tratamiento de GAVE, económico,
disponible y necesita menos sesiones para completar el ciclo de tto.
Además, es fácil y tiene resultados aceptables a largo plazo.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

46. • EBL parece ser seguro y eficaz para el tratamiento de GAVE, con
mejores resultados en comparación con APC.

47. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA (RFA)
• Coagulación coaptiva de alta energía (40 W/cm2) para destruir la
ectasia capilar de la mucosa superficial con la subsiguiente
regeneración del epitelio.
• Solo 1 de cada 45 pacientes tuvo complicaciones de hemorragia por
úlcera después de la RFA.
• (2017) 15 pacientes, refractarios a APC. Tasa de éxito clínico del 80%,
mediana de dos sesiones.
• No se informaron complicaciones.
• Herramienta eficaz, especialmente en casos refractarios a APC, pero se
requieren más estudios para determinar su eficacia y efectos
secundarios.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

48. • El Outcome primario
fue un > sostenido de
la Hb 6 meses después
de al menos 2
tratamientos de RFA
secuenciales.

49. •En conclusión, faltan estudios sobre qué
técnica es más efectiva y tiene mejores
resultados, y la mayoría de los médicos
deciden en función de las circunstancias del
paciente y la unidad endoscópica.

50. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
• Reservados como último recurso para aquellos pacientes de gran
gravedad en los que fracasan los tratamientos médicos y
endoscópicos.
• En la mayoría de los pacientes (89%, 40/45) se informó que se
realizaron antrectomías, incluidas las reconstrucciones Billroth I, II y Y
de Roux.
• Gastrectomía parcial, gastrectomía total y esofagogastrectomía
algunos informes de casos.
Insights into the management of gastric antral vascular ectasia
(watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14

51. CONCLUSIONES
• Tto endoscópico es eficaz en el tto
paliativo de las lesiones en el 80-
90% de los casos.
• Éxito terapéutico es < cuando las
lesiones presentan una
distribución difusa en el antro o se
extienden por toda la cavidad
gástrica.
• La cirugía constituye un tto
curativo para esta enfermedad;
debe ser indicada al menor indicio
del fallo del tto endoscópico para
controlar el sangrado en los casos
graves.
Revista Española de Enfermedades Digestivas
versión impresa ISSN 1130-0108
Rev. esp. enferm. dig. vol.101 no.1 Madrid ene. 2009