Historia Clinica

1. La Historia Clínica
Participante:
Anaís Hartmann
C.I: V-17.000.278
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Bicentenaria de Aragua
Vicerrectorado Académico
Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales
Escuela de Psicología 6to Semestre
Sección “1 VP”
Facilitador:
Miroslaba Sanchez

2. La historia Clínica
 Como documento legal
Definiciones:
Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo,
psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge
la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
Adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el
documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto
médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales
deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba
documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.
Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo,
psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge
la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
Adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el
documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto
médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales
deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba
documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

3.  Como documento de diagnostico
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos
disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida
del paciente en cuento interesa para su estudio. Dentro de esos
datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales,
emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la
orientación y se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los
informes de profesionales de otras disciplinas.
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos
disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida
del paciente en cuento interesa para su estudio. Dentro de esos
datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales,
emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la
orientación y se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los
informes de profesionales de otras disciplinas.

4.  Pronóstico e investigación
A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologías, y se pueden
realizar publicaciones científicas.
A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologías, y se pueden
realizar publicaciones científicas.

5.  Estructura de la historia Clínica
1 Datos Generales: iniciales, Sexo, Edad, Escolaridad, Origen y procedencia, Ocupación, Estado civil, Religión,
2 Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional
3 Historia del problema actual: Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio
hasta el momento actual
4 Historia personal (historia escolar y social): Datos del periodo pre, peri y postnatal, Desarrollo psicomotor, lenguaje,
Alimentación, Hábitos de sueño.
5 Personalidad básica: Descripción de las características psicológicas del paciente
6 Historia familiar: Estructura y Dinámica familiar, genograma,
7 Examen mental: Evaluación de las funciones psicológicas
8 Impresión clínica: Se formula luego del análisis de la información obtenida
9 Focalización
10 Jerarquización
11 Diagnóstico
12 Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico
13Plan de orientación psicológica: objetivo del tratamiento, técnicas a emplear
14 Fundamentación de la orientación psicológica

6. Es el mecanismo mediante el cual el individuo
hace conscientes ciertos contenidos de su mente
por encima de otros, que se mantienen a un nivel
de consciencia menor.
Es el mecanismo mediante el cual el individuo
hace conscientes ciertos contenidos de su mente
por encima de otros, que se mantienen a un nivel
de consciencia menor.
Funciones mentales
Atención
Entendida como el modo en que el cuerpo y la
mente cooperan para establecer la conciencia de
un mundo externo
Entendida como el modo en que el cuerpo y la
mente cooperan para establecer la conciencia de
un mundo externo
Percepción
Memoria Lenguaje
Se puede definir como un sistema representativo
de signos y reglas para su combinación, que
constituye una forma simbólica de comunicación
específica entre los seres humanos.
Se puede definir como un sistema representativo
de signos y reglas para su combinación, que
constituye una forma simbólica de comunicación
específica entre los seres humanos.
Proceso mediante el que un individuo retiene y
almacena información, para que luego pueda ser
utilizada
Proceso mediante el que un individuo retiene y
almacena información, para que luego pueda ser
utilizada
Aprendizaje
El aprendizaje ha sido definido por la psicología
como un cambio en el comportamiento, no
atribuible al efecto de sustancias o estados
temporales internos o contextuales
El aprendizaje ha sido definido por la psicología
como un cambio en el comportamiento, no
atribuible al efecto de sustancias o estados
temporales internos o contextuales
Pensamiento
Es el conjunto de procesos cognitivos que permiten al
organismo elaborar la información percibida o
almacenada en la memoria
Es el conjunto de procesos cognitivos que permiten al
organismo elaborar la información percibida o
almacenada en la memoria

7. Examen mental N° Línea Evaluación de las
Funciones Mentales
Justificación Teórica
Consciencia
Pensamiento
Orientación
Atención
Memoria
Sensopercepción
Afectividad
Motricidad
Estilo de presentación de las funciones mentales en la historia clínica

8. Bibliografía
• https://es.slideshare.net/luciacarolinaecheverreojeda/psi-
qhistoriaclinicayexamenmental
•http://psicologiapsicologia.blogspot.com/2009/03/funciones-
psicologicas.html
•http://biosalud.saber.ula.ve/semiologia/exfisico/funcersu.html