Obesidade complicações
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O documento descreve o histórico da cirurgia bariátrica e apresenta os resultados de um estudo retrospectivo de 656 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para obesidade mórbida em Joinville entre 1999-2010. A principal complicação foi fístula em 2,59% dos pacientes e a taxa de mortalidade foi de 1,21%. Os resultados foram semelhantes aos da literatura.
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- 1. HISTÓRICO 1954 – Kremen, e Linnear: Primeira operação bariátrica By pass jejuno ileal Cirurgia Bariátrica
- 2. HISTÓRICO The Mason era 1967- Gastric bypass : RGB 1982 Cirurgia Bariátrica
- 3. Histórico Anos 90: Gastric bypass por laparotomia 1993-AllanWittgrove Gastric bypass por laparoscopia 1990 Kuzmak Banda gástrica
- 5. Cirurgia Bariátrica Restritivas: Balão intragástrico Gastroplastia vertical com banda (Cirurgia de Mason) Banda Gástrica Ajustável Gastrectomia Vertical Disabsortivas: Derivação jejuno-ileal Mistas: maior componente restritivo Bypass gástrico maior componente disabsortivo Cirurgia de Scopinaro Cirurgia de Duodenal Switch
- 9. Bypass gástrico Padrão ouro Eficaz Reduz 75% do excesso de peso em 18 meses Re-ganho de 10% no 4º-5º ano pós-operatório Comorbidades (Buchwald e cols) Glicemia de jejum e Hb1Ac (83%) Dislipidemia (87%) Hipertensão (67,6%) Apnéia do sono (94%)
- 10. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville Aluísio Stoll Giovana Gugelmin Valdir Martins Lampa Júnior Cassius Frigulha Rafael Armínio Selbach
- 11. Introdução O bypass em Y de Roux é a cirurgia bariátrica mais comum, sendo considerado como padrão ouro de tratamento A cirurgia bariátrica, apesar de complexa, apresenta baixa morbimortalidade, estando justificada sua realização no tratamento da obesidade mórbida. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville
- 12. Objetivo Avaliar, retrospectivamente, as complicações e óbitos dos pacientes portadores de obesidade mórbida submetidos a tratamento cirúrgico. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville
- 13. Material e métodos Análise retrospectiva. 656 pacientes. Novembro de 1999 a julho de 2010. Aspectos analisados: sexo, idade, peso pré- operatório, IMC pré-operatório, tipo do procedimento, tempo de internação, complicações pós operatórias e mortalidade. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville
- 14. Resultados Epidemiologia Feminino 530 80,7% Masculino 126 19,3% Média Variação Desvio Padrão Idade (anos) 36,6 16 a 68 10,35 IMC (kg/m²) 42,8 35 a 68 5,48 Tempo internação (dias) 4,5 1 a 125 Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville
- 15. 56% 36% 3% 1% 2% 2% Bypass Capella Banda gástrica Duodenal switch Gastrectomia vertical Scopinaro Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville Resultados
- 16. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Bypass Capella Banda Gástrica Gastrectomia vertical Scopinaro Duodenal switch 367 99 19 16 6 5 3 137 4 Laparoscopia Laparotomia Resultados Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville
- 17. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville Resultados 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 PANCREATITE OBSTRUÇÃO NO Y DE ROUX TEP FÍSTULA 1 2 3 17 Complicações
- 18. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Fístula anastomose gastrojejunal Fístula do estômago excluso Fístula da anastomose Y de Roux Suspeita de fístula Sangramento Obstrução do Y de Roux Pancreatite 8 2 1 1 2 2 1 Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville Resultados Reoperação
- 19. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville Resultados 6 2 Óbitos Fístula Tromboembolismo pulmonar
- 20. 3 3 1 1 Óbitos Capella Bypass Scopinaro Gastrectomia vertical Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville Resultados
- 21. Discussão A principal complicação maior dos pacientes é a fístula. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville 0.00% 0.50% 1.00% 1.50% 2.00% 2.50% 3.00% 3.50% Ferraz e col Nossa casuística Garrido Fernandez e col 1.30% 2.59% 2.60% 3.20% Fístula •GARRIDO JUNIOR, Arthur B.. Cirurgia em obesos mórbidos: experiência pessoal. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 44, n. 1, Feb. 2000. •Fernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, Kellum JM, Wolfe LG, Meador J &Sugerman HJ. Experience with over 3000 open and laparoscopic bariatric procedures: multivariate analysis of factors related to leak and resultant mortality. Surgical Endoscopy 2004; 18: 193– 197.[CrossRef][Web of Science][Medline] •Ferraz, Edmundo Machado; Arruda, Pedro Carlos Loureiro de; Bacelar, Tércio Souto; Ferraz, Álvaro Antonio Bandeira; Albuquerque, Antonio Cavalcanti de; Leão, Cristiano Souza. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida / Surgical treatment of morbid obesity. Rev. Col.
- 22. Embolia pulmonar é a principal causa de morte não esperada no paciente operado por obesidade mórbida. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville •Ferraz, Edmundo Machado; Arruda, Pedro Carlos Loureiro de; Bacelar, Tércio Souto; Ferraz, Álvaro Antonio Bandeira; Albuquerque, Antonio Cavalcanti de; Leão, Cristiano Souza. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida / Surgical treatment of morbid obesity. Rev. Col. Bras. Cir;30(2):98-105, mar.-abr. 2003. •Bult MJ, van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol. 2008 Feb;158(2):135-45. •GARRIDO JUNIOR, Arthur B.. Cirurgia em obesos mórbidos: experiência pessoal. Arq Bras Endocrinol Metab, São 0.00% 0.10% 0.20% 0.30% 0.40% 0.50% 0.60% 0.70% 0.80% 0.90% 1.00% Garrido Ferraz e col Nossa casuística 1.00% 0.90% 0.40%
- 23. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville 0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 6.00% 7.00% Flum e col Ferraz e col Nossa casuística Nguyen e col 0.33% 1.30% 2.59% 6.60% Reoperação •Nguyen NT. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg 2001;234(3):279-89; discussion 289-91. •Ferraz, Edmundo Machado; Arruda, Pedro Carlos Loureiro de; Bacelar, Tércio Souto; Ferraz, Álvaro Antonio Bandeira; Albuquerque, Antonio Cavalcanti de; Leão, Cristiano Souza. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida / Surgical treatment of morbid obesity. Rev. Col. Bras. Cir;30(2):98-105, mar.-abr. 2003. •Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A & Chan L. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. Journal of the American Medical Association 2005; 294: 1903–1908.
- 24. Obesidade Mórbida: complicações e óbitos dos casos operados em Joinville •Zingmond DS, McGory ML & Ko CY. Hospitalization before and after gastric bypass surgery. Journal of the American Medical Association 2005; 294: 1918–1924.[Abstract/Free Full Text] • Nguyen NT, Silver M, Robinson M, Needleman B, Hartley G, •Ferraz, Edmundo Machado; Arruda, Pedro Carlos Loureiro de; Bacelar, Tércio Souto; Ferraz, Álvaro Antonio Bandeira; Albuquerque, Antonio Cavalcanti de; Leão, Cristiano Souza. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida / Surgical treatment of morbid obesity. Rev. Col. Bras. Cir;30(2):98-105, mar.-abr. 2003. 0.00% 0.20% 0.40% 0.60% 0.80% 1.00% 1.20% 1.40% 1.60% 1.80% Ferraz e col Nossa casuística Nguyen e col Zingmond e col 1.75% 1.06% 0.40% 0,18% Mortalidade
- 25. Conclusões Fístula 2,59% dos pacientes - principal complicação. Óbito 1,21% dos pacientes. Os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica na cidade de Joinville tiveram um índice de complicações e óbitos semelhantes a literatura.
Notes de l'éditeur
- A cirurgia bariátrica foi inicialmente introduzida na década de 1950 e evoluiu significativamente desde aquele tempo Alguns procedimentos que eram muito comuns inicialmente foram abandonados, o bypass jejunoileal devido inaceitáveis taxas de complicações,
- As indicações de cirurgia bariátrica incluem IMC igual ou maior que 40 Kg/m² ou entre 35 e 40 kg/m² com comorbidades relacionadas à obesidade. Esse critério de seleção foi determinado pelo “National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Panel on Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity” em 199138. Alguns pontos devem ser acrescentados a esta indicação: 1) a presença de risco cirúrgico aceitável, 2) esclarecimento do paciente quanto ao seguimento de longo prazo, e manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica durante toda a vida, 3) realização do procedimento por cirurgião habilitado, e 4)possibilidade de avaliação e seguimento com equipe multidisciplinar das áreas clínicas (endocrinologia),nutricional e psiquiátrica
- O Conselho Federal de Medicina ( CFM) pela resolução nº 1.942 de 12 de fevereiro de 2010, estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos e equipe41 Nestas resoluções estão descritos os procedimentos da seguinte forma: Restritivas: Balão considerado terapêutica auxiliar , Mason :com a recomendação que em virtude da limitação de sua eficácia, deve ser reservada para casos excepcionais. B) Cirurgias Disabsortivas: derivação jejuno-ileal e suas variantes de atuação puramente no intestino delgado, estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. C)Mistas Os procedimentos mais comuns realizados atualmente são o bypass gástrico, a banda gástrica ajustável, a gastrectomia vertical e a derivação biliopancreática.
- A cirurgia da banda gástrica foi introduzida na década de 80, sendo realizada com bandas de Marlex e Dacron, que eram colocadas por laparotomia e não eram ajustáveis. Surgiram então as bandas de silicone que eram ajustáveis, e passaram a ser colocadas por laparoscopia45. Nesta cirurgia não é seccionado nem grampeado o estômago, sendo assim o procedimento cirúrgico bariátrico com menor taxa de complicações (12%) e mortalidade de 0,05%21, mas também com menor taxa de sucesso. A resolução de comorbidades também é menor do que no bypass gástrico 8.
- É uma técnica restritiva relativamente nova , cuja sinonímia é gastrectomia em manga ou sleeve gastrectomy. Aproximadamente 60 a 80% do estômago é removido, criando-se um estômago tubular junto à pequena curvatura gástrica com cerca de 100 a 150 ml de capacidade. Originalmente era a parte inicial de um procedimento realizado em duas etapas, seguido de um procedimento disabsortivo como o duodenal-switch. Entretanto muitos pacientes perdiam peso substancialmente, tornando desnecessário o segundo tempo. Nos últimos anos ganhou popularidade como cirurgia bariátrica única, já que apresenta uma boa perda de peso e resolução de comorbidades comparável aos outros procedimentos bariátricos46.
- A cirurgia de derivação biliopancreática descrita por Scopinaro em 1979, ainda é uma das mais eficazes em relação à perda de peso47. É realizada uma gastrectomia subtotal, gerando um reservatório gástrico com cerca de 200 a 500 ml e a continuidade do trajeto intestinal é feita através de uma anastomose gastro-ileal em Y de Roux com cerca de 200 cm, tendo um canal comum (absortivo) de 50 cm Duodenal Switch descrito por Hess e Marceau: O reservatório gástrico (gastrectomia vertical) fica um pouco menor, com cerca de 100 a 150 ml, e é feita uma anastomose duodeno-ileal gerando uma alça alimentar de 150 cm e um canal comum de 100 cm. A perda do excesso de peso destes dois tipos de cirurgia é maior que nos outros procedimentos bariátricos, sendo o procedimento escolhido em muitos centros para o tratamento de pacientes com IMC acima de 50 kg/m². Também tem excelente resolução das comorbidades, mas lembrando sempre do maior cuidado com a suplementação de vitaminas e minerais, pelo maior risco de desnutrição. Como este tipo de cirurgia exige mais do ponto de vista técnico do que a banda e o bypass, e geralmente são realizadas em pacientes superobesos, a taxa de mortalidade é maior que nas outras cirurgias mencionadas21.
- Também chamado de Derivação gástrica com reconstrução em Y de Roux, apresenta várias modificações das técnicas descritas por Capella51 e Fobi.52 Trata-se da realização de uma pequena bolsa de estômago junto à pequena curvatura gástrica, podendo ou não ter um anel para calibrar a passagem do alimento. O jejuno é seccionado a cerca de 50 a 100 cm adiante do ângulo de Treitz, e sua parte distal é anastomosada com a pequena bolsa gástrica. A parte proximal do jejuno seccionado é anastomosada à alça da qual foi separada a uma distância de 100 a 150 cm da anastomose gastrojejunal, através de um Y de Roux com diferentes comprimentos de alça53. O bypass em Y de Roux é uma cirurgia bastante eficaz, com perda de aproximadamente 75% do excesso de peso em 18 meses e cerca de 10% de reganho de peso pelo 4º ou 5º ano pós-operatório.
- O bypass em Y de Roux é a cirurgia bariátrica mais comum, nos Estados Unidos,[3, 9] sendo considerado o procedimento mais efetivo para o controle da obesidade mórbida e recomendado como padrão ouro de tratamento. [5] A cirurgia bariátrica, apesar de complexa, apresenta baixa morbimortalidade, estando justificada sua realização no tratamento da obesidade mórbida.
- Em nossa casuística a idade variou entre 16 a 68 anos (média de 36,6 anos, desvio padrão de 10,35 anos). O sexo feminino foi predominante com 530 pacientes (80,7%) e 126 pacientes (19,3%) eram do sexo masculino. O índice de massa corporal médio (IMC) foi de 42,8 Kg/m2, variando entre 35 e 68 Kg/m2, desvio padrão de 5,48 Kg/m². (Tabela 1) O tempo médio de internação foi de 4,5 dias (1 – 125 dias).
- A operação mais realizada foi o bypass gástrico em Y de Roux, em 370 pacientes (56,40%), 3 por via laparotômica. A cirurgia de Capella (bypass gástrico em Y de Roux com anel) foi realizada em 236 casos (35,97%), 99 por via laparoscópica. A banda gástrica foi realizada em 19 pacientes (2,89%). A gastrectomia vertical via laparoscópica foi realizada em 16 pacientes (2,43%). A cirurgia de Scopinaro foi realizada em 10 pacientes (1,52 %), 6 por via laparoscópica. O duodenal switch via laparoscópica foi realizado em 5 pacientes (0,76%).
- A principal complicação encontrada foi fístula, em 17 pacientes (2,59%). Três (0,4%) pacientes tiveram tromboembolismo pulmonar. Houve necessidade de reoperação em 17 pacientes (2,59%). Dos quais 10 por fístula (8 por fístula da anastomose gastrojejunal e 2 por fístula do estômago excluso), 1 por fístula da anastomose em Y de Roux , 2 por obstrução do Y de Roux, 2 por sangramento, 1 por suspeita de fístula com lavagem da cavidade, 1 por pancreatite
- Oito pacientes foram a óbito (1,21%), sendo 2 por embolia pulmonar e os demais por fístula. (Gráfico 2) Dos pacientes que foram a óbito 3 foram submetidos a operação de Capella, 3 ao bypass, 1 a cirurgia de Scopinaro e 1 a gastrectomia vertical. (Gráfico 3)