1. Modelo conceitual
de Cuidados
Continuados
Integrados
26.04.2012
Montserrat Dolz i Rosell

2. Necessidades
Alterações no Emergentes
Progressivo
padrão da sociedade
envelhecimento
epidemiológico
Precariedade
Alterações na
econômica
estrutura social
e familiar
Problemas de Falta de apoio
integração social social e familiar

3. Necessidades emergentes
Pessoas com
Serviços necessidades Serviços
de sáude de cuidados sociais
de saúde
e sociais
Novo modelo de cuidados continuados
3

4. Desenvolver e Adaptar
serviços aos novos retos
Pessoas • Pessoas com
doenças e
com dependência
necessidades funcional
de cuidados
• Pacientes com
de saúde pluripatologia crônica
e sociais e terminal
• Pessoas idosas com
necessidades mistas:
Cuidados sóciais e de saúde
Continuados

5. DESAFIOS nos
sistemas de saúde
Políticas de saúde
e organizacionais
orientadas para adequar
assistencia aos
pacientes e otimizar os
centros e unidades de
saúde
Cuidados Continuados
perspectiva loco - regional e uma visão de
complementaridade entre os serviços
prestados desde o nível Atenção Básica de
Saúde e os Cuidados Hospitalares

6. ABRANGENCIA DOS
CUIDADOS CONTINUADOS
PLURIPATOLOGIA
CRONICIDADE
FRAGILIDADE
DISTÚRBIOS COGNITIVOS
6

7. OBJETIVOS dos
CUIDADOS CUIDAR
CONTINUADOS
ACTUAR SOBRE O ESTADO • PROMOÇÃO DA
DE SAÚDE: AUTONOMIA
PREVENIR O • ADAPTAÇÃO À
AGRAVAMENTO INCAPACIDADE
• QUALIDADE DE VIDA
ACTUAR SOBRE A • PACIENTE E
CAPACIDADE FUNCIONAL: FAMÍLIA COMO
UNIDADE DE
REABILITAR ATENÇÃO 7

8. ALCANCE dos CUIDADOS
CONTINUADOS
Promoção, Recuperação e Manutenção de
conforto e da qualidade de vida:
Rede Cuidados Continuados
(CC)
 Atenção geriátrica
 Atenção a pessoas com dependência
 Atenção aos doentes terminais
8

9. Modelo de CC: PRINCÍPIOS
INSERIDO NA
INTEGRAL COMUNIDADE
INTERDISCIPLINAR Fomentar a
Garantir a
continuidade GLOBAL
HARMÔNICO participação
E EQÜITATIVO
assistencial da família
Cidadão e Família
Como centro do sistema
Multiserviços:
Fomentar o - Saúde
princípio de - Sociais
Fomentar a
autonomia - Educação
permanência das
pessoas no seu
domicílio.
9

10. ASPECTOS CHAVE DO
MODELO
NOVOS Abordagem terapêutica
PARADIGMAS
Metodologias de trabalho
Organização e perfis profissionais
Articulação
Desenvolvimento de um modelo
baseado na eficiência ,
qualidade e sustentabilidade da
prestação de cuidados
10

11. Modelo de CC: POPULAÇÃO ALVO
Pessoas idosas doentes
Pessoas com doenças crônicas evolutivas e
dependência funcional
Pessoas que padecem síndrome de demência
Pessoas que padecem uma doença incurável
em situação avançada ou terminal
11

12. Linhas de cuidados
continuados específicas em
base as prioridades e
necessidades de cobertura
Perfil do usuario Tipo de cuidados
Incapacidade física e Longa Duração e
doença crônica Manutenção
Deterioração cognitiva
e demência Psicogeriatria
Reabilitação com
possível recuperação Convalescença/Media
funcional
Doença incurável o Cuidados Paliativos
em fase terminal
Isolamento social Residências Sociais
insuficiência econômica

13. Cuidados Continuados
Social
Nexo entre níveis
Atenção
Básica
Hospital
Rede Cuidados
CC Continuados
(CC)
Social Atenção
Básica
Nexo entre setores
CC
(saúde e social)
Hospital Outros
13

14. Modelo de CC: CARACTERÍSTICAS
Prevenção
Prestação de serviços Reabilitação
pluri-dimensional: Readaptação
Reintegração social
Enquadramento multi e interdisciplinar na
prestação dos cuidados.
Avaliação integral das necessidades
Bio-psico-social
Plano individual de Cuidados
Trabalho com a família e o Participação do paciente no
contexto seu próprio processo
14

15. METODOLOGIA DE TRABALHO
Avaliação integral das necessidades
Bio-psico-social
 ORIENTADO A MELHORAR A
Enquadramento AUTONOMIA
multi e  ADAPTAÇÃO FUNCIONAL E
EMOCIONAL
interdisciplinar  MELHORIA DA QUALIDADE DA
na prestação dos VIDA
cuidados.
 Planejamento de Gestão de
casos
necessidades Doentes
crônicos
 Acompanhamento periódico evolutivos
15

16. GESTÃO DE DOENTES
Baseada na continuidade de cuidados através de
mecanismos de referencia entre os diferentes tipos
de respostas
Inter- setorialidade
• Equidade no acesso;
Mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e
equipes;
Critérios de Admissão e Referenciação;
Proximidade da prestação dos cuidados, por meio da
potenciação de serviços comunitários de proximidade.
16

17. Estratégias de Articulação
Caixa de ferramentas
Multidsiciplinariedade
Recursos Alternativas ao internamento
Rol de enfermagem
Productos/
Servicios Accessibilidade
Instrumentos
Consenso
Comunicação dos
Ferramentas/
profissionais Tecnologia
Accesso aos utentes
Formação

18. Modelo de CC: EQUIPE
Multidisciplinar:
Enfermaria
Médicos
Auxiliares de enfermaria
Trabalhadores sociais
Fisioterapeutas
Psicólogos
Terapeutas ocupacionais
Terapeutas da Fala
Farmacêuticos
Prontuario
Nutricionistas
Outros clínico
compartido
18

19. Linhas de cuidados específicas
CONVALESCENÇA / MEDIA PERMANÊNCIA
Unidade destinada à reabilitação
de pessoas que apresentem
perda de independência
PROCESSO AGUDO, MÉDICO
OU CIRÚRGICO
DESCOMPENSAÇÃO DE
DOENÇA CRÓNICA
ÚLCERAS OU FERIDAS
EM FASE DE CICATRIZAÇÃO

20. Linhas de cuidados específicas
CUIDADOS PALIATIVOS
Unidade para prestar cuidados globais e integrais aos
pacientes e suas famílias.
UTENTES COM DOENÇA
AVANÇADA E TERMINAL

21. Linhas de cuidados específicas
LONGA PERMANÊNCIA
Unidade para pacientes com doenças
crônicas que necessitem de
Cuidados continuados, tanto
Médicos como de enfermagem.
UTENTES COM ÍNDICE
DE CAPACIDADE FUNCIONAL BAIXA
UTENTES COM ALTA DEPENDÊNCIA
DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
UTENTES COM
PROBLEMAS SÓCIO FAMILIARES
21

22. Linhas de cuidados específicas
UNIDADES DE DIA/ HOSPITAL DE DIA
Focadas na manutenção ou
recuperação da autonomia dos
pacientes em regime diurno.
 Hospital de dia terapêutico e reabilitador
 Hospital de dia paliativo
 Hospital de dia para pessoas com doenças
neurodegenerativas e doença cerebral
22

23. Linhas de cuidados específicas
EQUIPES DE APOIO DOMICILIÁRIO
Equipes especializadas em cuidados continuados e
paliativos. Para proporcionam cuidados clínicos domiciliares
em casos complexos coordenadamente com a equipe
de atenção básica das unidades de Saúde
EQUIPAS INTRAHOSPITALARIAS
Equipes multidisciplinares e
especializadas em dar apoio aos
diferentes serviços hospitalares nos
pacientes pluripatológicos com doenças
crônicas ou em fase terminal. E equipes
focados na preparação da alta e
articulação com outros serviços.

24. Linhas de cuidados
Hospital
CONVALESCENÇA
MÉDIA DURAÇÃO E Centros Saúde
GESTÃO REABILITAÇÃO
DE ALTAS
LONGA DURAÇÃO E
Equipas MANUTENÇÃO
Equipes de
Intrahospitalares
Apoio
Unidade / Hospital de DIA Domiciliário
CUIDADOS
PALIATIVOS
PACIENTES E FAMÍLIAS
24

25. Rol enfermagem:
Linhas inovadoras
 Forma parte do Núcleo básico da equipe multidisciplinar
 Actuação relevante em Cuidados Domiciliários
 Consultas telefônicas: centralização e seleção
 Gestão das Altas
 Enfermeri@ de enlace
 Gestor de casos
 Programas comunitários
 Hospitais de dia
 Programas seguimento crônicos/ Consultas enfermagem

26. Modelo de gestão
Gestão compartilhada
 Adaptável a cada um dos diferentes territórios
 Mosaico de prestadores
 Impacto nas organizações filantrópicas
Contratualização
 Controle e a gestão por resultados: metas e objetivos
 Descentralização das responsabilidades
 Contratos específicos para cada linha de
cuidados e homogêneos para os diferentes
prestadores
26

27. Modelo de gestão (2)
Sistema de financiamento
 Incentivos ao desempenho e aos resultados
 Preços adequados, e revistos periodicamente que incluíam o
financiamento do conjunto da carteira de serviços previstos a
prestar em cada tipologia
Acompanhamento e avaliação da prestação dos
cuidados.
 Indicadores
 Complexidade atendida
Diretrizes arquitetônicas
 Standards básicos para adaptação estruturas
e equipamentos

28. O MODELO DE Inovação
CUIDADOS Respostas adequadas
CONTINUADOS e de qualidade às
oferece ferramentas e pessoas com
alavancas para dependência e apoio às
superar os famílias
Opções Sustentavéis
DESAFIOS dos
Capacitação de
Sistemas de Saúde e professionais
Instituições Modelos de gestão
Instrumentos de
controle e avalaição

29. Valor agregado dos Cuidados
Continuados
Impacto nos hospitais
Aumento da oferta serviços
Oferta custo - eficiente
Humanização
Integralidade
Articulação
Completa o papel da
Atenção Básica

30. Impacto dos projetos
desenvolvidos
Optimização dos recursos
• Aumento da permanência no
domicílio
• Cuidados comunitários e
hospitalares integrados
• Linhas específicas de
financiamento e gestão
• Cuidados adequados às
necessidades

31. Experiência aplicada a
realidades concretas
REDE SOCIO
SANITARIA
EM CATALUNHA
Mais de 5.000 leitos
Mais de 150 equipes Mais de 10.000 leitos
Mais de 220 equipes
REDE NACIONAL DE
CUIDADOS CONTINUADOS
EM PORTUGAL
2005-2010

32. MUITO OBRIGADA !!!!!!!!
Reproducción de la obra realizada por Perico Pastor en
motivo de los 10 años de Gesaword SA
Barcelona – - Madrid - Lisboa – São Paulo – Santiago do Chile – Cidade do México – Manágua – Cidade do Panamá - Washington