caso clinico enfermeria

1. Caso clínico
Temuco, 24 de Noviembre de 2010

2. Antecedentes del Caso
 Adulto Mayor de 87 años , originario de la ciudad de Temuco, X
región.
 En la actualidad vive en la localidad de Quepe, en casa propia.
 Es cuidada por su hijo de 54 años, separado, taxista, bebedor
problema en abstinencia desde hace mas o menos 6 años.
 La vivienda es de material sólido en buenas condiciones cuenta con
2 dormitorios, 3 camas, living comedor, cocina y baño, un patio
ordenado y limpio, piso flexi, mobiliario adecuado para el numero de
integrantes de la familia, cuentan con tv, radio. Buena ventilación e
iluminación. Posee saneamiento básico completo, calefaccionadas
con combustión lenta.
 El ingreso económico de la familia alcanza los $350.000 en
promedio.-
 $100.000 que recibe el adulto mayor,
 $250.000 que aporta el hijo por concepto de remuneraciones como
taxista.-

3. Antecedentes del Caso
 El hijo refiere que desde hace mas o menos 1 año es
diagnosticada con enfermedad de Alzheimer pero que desde 6
meses esta patología ha ido progresando rápidamente, y que
este último mes ha empezado a dejar de comer, no se moviliza
sola solo con ayuda, aun controla esfínter no usa pañales solo
apositos como prevención. Duerme bastante especialmente
durante el día y esta mas activa desde las 21 horas tanto para
comer como para “conversar” y ver Tv.
 Se debe mencionar que la Sra. Rosalba no tiene cuidadora y
cuando su hijo sale a trabajar ella queda sola en la casa
acostada.
 Ella no es agresiva, no se levanta sola hay que ayudarla lo cual
le da la “tranquilidda “ al hijo que ella no se caerá ni se levantara
cuando el no esta.
 El que no camine se debe a que ella a dejado de caminar y solo
lo hace dentro de su casa y al baño.

4.  Respecto a las redes de apoyo con las que
cuenta el AM se encuentra el Cesfam, grupo
de alcohólicos anónimo, iglesia evangélica, y
dos vecinas.

5.  Nombre (sólo iniciales): R.S.C
 Sexo: Femenino
 Edad: 87
 Escolaridad: Básica incompleta
 Ingreso: $100.000
 Previsión: Fonasa B
 Vive con: Hijo
 Estado civil: Soltera
 Ocupación anterior: Modista
 Ocupación actual:
 Propiedad de vivienda: Propia

6.  Familia
 Número de hijos: 1
 Número de nietos: 1

7.  Integración familiar
 Participación en decisiones familiares: ninguna
 Participación en tareas familiares: ninguna
 Participación en celebraciones familiares: en cumpleaños de
ella: si (porque esta presente)
 Otros: no
 Amigos y vecinos
 Existencia de amigos: Si
 Contacto con amigos: Esporádico solo si se encuentra el hijo
presente
 Contacto con vecinos: Ocasional
 Otros : No

8.  Acceso a vivienda: bueno, fácil expedito
 Percepción del nivel de seguridad del barrio:
relativa. (debido a ola de robos en Quepe)
 Estado de veredas: Regulares
 Iluminación: existente
 Transporte: bueno, 2 líneas de micros
 Acceso a ferias, negocios, supermercados,
centros comerciales: el barrio cuenta con
almacenes pequeños en su entorno,

9. Consultorio
 Traslado al consultorio: en locomoción particular
 Asiste a controles regulares: no
 Historia de relación con el consultorio: ella llega
hace aproximadamente cinco años al CESFAM
para la extracción de puntos de una
colecistectomia, luego ,solo ha ido por consultas por
cuadros de resfrios.
 No ha ingresado al programa del Adulto mayor
porque el hijo no lo considera necesario.

10.  Presentación e higiene personal: buena, uñas
largas de manos
 Actitud general: ida, sociable.
 Sensopercepción (visión, audición): audición
limitada, visión aparentemente buena
 Lenguaje: incoherente
 Estado Funcional ((observación espontánea):
limitado
 Grado de Independencia (observación
espontánea): dependencia total
 Grado de Autonomía (observación espontánea):
ninguna

11. Evaluación Odontológica
 Era usuario de prótesis dental completa, pero
actualmente no las utiliza por quedarle suelta y
por seguridad dice el hijo

12. Anamnesis remota
 2004 Operada de colicectomia
 Familiares: no aporta mayores datos
 Personales: relativamente sana solo resfrios
a repetición este año

13. Hábitos
 Alimentarios: desayuno, almuerzo, cena
 Ingesta de líquidos: poca 2 a 3 vasos al día
 Micción: 3 veces al día +_
 Evacuación: 1 cada 3 días
 Ritmo vigilia – sueño: 10 horas en el día
Noche 2 a 3 horas en la noche
 Otros (tabaquismo, alcohol, etc.): no

14.  Inmunizaciones: Vacuna Antinfluenza 2010
 Autopercepción de salud: No se obtiene la
informacion
 Capacidad de autocuidado: Dependiente

15. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Órganos de los sentidos:
 Nariz: permeable limpia, sana
 Gusto: ageusia.
 Tacto: disestesia (-)
 Oídos: Sin alteraciones.
 Ojos: sin alteraciones

16.  Presión arterial: 138/ 86
 Peso: 58 kg. (consulta enero 2010)
 Talla: 1.50
 IMC: 22.6 (enflaquecido)

17. Condiciones de la piel
 Piel fina delgada,
 pálida con depósitos de pigmentos,
 deshidratada (reseca) y con descamación,
 presencia de púrpuras seniles,
 Arrugada,
 frialdad en extremidades,
 reducción de vellos.

18.  Palpación de las arterias temporales:
Lisas sin engrosamiento
 Palpación de las carótidas:
 Pulso fácilmente palpable, ritmo regular y
fuerte, sin presencia de injurgitaciòn

19. Inspección bucofaríngea:
Mucosas reseca,
perdida del sentido del gusto,
sin piezas dentales
lengua saburral, sucia,
sin lesiones en comisura labial,
disminución de la masticación,
perdida de apetito.

20. l.- Exploración de las áreas arteriales y
venosas periféricas
 Pulsos pedíos presentes débiles
 extremidades frías.
 Pulsos radiales, arrítmicos, débiles.

21. Exploración osteoarticular
 Reducción de movimientos voluntarios
rápidos, reducción en la amplitud de
movimientos, reducción de masa muscular
(sin perdida de fuerza) desmineralización de
los huesos.

22. Inspección de los pies:
 hiperqueratidosis,
 onicogrifosis,
 uñas largas

23. Examen neurológico:
 Postura: sentado
 Motilidad: Disminuida
 Movimientos: de extremidades supriores
lentos
 Reflejos: disminuidos
 Marcha y equilibrio: lenta, insegura, requiere
ayuda (no utiliza andador ni muletas)

24. Examen mental:
 Estado de conciencia: ida
 Orientación: negativa
 Actitud: cooperador
 Atención: ida
 Lenguaje:
 Memoria: remota
 Animo: decaída
 Capacidad de juicio: Nula

25.  Diagnósticos
 Alzaheimer

26. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
 Orgánicos: dificil mencionarlos ya q no
hay ex. De lab. Ni controles recientes de
salud, solo se ve enflaquecida.
 Mentales: Alzaheimer
 Sociales: poca actividad social, sin visitas de
familia, y escaso contacto con vecinos.
 Funcionales: dependencia en sus
actividades de la vida diaria

27. Necesidades alterada: beber y comer
 De naturaleza física:
 Dg: Desequilibrio nutricional por defecto r/c
baja ingesta de alimentos mx imc 19,55
(enflaquecido)
 Obj: La sra Rosalba incrementara su peso en
1 kilo durante un mes con la ayuda de la I.E,
profesionales del Cesfam e hijo.
 Intervenciones: Manejo de la alimnetación
(nic 1100)

28.  Actividades:
 Aumentar la frecuencia de alimentación,
 Alimentación en papilla
 Alimentacion rica en calorias proteinas, etc.
 Educacion al hijo sobre alimentacion
 Derivacion a nutricionista.
 Prevenir atragantamientos

29.  Indicadores
 Incremento de peso 1 kilo en un mes
 Si - No

30. Necesidad de proteger los tegumentos
 De naturaleza física
 Dg. Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea r/c alteración en la nutrición y
encamamiento
 Obj: la Sra. Rosalba no presentará alteracion
en la integridad cutanea con la ayuda de la
IE, profesionales del Cesfam e hijo
Intervenciones:
Prevención de ulceras por presion

31.  Actividades.
 Educar al hijo sobre cambios de posición
 Mantener piel limpia y seca
 Evitar materiales sinteticos en la ropa, pijama
 No arrastrar a la sra.
 No realizar masajes en prominencias oseas
enrojecidas.
 etc

32.  Indicadores
 Integridad tisular
 Presente 100%
 Presente 70%
 Presente 50%
 Presente 30%
 Ausente

33.  Necesidad de evitar los peligros
 De naturaleza física
 Dg: Riesgo de caídas r/c alteración del
estado mental y dificultad en la marcha
Obj. La sra. Rosalba no presentara caídas con
la ayuda de IE, equipo de salud Cesfam, e
hijo.
Intervenciones:
Prevención de caídas

34. Actividades:
 Caminar asistido
 Vigilar en el baño
 Cuidar el piso de la casa
Indicador
Presencia de caídas
Si - No

35. Necesidad de autorealización
 De naturaleza psicológica
Dg. Riesgo de cansancio del rol de cuidador

36. Complicación potencial
 Incontinencia urinaria

37. Ecomapa
Paciente
Iglesia
Evangélica
Vecinos
Hijo
Alcohólicos
Anónimos
Consultorio

38. Genograma
87
54
20
taxista,
bebedor
problema en
abstinencia
Alzheim
er
Estudiante