caso clinico

1. CURSO: 5to “B”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
LOJA
FACULTAD DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
TRAUMA Y SHOCK
TEMA: CASO CLÍNICO DE TRAUMA Y SHOCK
INTEGRANTES:
Abel Aldaz
Jefferson Guevara
Aldana Valverde
Bryan Sánchez
Guissella Torres
DOCENTE:
Dr. Claudio Torres
LOJA-ECUADOR
2020
CICLO: 8vo “B”

2. Evaluamos
A: vía Aérea
La vía aérea del paciente se encuentra permeable, porque en la enfermedad actual él nos
refiere. El paciente se encuentra consiente y hablando.
Revisamos:
 Visualizar la cavidad oral.
o vemos si tiene prótesis si la lengua obstruye el paladar, si faltan piezas
dentarias. Aparentemente no tiene problema con la lengua y todas las
piezas dentarias completas.
o Veo si hay lesiones maxilofaciales en la línea media
o Veo si tiene ojos de mapache y pienso en fractura de base de cráneo
o Veo si sale LCR por la nariz
o Nuestro paciente se encuentra aparentemente sin estas lesiones.
 Palpar
o Si hay fractura del macizo facial en la línea media del cuello
o Nuestro paciente no tiene lesiones en la línea media. Solo tiene lesiones
en el tórax anterior que se lo describe después.
 Auscultar
o Si pasa aire por la tráquea en el cuello y los campos pulmonares. Detalla
mejor en la ventilación.
B: Ventilación veo si está ocupando la vía aérea.
 Inspección
o De igual manera vemos lesiones en cara en la línea media anterior,
revisamos nariz, boca, laringofaringe, orofaringe y nasofaringe,
aparentemente nuestro paciente no tiene lesiones.
o vemos si hay simetría en los campos pulmonares: paciente
expansibilidad disminuida del lado derecho “asimetría”
o Inspeccionamos cuello y revisamos que no halla trauma ni
hematomas. Aparentemente el paciente no tiene lesiones.
o Vemos si habla o no, si tiene ronquera, estridor laríngeo, disfonía o
afonía, vemos si tiene tiraje intercostal. Aparentemente no tiene
problemas. Únicas lesiones se describen posteriormente.
o Revisamos lesiones en la pared torácica: nuestro paciente tiene una
herida de aproximadamente 4 cm de longitud en hemitórax anterior
derecho, segundo espacio intercostal, que abarca piel y tejido celular
subcutáneo, de aproximadamente 6 cm de profundidad;
expansibilidad torácica disminuida con enfisema subcutáneo desde
segundo hasta quinto espacio intercostal derecho.
o Pulmón derecho: disminución del murmullo alveolar con leves
roncus a nivel de tercio inferior; pulmón izquierdo murmullo alveolar
disminuido en base. Va en auscultación, pero lo ponemos aquí con
fines de aprendizaje.

3. o Verificamos si existe uso de los músculos accesorios de la
respiración lo cual evidenciaría una dificultad respiratoria. En el caso
no nos menciona
o Ingurgitación yugular no había en nuestro paciente.
 Palpar
o Integridad costal, en el paciente esta aparentemente normal.
o Pulso paradójico (taponamiento cardiaco), no tiene nuestro paciente.
 Percusión
o Hiperresonancia, la cual nos indicaría neumotórax.
o Matidez, que no sindicaría Hemotórax.
o No hay evidencia en el caso de percusión. Por lo tanto, no podemos
asumir nada.
 Auscultar
o En cada base y los vértice de los pulmones (debajo de la línea medio
clavicular a nivel del 2-3 espacio intercostal y en la línea axilar
anterior medial)
o Pulmón derecho: disminución del murmullo alveolar con leves
roncus a nivel de tercio inferior.
o pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en la base.
Manejo
 colocamos apósito sobre la herida y con esparadrapo ocluimos 3 bordes dejando
el borde inferior libre.
 vemos la posibilidad de poner tubo de tórax.
C: Circulación
 Inspección
o Vamos a valorar este parámetro mediante la medición de: frecuencia
cardiaca, presión arterial, y la inspección en busca de hipovolemia como:
palidez en mucosas y lecho ungueal.
o Que el paciente no tenga cianosis aunque es un signo tardío que no
esperamos encontrarlo.
 Palpación
o El pulso 93 latidos por minuto
o Presión (sistólica ) 80 mmhg
Aquí teniendo en cuanta el pulso y presión sistólica podemos decir que el paciente se
encuentra
 Shock Hipovolémico grado 3-4 hasta que no se demuestre lo contrario
 Hemotórax masivo
 Trauma abierto de tórax

4. Manejo
 Dos vías periféricas #18 y sondaje vesical con sonda Foley #14 con
funda recolectora de orina para la cuantificación de diuresis horaria.
Sacamos sangre y pedimos tipificación de sangre y pruebas cruzadas, y
biometría hemática completa.
 Lactato ringer 2 000 cc iv a bolo. A temperatura DE 39 grados. Tenemos
que calentar el lactato en el microondas 2min.
 Analgesia con Tramadol 50mg iv + metoclopramida 5mg/Dl
D: Déficit Neurológico
 Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15
 Observamos estado de ansiedad leve-moderado.
E: Exposición
 lo hacemos al principio cuando llega el paciente, tomamos signos vitales y con
una tijera cortamos las prendas para revisar lesiones. Después de esto lo tapamos
con una cobija para evitar la hipotermia.
Manejo primario resumen:
1. Nada por vía oral.
2. Control de signos vitales (TA, FC, FR, St O2%).
3. Examen físico, desnudar al paciente y cubrirlo con mantas térmicas.
4. Administra Oxigeno con mascarilla a 10-15 L/min.
5. Colocar dos vías intravenosas (catéter N 18), pasar 2000 cc a chorro de lactato de Ringer
previamente calentado a una temperatura de 39°. (obtención de muestras sanguíneas)
6. Exámenes de laboratorio: tipificación sanguínea, pruebas cruzadas y biometría
completa.
7. Administrar analgesia, Tramadol 50mg STAT IV + metoclopramida 5mg/dL.
8. Colocar apósito estéril (gasa vacelinada) sobre la herida ocluyendo solo 3 bordes
dejando libre el borde inferior a modo de válvula unidireccional que esto evita la entrada
del aire atmosférico durante la inspiración, pero permite que el aire pleural salga
durante la espiración.
9. Controlar la respuesta mediante la medición de Presión sistólica, Frecuencia cardiaca,
Saturación de O2.
10. Colocar sonda vesical para control de diuresis cada hora y cálculo de equilibrio hídrico
mediante los volúmenes de líquido administrado y el líquido eliminado a través de la
diuresis, así también valorar la función renal por la cuantificación de diuresis horaria.
11. Llevar a Rx o TAC si se estabiliza.

5. Revisión segundaria
 Vía aérea: Verificar si la vía aérea continúa siendo permeable, mediante la
monitorización de los signos vitales
 Ventilación: Verificar la correcta ventilación y Saturación O2 del paciente: Es
necesario volver a realizar la auscultación y percusión en busca de neumotórax o
hemotórax corroborando porque el paciente presenta disminución del murmullo
vesicular a nivel de bases.
 Circulación: Establecer la respuesta inicial del paciente a la restitución de
líquidos; si la respuesta es:
• Rápida: Paciente hemodinamicamente estable; realizar estudios de imagen:
Eco FAST o Rx estándar de tórax.
• Transitoria: Puede existir una hemorragia interna persistente.
 Cuantificación de diuresis horaria.
 Déficit Neurológico: Valoración de la evolución del estado de conciencia.
 Exposición: Para la búsqueda de otras lesiones secundarias o que no se
observaran en la revisión primaria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Neumotórax a tensión
 Hemotórax masivo
 Hemoneumotórax
 Shock Hipovolémico
 Trauma penetrante de tórax.
Después de su reanimación primaria, y una vez estable su paciente, es
llevado a
exámenes de imagen, los cuales arrojan los siguientes resultados:
RX TÓRAX:
Se evidencia velamiento de todo el campo pulmonar derecho.
TAC SIMPLE:
Solución de continuidad a nivel de pleura parietal y visceral la misma que
involucra segmento anterior del lóbulo apical derecho en 2cm
aproximadamente en sentido medial, enfisema subcutáneo adyacente a la
altura del tercer espacio intercostal.
ECOGRAFÍA FAST:
No se evidencia líquido libre en pericardio. Al Doppler se visualiza ondas
espectrales que reflejan compromiso hemodinámico.

6. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 Hemotórax masivo
 Shock hipovolémico grado 3-4
PLAN DE TRATAMIENTO
Basándonos en los nuevos hallazgos obtenidos en los métodos de imagen radiológica
como ultrasonografía procedemos del siguiente modo:
Indicaciones generales:
1. NPO.
2. Collar
Continuar con soporte respiratorio:
3. Oxigeno mascarilla 10 litros
Mantener vías de soporte circulatorio:
4. Dos vías periféricas #18 y transfundimos paquetes globulares, paquetes
plaquetarios de acuerdo a los valores de hematocrito, hemoglobina, y
recuento plaquetario del paciente en los exámenes de biometría solicitado.
La trasfusión de un paquete globular aumenta por cada paquete globular del
3-5% de hematocrito. Hasta llegar a valores normales de 39-54%
Por cada paquete de plaquetas se incrementa 5 000 plaquetas.
Analgesia ketorolaco 30 mg iv c/6-8H
Mantener la monitorización de la función renal y equilibrio hídrico:
5. sondaje vesical con cuantificación de diuresis horaria.
Iniciar acciones para la evacuación del Hemotórax masivo de la cavidad pleural:
6. Antibiótico profilaxis pre quirúrgica con ceftriaxona 1gr IV.

7. 7. Tubo de tórax, a nivel de 5to espacio intercostal en el borde superior de la costilla,
por delante de la línea media axilar, realizar asepsia de la piel del tórax y realizar
una incisión horizontal de 2 a 3 cm y disecar de forma roma el tejido celular
subcutáneo, perforar la pleura parietal y explorar con un dedo enguantado a
través de la incisión, para evitar la lesión de otros órganos, colocar el tubo con
ayuda de una pinza tomándolo por el extremo proximal, y observar si el tubo se
empaña, y conectarla a un sistema de trampa de agua.
De existir evidencia de sangrado activo se indicara el tratamiento definitivo por
resolución quirúrgica para hemostasia. Luego de la cual de procederá con el cierre de la
herida y el retiro del tubo de toracotomía.
8. Suturar herida por planos anatómicos con Vicryl 00.
9. Sutura de la piel con Nylon 2-0.
10. Realización de exámenes de laboratorio e imagen para corroborar la efectividad del
tratamiento quirúrgico.