2. SINONIMI DELLA SINDROMESINONIMI DELLA SINDROME
ALGODISTROFICAALGODISTROFICA
SINONIMI DELLA SINDROMESINONIMI DELLA SINDROME
ALGODISTROFICAALGODISTROFICA
Causalgia maggiore o minoreCausalgia maggiore o minore
Atrofia acuta dell’ossoAtrofia acuta dell’osso
Atrofia di SudeckAtrofia di Sudeck
Osteodistrofia di SudeckOsteodistrofia di Sudeck
Trofoneurosi periferica acutaTrofoneurosi periferica acuta
Angiospasmo traumaticoAngiospasmo traumatico
Vasospasmo traumaticoVasospasmo traumatico
Osteoporosi post-traumaticaOsteoporosi post-traumatica
Reumatismo barbituricoReumatismo barbiturico
Contrattura di VolkmannContrattura di Volkmann
Osteoporosi migranteOsteoporosi migrante
Osteoporosi transitoriaOsteoporosi transitoria
Causalgia maggiore o minoreCausalgia maggiore o minore
Atrofia acuta dell’ossoAtrofia acuta dell’osso
Atrofia di SudeckAtrofia di Sudeck
Osteodistrofia di SudeckOsteodistrofia di Sudeck
Trofoneurosi periferica acutaTrofoneurosi periferica acuta
Angiospasmo traumaticoAngiospasmo traumatico
Vasospasmo traumaticoVasospasmo traumatico
Osteoporosi post-traumaticaOsteoporosi post-traumatica
Reumatismo barbituricoReumatismo barbiturico
Contrattura di VolkmannContrattura di Volkmann
Osteoporosi migranteOsteoporosi migrante
Osteoporosi transitoriaOsteoporosi transitoria
Sclerodattilia postinfartualeSclerodattilia postinfartuale
Sindrome spalla-manoSindrome spalla-mano
Sindrome spalla-mano-ditaSindrome spalla-mano-dita
Distrofia riflessaDistrofia riflessa
Distrofia neurovascolare riflessaDistrofia neurovascolare riflessa
AlgoneurodistrofiaAlgoneurodistrofia
Distrofia simpatica riflessaDistrofia simpatica riflessa
(RSDS / RSD)(RSDS / RSD)
AlgodistrofiaAlgodistrofia
Sindrome dolorosa regionaleSindrome dolorosa regionale
complessacomplessa (CRPS: I e(CRPS: I e
Sclerodattilia postinfartualeSclerodattilia postinfartuale
Sindrome spalla-manoSindrome spalla-mano
Sindrome spalla-mano-ditaSindrome spalla-mano-dita
Distrofia riflessaDistrofia riflessa
Distrofia neurovascolare riflessaDistrofia neurovascolare riflessa
AlgoneurodistrofiaAlgoneurodistrofia
Distrofia simpatica riflessaDistrofia simpatica riflessa
(RSDS / RSD)(RSDS / RSD)
AlgodistrofiaAlgodistrofia
Sindrome dolorosa regionaleSindrome dolorosa regionale
complessacomplessa (CRPS: I e(CRPS: I e
II)
3. COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS)COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS)COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS)COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS)
CRPS type I (RSD)
1. Tipe I is a syndrome that develops after an initiating noxious event.
2. Spontaneous pain or allodynia/hyperalgesia occurs, is not limited to
the territory of a single peripheral nerve, and is disproportionate to
the inciting event.
3. There is or has been evidence of edema, skin blood flow abnormality,
or abnormal sudomotor activity in the region of the pain since the
inciting event.
4. This diagnosis is excluded by the existence of conditions that would
otherwise account for the degree of pain and dysfunction.
CRPS type II (Causalgia)
1. Type II is a syndrome that develops after a nerve injuri.
Spontaneous
pain or allodynia/hyperalgesia occurs and is not necessarily limited
to
the territory of the injured nerve.
2. There is or has been evidence of edema, skin blood flow abnormality,
or abnormal sudomotor activity in the region of the pain since the
inciting event.
4. • Denmark (1813)Denmark (1813)
– causalgiacausalgia
• Mitchell (1864)Mitchell (1864)
– ““causalgia”causalgia”
– meccanismo periferico e centralemeccanismo periferico e centrale
• Sudeck (1900)Sudeck (1900)
– osteoporosiosteoporosi
– riflesso simpaticoriflesso simpatico
– aspetto “ infiammatorio “aspetto “ infiammatorio “
– attivazione nocicettivaattivazione nocicettiva
• Leriche (1939)Leriche (1939)
– circolo viziosocircolo vizioso
– dolore ischemicodolore ischemico
• Livingston (1944)Livingston (1944)
– circuiti riverberanticircuiti riverberanti
– cellule internuncialicellule internunciali
– attivazione del simpatico,attivazione del simpatico,
dei motoneuroni edei motoneuroni e
dei neuroni ascendentidei neuroni ascendenti
• Doupe (1944)Doupe (1944)
• Denmark (1813)Denmark (1813)
– causalgiacausalgia
• Mitchell (1864)Mitchell (1864)
– ““causalgia”causalgia”
– meccanismo periferico e centralemeccanismo periferico e centrale
• Sudeck (1900)Sudeck (1900)
– osteoporosiosteoporosi
– riflesso simpaticoriflesso simpatico
– aspetto “ infiammatorio “aspetto “ infiammatorio “
– attivazione nocicettivaattivazione nocicettiva
• Leriche (1939)Leriche (1939)
– circolo viziosocircolo vizioso
– dolore ischemicodolore ischemico
• Livingston (1944)Livingston (1944)
– circuiti riverberanticircuiti riverberanti
– cellule internuncialicellule internunciali
– attivazione del simpatico,attivazione del simpatico,
dei motoneuroni edei motoneuroni e
dei neuroni ascendentidei neuroni ascendenti
• Doupe (1944)Doupe (1944)
– depolarizzazione somatosensoriale dadepolarizzazione somatosensoriale da
• Nathan (1947)Nathan (1947)
– Efapsi fra sistema efferente edEfapsi fra sistema efferente ed
afferenteafferente
• Melzack (1971)Melzack (1971)
– diminuite afferenzediminuite afferenze
– diminuzione della inibizione centrale suldiminuzione della inibizione centrale sul
perifericoperiferico
• Sunderland (1976)Sunderland (1976)
– ipotesi della turbolenza (disfunzione celluleipotesi della turbolenza (disfunzione cellule
dei corni posteriori)dei corni posteriori)
• Roberts (1986)Roberts (1986)
– wide dynamic range (WDR) neuronswide dynamic range (WDR) neurons
• Dotson (1993)Dotson (1993)
– centri sopraspinali (diffuse noxiouscentri sopraspinali (diffuse noxious
inhibitory controls) (DNIC)inhibitory controls) (DNIC)
• Schott (1995) e Berthecat (1997)Schott (1995) e Berthecat (1997)
– ruolo assente o secondario del sistemaruolo assente o secondario del sistema
simpaticosimpatico
– neuropeptidineuropeptidi
– fibre Cfibre C
– sensibilizzazione centrale e perifericasensibilizzazione centrale e periferica
• Nathan (1947)Nathan (1947)
– Efapsi fra sistema efferente edEfapsi fra sistema efferente ed
afferenteafferente
• Melzack (1971)Melzack (1971)
– diminuite afferenzediminuite afferenze
– diminuzione della inibizione centrale suldiminuzione della inibizione centrale sul
perifericoperiferico
• Sunderland (1976)Sunderland (1976)
– ipotesi della turbolenza (disfunzione celluleipotesi della turbolenza (disfunzione cellule
dei corni posteriori)dei corni posteriori)
• Roberts (1986)Roberts (1986)
– wide dynamic range (WDR) neuronswide dynamic range (WDR) neurons
• Dotson (1993)Dotson (1993)
– centri sopraspinali (diffuse noxiouscentri sopraspinali (diffuse noxious
inhibitory controls) (DNIC)inhibitory controls) (DNIC)
• Schott (1995) e Berthecat (1997)Schott (1995) e Berthecat (1997)
– ruolo assente o secondario del sistemaruolo assente o secondario del sistema
simpaticosimpatico
– neuropeptidineuropeptidi
– fibre Cfibre C
– sensibilizzazione centrale e perifericasensibilizzazione centrale e periferica
FISIOPATOLOGIA: TAPPE ESSENZIALIFISIOPATOLOGIA: TAPPE ESSENZIALIFISIOPATOLOGIA: TAPPE ESSENZIALIFISIOPATOLOGIA: TAPPE ESSENZIALI
5. EpidemiologiaEpidemiologia
Dal primo studio epidemiologico europeo sulla CRPS si evince:Dal primo studio epidemiologico europeo sulla CRPS si evince:
Incidenza: 26,2/100.000 all’annoIncidenza: 26,2/100.000 all’anno
Rapporto Femmina/Maschio: 3,5/1Rapporto Femmina/Maschio: 3,5/1
Picco d’incidenza: 55-75 anniPicco d’incidenza: 55-75 anni
Sulla base dei dati epidemiologici USA:Sulla base dei dati epidemiologici USA:
Incidenza: 5,5/100.000 all’anno con rapporto di prevalenza diIncidenza: 5,5/100.000 all’anno con rapporto di prevalenza di
20,57/100.00020,57/100.000
deMos M, Pain 2007; 129: 12-20
Marinus J, Lancet Neurol 2011; 10: 637-48
Sandroni P, Pain 2003; 103: 199-207
1 : 6 (BAMBINI)1 : 6 (BAMBINI)
6. Complex Regional Pain Syndrome I (CRPS I)
circa il 10% dei pazienti per alcuni
autori,
dal 40 al 65% per altri
Riferisce un trauma minore o non
ricorda affatto un trauma
La CRPS è caratterizzata da
alterazioni sensoriali,
autonomiche, motorie, cutanee e
ossee confinate a un arto, ma il
sintomo principale è il dolore
Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750
Veldman PHJM, Lancet 1993: 342: 1012-6
8. L’evento traumatico che più frequentemente si complica in una CRPS è la
frattura dell’estremità distale del radio (Frattura di Colles)
L’esatta incidenza presenta ampie differenze tra i diversi studi, oscillando
tra l’ 1 e il 37% dei casi
La maggior incidenza è registrata nel sesso femminile
Non è ancora chiaro se la comparsa di una CRPS possa dipendere dalla
gravità della frattura, dalle modalità di riduzione della stessa e dalla
procedura di immobilizzazione
Frattura di Colles
10. Cause di CRPS
Le più recenti evidenze individuano nei processi di neuroflogosi locale le
ipotesi patogenetiche più condivise, poiché sarebbero in grado di innescare
la malattia essendo responsabili delle manifestazioni cliniche presenti nelle
prime fasi (edema, eritrosi, aumento della temperatura locale e della
sudorazione)
Nelle fasi successive il disturbo del microcircolo e il danno microvascolare
rappresentano i meccanismi patogenetici responsabili della frequente
evoluzione clinica a quella fase definita “fredda o distrofica” che si esprime
con scomparsa dell’edema, presenza di subcianosi e termotatto diminuito
Il ruolo del presunto accoppiamento patologico tra gli afferenti nocicettivi e il
SNS, così come le modificazioni funzionali a livello del SNC, restano ipotesi
che necessitano di più robuste dimostrazioni
11. Neuroflogosi
Il rilascio locale di neuropeptidi proinfiammatori e di alcune citochine innesca e sostiene le
prime fasi di malattia determinando iperalgesia, allodinia, edema ed aumento della
temperatura locale
Il nerve growth factor (NGF), si lega a specifici recettori presenti sulle fibre afferenti
sensitive e porta alla liberazione retrodromica di neuropeptidi quali la sostanza P (SP)
e il calcitonin gene-related peptide (CGRP) in grado di determinare un profondo
turbamento a livello del microcircolo attraverso l’induzione di vasodilatazione,
aumento della permeabilità alle proteine plasmatiche ed edema interstiziale
Il tumor necrosis factor (TNF)-α sembra rappresentare il tramite tra il processo flogistico
scatenato dall’evento traumatico, le successive sintesi e liberazione delle altre
citochine proinfiammatorie (IL-1ß e IL-6) e l’induzione della neuroflogosi con
conseguente alterazione del microcircolo
12. Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750
Modello concettuale integrativo
Secrezione retrodromica
13. Alterato microcircolo
Nella cascata di eventi responsabili delle fasi successive di CRPS, il disturbo
metabolico legato all’alterato scambio capillare (disturbo della
permeabilità capillare, edema interstiziale, conseguente ipossia e l’acidosi
locale derivante dal metabolismo anaerobio) potrebbe essere il
responsabile del mantenimento e dell’aggravamento delle manifestazioni
cliniche
L’ischemia tissutale, che coinvolge i piani cutanei e i tessuti profondi (muscoli,
articolazioni e osso) trova riscontri morfologici nelle alterazioni osservabili a
livello muscolare (deposito di pigmento lipofuscinico, atrofia delle fibre
muscolari) e a livello dell’endotelio del microcircolo
14. Alterato microcircolo
Durante il danno endoteliale i vasi mostrano cellule endoteliali rigonfie con
polimorfonucleati che aderiscono alla parete capillare; il lume del vaso è spesso
occluso, con conseguente apertura di shunt artero-venulari che compromette
ulteriormente il flusso ematico e gli scambi metabolici tissutali
SINDROME COMPARTIMENTALE: lo stravaso plasmatico interstiziale supera le
capacità drenanti del sistema linfatico, inducendo un aumento della pressione
idrostatica tissutale e una conseguente alterata dinamica degli scambi capillari
(no-reflow phenomenon)
Muller M, J Orthop Sur Res 17:3-14
La liberazione di radicali liberi dell’ossigeno indotti dallo stress ipossico comporta
un ulteriore danno capillare e il mantenimento del processo flogistico
L’acidosi tissutaleL’acidosi tissutale che ne deriva diventa l’evento responsabile sia del
mantenimento della sintomatologia dolorosa, sia del riverberarsi dello stimolo
sulla liberazione di neuromediatori responsabili dell’alterata dinamica degli
scambi capillari (CGRP e SP)
15. Diagramma dei possibili
meccanismi patogenetici
responsabili dell’esordio
e del mantenimento
della CRPS e delle
conseguenti
manifestazioni cliniche
17. Il ruolo del SNC
Il SNC va incontro a cambiamenti strutturali e funzionali in caso di dolore persistente
tali da provocare una sensibilizzazione centrale
I meccanismi responsabili potrebbero coinvolgere una disinibizione dei nocicettori
spinali e trigeminali o facilitazione all’attività nocicettiva da parte di neuroni
eccitatori che proiettano dalla medulla rostroventrale
Simili cambiamenti di verificano nelle strutture coinvolte negli aspetti emozionali del
dolore, come amigdala, giro cingolato anteriore, corteccia prefrontale
Il processo di sensibilizzazione sembra distorcere e sopprimere le sensazioni non
potenzialmente pericolose
La perdita di influenza inibitoria sugli stimoli cutanei normali nell’arto affetto
potrebbero aumentare l’eccitabilità della rete nocicettiva talamo corticale creando
un circolo vizioso
La disfunzione centrale può essere causa di dolore cronico, iperalgesia e allodinia,
compromissione della funzione motoria (distonia)
Marinus J, Lancet Neurol 2011; 10: 637-48
20. DECORSO CLINICODECORSO CLINICO
(Tre stadi)(Tre stadi)
DECORSO CLINICODECORSO CLINICO
(Tre stadi)(Tre stadi)
• ACUTO:ACUTO:
– Dolore continuo dura fino a 3-6 mesi, iperpatia,Dolore continuo dura fino a 3-6 mesi, iperpatia,
allodinia, tumefazione, calore, iperidrosi, ipertricosi,allodinia, tumefazione, calore, iperidrosi, ipertricosi,
arrossamento.arrossamento.
• DISTROFICO:DISTROFICO:
– Dolore intermittente (sotto carico), attenuazione edemaDolore intermittente (sotto carico), attenuazione edema
(ortostatismo), iperestesia ed ipertermia, iniziale(ortostatismo), iperestesia ed ipertermia, iniziale
adesione della pelle ai piani sottostanti, scomparsaadesione della pelle ai piani sottostanti, scomparsa
ipertricosi, scarse plicature, iniziale rigidità articolare.ipertricosi, scarse plicature, iniziale rigidità articolare.
• ATROFICO:ATROFICO:
– Dolore assente o lieve, cute fredda, pallida, lucida, senzaDolore assente o lieve, cute fredda, pallida, lucida, senza
peli, retrazione tipo Dupuytren.peli, retrazione tipo Dupuytren.
• ACUTO:ACUTO:
– Dolore continuo dura fino a 3-6 mesi, iperpatia,Dolore continuo dura fino a 3-6 mesi, iperpatia,
allodinia, tumefazione, calore, iperidrosi, ipertricosi,allodinia, tumefazione, calore, iperidrosi, ipertricosi,
arrossamento.arrossamento.
• DISTROFICO:DISTROFICO:
– Dolore intermittente (sotto carico), attenuazione edemaDolore intermittente (sotto carico), attenuazione edema
(ortostatismo), iperestesia ed ipertermia, iniziale(ortostatismo), iperestesia ed ipertermia, iniziale
adesione della pelle ai piani sottostanti, scomparsaadesione della pelle ai piani sottostanti, scomparsa
ipertricosi, scarse plicature, iniziale rigidità articolare.ipertricosi, scarse plicature, iniziale rigidità articolare.
• ATROFICO:ATROFICO:
– Dolore assente o lieve, cute fredda, pallida, lucida, senzaDolore assente o lieve, cute fredda, pallida, lucida, senza
peli, retrazione tipo Dupuytren.peli, retrazione tipo Dupuytren.
21.
22. CLASSIFICAZIONE E CRITERI CLINICI DELLACLASSIFICAZIONE E CRITERI CLINICI DELLA
SINDROME ALGODISTROFICA SIMPATICO-RIFLESSASINDROME ALGODISTROFICA SIMPATICO-RIFLESSA
CLASSIFICAZIONE E CRITERI CLINICI DELLACLASSIFICAZIONE E CRITERI CLINICI DELLA
SINDROME ALGODISTROFICA SIMPATICO-RIFLESSASINDROME ALGODISTROFICA SIMPATICO-RIFLESSA
DEFINITADEFINITA
1 Dolore associato ad allodinia o iperpatiaDolore associato ad allodinia o iperpatia
2 DolorabilitàDolorabilità
3 Alterazioni vasomotorie eAlterazioni vasomotorie e
della sudorazionedella sudorazione
– Estremità fredda e pallidaEstremità fredda e pallida
(vasospasmo)(vasospasmo)
– Estramità calda ed eritematosaEstramità calda ed eritematosa
(iperemia)(iperemia)
– Iperidrosi ed ipertricosiIperidrosi ed ipertricosi
4 Alterazioni cutanee distroficheAlterazioni cutanee distrofiche
– Cute lucida e con perditaCute lucida e con perdita
della normale elasticitàdella normale elasticità
– AtrofiaAtrofia
– Assottigliamento cutaneoAssottigliamento cutaneo
– Alterazioni ungueali (colore, fragilità)Alterazioni ungueali (colore, fragilità)
– IspessimentoIspessimento
della fascia palmare/plantaredella fascia palmare/plantare
5 Tumefazione (edema depressibile e non)Tumefazione (edema depressibile e non)
DEFINITADEFINITA
1 Dolore associato ad allodinia o iperpatiaDolore associato ad allodinia o iperpatia
2 DolorabilitàDolorabilità
3 Alterazioni vasomotorie eAlterazioni vasomotorie e
della sudorazionedella sudorazione
– Estremità fredda e pallidaEstremità fredda e pallida
(vasospasmo)(vasospasmo)
– Estramità calda ed eritematosaEstramità calda ed eritematosa
(iperemia)(iperemia)
– Iperidrosi ed ipertricosiIperidrosi ed ipertricosi
4 Alterazioni cutanee distroficheAlterazioni cutanee distrofiche
– Cute lucida e con perditaCute lucida e con perdita
della normale elasticitàdella normale elasticità
– AtrofiaAtrofia
– Assottigliamento cutaneoAssottigliamento cutaneo
– Alterazioni ungueali (colore, fragilità)Alterazioni ungueali (colore, fragilità)
– IspessimentoIspessimento
della fascia palmare/plantaredella fascia palmare/plantare
5 Tumefazione (edema depressibile e non)Tumefazione (edema depressibile e non)
PROBABILEPROBABILE
1 Dolore ed allodiniaDolore ed allodinia
2 Alterazioni vasomotorie eAlterazioni vasomotorie e
della sudorazionedella sudorazione
3 TumefazioneTumefazione
POSSIBILEPOSSIBILE
1 Alterazioni vasomotorie eAlterazioni vasomotorie e
della sudorazionedella sudorazione
2 TumefazioneTumefazione
PROBABILEPROBABILE
1 Dolore ed allodiniaDolore ed allodinia
2 Alterazioni vasomotorie eAlterazioni vasomotorie e
della sudorazionedella sudorazione
3 TumefazioneTumefazione
POSSIBILEPOSSIBILE
1 Alterazioni vasomotorie eAlterazioni vasomotorie e
della sudorazionedella sudorazione
2 TumefazioneTumefazione
23. Diagnosi
La diagnosi di CRPS classica o “completa” è clinica, i criteri diagnostici di Budapest
sono stati recentemente aggiornati e largamente accettati
adattato da Harden RN, Pain Med 2007; 8: 326-331
26. CRPS: Diagnosi differenziale
In fase florida vanno tenuti in conto oltre alle fratture da stress e le
patologie vascolari arteriose e venose, le forme artritiche soprattutto a
genesi infettiva o microcristallina, così come le localizzazioni settiche delle
guaine tendinee e delle fasce, erisipela, linfangite, osteoporosi da disuso
Negli stadi avanzati devono essere
escluse altre patologie quali la
sclerodermia e la malattia di Dupuytren
Condrocalcinosi
Dupuytren Sclerodermia
TVP
36. DENSITOMETRIA OSSEADENSITOMETRIA OSSEA
METODICHEMETODICHE::
Dual-x-ray-absorptiometry (DXA)Dual-x-ray-absorptiometry (DXA)
Ultrasuoni (US)Ultrasuoni (US)
SEDI:SEDI:
““Total body” (DXA)Total body” (DXA)
Polso (DXA)Polso (DXA)
Calcagno (DXA, US)Calcagno (DXA, US)
UTILITA’:UTILITA’:
Valutazione entità della demineralizzazioneValutazione entità della demineralizzazione
(soprattutto relativa alla sede controlaterale)(soprattutto relativa alla sede controlaterale)
MonitoraggioMonitoraggio
““Body composition” della sede affettaBody composition” della sede affetta
(comparata con la controlaterale)(comparata con la controlaterale)
METODICHEMETODICHE::
Dual-x-ray-absorptiometry (DXA)Dual-x-ray-absorptiometry (DXA)
Ultrasuoni (US)Ultrasuoni (US)
SEDI:SEDI:
““Total body” (DXA)Total body” (DXA)
Polso (DXA)Polso (DXA)
Calcagno (DXA, US)Calcagno (DXA, US)
UTILITA’:UTILITA’:
Valutazione entità della demineralizzazioneValutazione entità della demineralizzazione
(soprattutto relativa alla sede controlaterale)(soprattutto relativa alla sede controlaterale)
MonitoraggioMonitoraggio
““Body composition” della sede affettaBody composition” della sede affetta
(comparata con la controlaterale)(comparata con la controlaterale)
38. La Risonanza Magnetica (RM)
Limitatamente alle fasi precoci di malattia, la RM consente di osservare
quadri riferibili ad un aumento del contenuto idrico midollare, con il
limite tecnico che tali alterazioni sono presenti a carico dei segmenti ossei
di limitate dimensioni, quali quelle della mano e del piede
Nella fase acuta la RM mostra edema dei tessuti molli periarticolari,
edema osseo diffuso dell’articolazione affetta e versamento articolare
L’edema osseo non è una condizione caratteristica della CRPS pertanto
la RM non è in grado di confermare la diagnosi, ma è utile per la diagnosi
differenziale con altre condizioni patologiche
Korompilias AV, Skeletal Radiol 2009; 38: 425-436
39. Paziente maschio di 42 anni con storia di precedente lesione del tendine achilleo
riparata e diagnosi clinica di CRPS, 3 mesi dopo l’intervento
L’immagine sagittale STIR (a) e contrast-enhanced T2 soppressione del grasso (b)
mostrano diffuso edema osseo con enhancement dopo somministrazione di
gadolinio a livello della tibia distale, metatarso e calcagno
Korompilias AV, Skeletal Radiol 2009; 38: 425-436
40. Le sindromi da edema midollare
L’impiego estensivo della RM nello studio delle patologie dell’apparato
locomotore ha condotto al riconoscimento di una specifica alterazione di
segnale denominata “edema midollare osseo”
Tale riscontro, che rappresenta il corrispettivo di un aumentato contenuto
idrico midollare osseo, non corrisponde ad una specifica patologia, ma è il
risultato di diverse dinamiche fisiopatologiche presenti in corso di patologie
traumatiche, flogistiche, degenerative, vascolari
Molte sono le condizioni patologiche associate al riscontro RM di edema
osseo inclusi i traumi, osteomielite, artrite, osteoartrosi, neoplasia, necrosi
avascolare, osteoporosi transitoria dell’anca, osteoporosi regionale migrante
41. Terminologia
• The term ‘‘bone marrow edema’’ was first
introduced to the radiological community by
Wilson et al, 1988.
• In a group of patients with debilitating knee and
hip pain they described ill-defined bone marrow
hyperintensities on T2w MR images. Standard
radiographs showed non-specific osteopenia or
were normal. The authors called their findings
‘‘bone marrow edema’’ due to the ‘‘lack of a
better term and to emphasize the generic
character of the condition’’
44. Osteoporosi transitoria dell’anca
Viene considerata da molti autori come una forma abortiva di osteonecrosi
avascolare della testa del femore o come un forma di algodistrofia
E’ un disordine caratterizzato da una fase acuta di severo dolore e limitazione
funzionale dell’anca in assenza di storia di trauma, che precede di un periodo
che va da 3 a 6 settimane i segni radiografici e densitometrici di
demineralizzazione della testa e del collo del femore
E’ più frequente in uomini di mezza età e donne al terzo trimestre di
gravidanza o nel post-partum (M/F: 3/1), monolaterale nel 95% dei casi
Solitamente i segni clinici si risolvono spontaneamente e le alterazioni
radiologiche evolvono verso la normalità dopo 3-6 mesi dall’inizio
Korompilias AV, Skeletal Radiol 2009; 38: 425-436
45. Osteoporosi transitoria dell’anca
Donna di 26 anni con storia di dolore all’anca sinistra da 6 settimane:
La radiografia dell’anca destra è nella norma (a)
La radiografia dell’anca sinistra marcata osteopenia della testa, del collo e
dell’acetabolo femorale (b)
Korompilias AV, Skeletal Radiol 2009; 38: 425-436
46. Osteoporosi transitoria dell’anca
Nella fase iniziale la radiografia convenzionale risulta nella norma
Solitamente dopo 3-6 settimane dall’inizio dei sintomi la radiografia mostra
demineralizzazione ossea periarticolare
La remineralizzazione completa radiologicamente può avvenire fino a 2 anni
dopo la risoluzione della sintomatologia dolorosa
Nonostante la presenza di artralgie e versamento articolare lo spazio
articolare rimane intatto e non ci sono evidenti lesioni subcondrali
La scintigrafia ossea rivela un
omogeneo diffuso aumento della
captazione del radiotracciante che
coinvolge l’intera testa e collo del
femore
Korompilias AV, Skeletal Radiol 2009; 38: 425-436
47. NON SEMPRE E’ COSI’
SI’ SI’
SI’
SI’
NO (o Ridotta Diff. Capt.)
NO
TOH - RSD
TMES
48. Osteoporosi transitoria dell’anca
Korompilias AV, Skeletal Radiol 2009; 38: 425-436
La risonanza magnetica
mostra entro le prime 48
ore dopo l’inizio dei sintomi,
i tipici segni di edema
osseo, caratterizzati da
bassa intensità di segnale a
livello della testa del femore
nella sequenza T1 (a),
aumento di intensità di
segnale nella stessa area
nelle immagini in T2
soppressione del grasso (b)
e STIR (c)
49. Frediani B. Il Reumatologo, 2009
Osteoporosi Transitoria dell’Anca
(edema midollare transitorio dell’anca)
Ischemia Diffusa Iperafflusso Diffuso
Fattori di Rischio
Risoluzione
Osteonecrosi
Con Edema MidollareSenza Edema Midollare
Ischemia Localizzata
50. Osteoporosi Regionale Migrante
Si tratta di una forma migrante di
osteoporosi transitoria, coinvolgente
soprattutto il ginocchio, la caviglia ed il piede,
l’anca viene interessata meno
Descritta inizialmente da Duncan nel 1967, è
una malattia rara caratterizzata da dolore delle
articolazioni , esacerbato dal carico e raggiunge
l’acme in un paio di mesi, talora con segni di
flogosi locale
Si associa alla presenza di osteopenia focale
Colpisce generalmente i maschi di mezza età
Evolve con un tipico coinvolgimento
migrante di vari distretti, in genere in modo
sostitutivo o più raramente con un overlap tra
due distretti contigui
Dopo circa 3-9 mesi si assiste ad una
risoluzione spontanea dei sintomi
Massara A, Reumatismo 2005; 57 (1): 5-15
Scintigrafia ossea total body
Iperaccumulo di media intensità
dell’intera epifisi femorale destra e
dell’intera epifisi prossimale della
tibia omolaterale e tenue
iperaccumulo alla metafisi distale
della tibia controlaterale per
aumento del metabolismo osseo
nelle aree osteoriparative
51. Principali differenze tra Sindrome Algodistrofica e
Osteoporosi Regionale Migrante
Sindrome Algodistrofica Osteoporosi Regionale
Migrante
Sesso più colpito femminile maschile
Trauma scatenante frequente raro
Tendenza migrante rara frequente
Sedi preferenziali distali portanti
Sintomi vasomotori costanti rari
Evoluzione atrofica possibile assente
Guarigione completa possibile assoluta
53. Bisfosfonati
E’ la classe farmacologica che sembra offrire le
maggiori garanzie di efficacia
Il loro razionale d’impiego fa riferimento
all’efficacia analgesica nel trattamento di patologie
scheletriche quali il M di Paget e la malattia
metastatica scheletrica e più recentemente dalla
dimostrazione che tali farmaci interferiscono
positivamente con l’edema midollare osseo
Il loro meccanismo d’azione rimane solamente
ipotetico in ragione delle molteplici azioni
farmacologiche che tali molecole possono esercitare
una volta raggiunte elevate concentrazioni locali
Pamidronato
Clodronato
Neridronato
54. Possibili meccanismi d’azione
Inibizione fisico-chimica della dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite
dovuta al ridotto pH locale
Effetto citotossico sulle cellule midollari in grado di interrompere il
metabolismo anaerobio e quindi la riduzione del pH locale
Modulazione della risposta algogena ed infiammatoria locale innescata
dall’acidosi e dalla necrosi cellulare
Rallentamento dell’apoptosi osteocitaria ed osteoblastica facilitante i
processi di riparazione trabecolare
56. Negli ultimi anni sono comparsi diversi studi che sembrano
dimostrare l’efficacia dei Bisfosfonati somministrati per via
venosa a dosaggi elevati
Clodronato (Varenna M, Zucchi F et al, J Rheumatol 2000; 27:1477-83)
Pamidronato (Robinson JN, Sandom J Pain Medicine 2004; 5:276-80)
Alendronato (Adami S, Fossaluzza V, Ann Rheu Dis 1997; 56:201-204)
Neridronato (Varenna M, Adami S,et al, Rheumatology, 2013;52: 534-542)
58. Neridronato: 4 e.v da 100 mg in 2 settimane
RISULTATI
PRIMA FASE
Il 73,2% dei pazienti in NER ha ottenuto una risposta clinicamente significativa (responder =
riduzione VAS ≥ 50% dal basale)
Miglioramenti significativi vs placebo anche per endpoint secondari
Nei successivi 12 mesi nessuno dei pazienti ha manifestato sintomi legati all’algodistrofia
VAS
Placebo
Neridronato
Giorni
Varenna M, Adami S et al, Rheumatology, 2013
59. RISULTATI
SECONDA FASE
NER, nei pazienti in PBO della PRIMA FASE, ha ottenuto una risposta clinicamente
significativa sovrapponibile a quella dei pazienti della PRIMA FASE in NER (responder = 82,3%
dei pazienti)
Giorni
Varenna M, Adami S et al, Rheumatology, 2013
Neridronato: 4 e.v da 100 mg in 2 settimane
60.
61. VAS
MESI
EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi)EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi)
NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)
Frediani B. 2010 (in pubblicazione)
62. Positività di
RMN o Scintigrafia
MESI
EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi)EFFICACIA DEL CLODRONATO (1,8 g e.v. ogni mese per 6 mesi)
NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)NELL’ALGODISTROFIA del PIEDE E DELL’ANCA (n=104)
BMD vs Controlaterale
MESI
%
Frediani B. 2010 (in pubblicazione)
%
63. EDEMA OSSEOEDEMA OSSEO
PRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATOPRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATO
( 200 mg IM x 3 /settimana)( 200 mg IM x 3 /settimana)
64. EDEMA OSSEO SUBCONDRALE NELLA GONARTROSIEDEMA OSSEO SUBCONDRALE NELLA GONARTROSI
PRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATOPRIMA E DOPO 3 MESI DI TERAPIA CON CLODRONATO
( 200 mg IM x 3 /settimana)( 200 mg IM x 3 /settimana)
65. Bone marrow lesions:Bone marrow lesions:fibrosis, myxoedematosusfibrosis, myxoedematosus
degeneration and/or cellular infiltrate of thedegeneration and/or cellular infiltrate of the
bone marrowbone marrow
Neogi T et al.Arthritis and Rheum 2009.Neogi T et al.Arthritis and Rheum 2009.Kothari A, Guermazi A et al. Arthritis Care Res 2010Kothari A, Guermazi A et al. Arthritis Care Res 2010
Bone attrition (BA):Bone attrition (BA): loss of subchondral bone,loss of subchondral bone,
change of the articular bone shape as flatteningchange of the articular bone shape as flattening
or depression of the bony surface, unrelated toor depression of the bony surface, unrelated to
gross fracturesgross fractures
Cartilage loss occurs in the same regions asCartilage loss occurs in the same regions as
Subchondral Bone Attrition and Bone Marrow LesionsSubchondral Bone Attrition and Bone Marrow Lesions
67. 8 PAZIENTI CON GONARTROSI CON RM BASALE
E DOPO 6 MESI DI CLODRONATO ( 2 gr/mese )
+ VISCOSUPPLEMENTAZIONE
n. PAZIENTI EDEMA SUBCONDRALE
2 INVARIATO
4 RIDOTTO DI ALMENO 50%
2 SCOMPARSO
68. SCHEMA TERAPEUTICO CON CLODRONATO 200 mgSCHEMA TERAPEUTICO CON CLODRONATO 200 mg
nella S. ALGODISTROFICAnella S. ALGODISTROFICA
• CLODRONATO 200 mg/die X 10 gg = 2 gr
• CLODRONATO 200 mg/2 gg X 20 gg = 2 gr
TOT. 4 gr
(20 i.m.)
EVENTUALMENTE DA RIPETERE NEL SECONDO MESE
75. Edema osseo e algodistrofia
Nelle fasi precoci , classicamente edema midollare
(ipointensità in T1 e iperintensità in T2) dell’osso o delle
ossa coinvolte
Altre alterazioni possibili:
- Microfratture dell’osso trabecolare con minime
deformità del contorno epifisario e fini strie intra-
epifisariea bassa intensità di segnale in tutte le sequenze
senza mai coinvolgere completamente un’area epifisaria,
diversamente dall’osteonecrosi
76. Varenna M et al. J Rheumatol 2000
Intravenous clodronate in the treatment of reflex
sympathetic dystrophy syndrome. A randomized,
double blind, placebo controlled study.
77.
78.
79.
80.
81. Neridronato
E’ la molecola che più recentemente ha offerto dimostrazioni di efficacia
I dati di un recente protocollo terapeutico policentrico italiano di recente
pubblicazione hanno confermato la validità di tale strategia terapeutica
Tale studio in doppio cieco contro placebo è stato condotto secondo un
disegno intention-to-treat su pazienti affetti da CRPS-I di mano o piede
esordita da meno di 4 mesi diagnosticata in accordo con i criteri di Budapest e
confermata dall’indagine scintigrafica
82. OBIETTIVO Valutare l’effetto di neridronato EV sulla sintomatologia dolorosa (VAS) di pazienti affetti da
algodistrofia della mano/piede
PAZIENTI E
METODI
PRIMA FASE
82 pazienti affetti da algodistrofia randomizzati al trattamento con:
• NERIDRONATO 100 mg EV/3 gg per 4 volte (n=41)
• PLACEBO (n=41)
SECONDA FASE
I pazienti in placebo, dopo 50 giorni, sono passati a neridronato (stessa posologia)
Endpoint 1°: variazione % VAS rispetto al basale dopo 40 giorni dalla prima infusione
Endpoint 2°: sintomatologia dolorosa (scala Likert, 4 punti), edema, dolorabilità alla mobilizzazione passiva, limitazione
funzionale, qualità di vita e intensità sintomatologia dolorosa (questionario SF 36 e McGill Pain)….
NER NER NER NER
giorni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
83. Sintomatologia dolorosa (VAS)
RISULTATI
PRIMA FASE
Il 73,2% dei pazienti in NER ha ottenuto una risposta clinicamente significativa (responder =
riduzione VAS ≥ 50% dal basale)
Miglioramenti significativi vs placebo anche per endpoint secondari
Nei successivi 12 mesi nessuno dei pazienti ha manifestato sintomi legati all’algodistrofia
VAS
Placebo
Neridronato
Giorni
84. Sintomatologia dolorosa (VAS)
RISULTATI
SECONDA FASE
NER, nei pazienti in PBO della PRIMA FASE, ha ottenuto una risposta clinicamente
significativa sovrapponibile a quella dei pazienti della PRIMA FASE in NER (responder = 82,3%
dei pazienti)
Giorni
85. Il Neridronato ha mostrato nei confronti del placebo un significativo
miglioramento di tutti i parametri indagati:
Riduzione della sintomatologia dolorosa indagata con la scala
visuoanalogica (VAS)
Entità della sintomatologia dolorosa valutata mediante scala di Likert a 4
punti
Entità dell’edema
Dolorabilità alla mobilizzazione passiva
Limitazione funzionale
Nessuno dei pazienti ha presentato effetti collaterali di entità tale da
richiedere l’interruzione del trattamento con Neridronato
86. Eventi avversi
NER PBO
Disturbi muscoloscheletrici
(principalmente poliartralgia) di grado
lieve-moderato
29,3% 12,2%
FEBBRE (<38°C scomparsa entro 3 gg
dalla prima infusione)
21,9% 2,4%
Evento avverso severo - -
87. Conclusioni
Nell’ultimo decennio le metodiche di ricerca più accurate
hanno modificato l’architettura patogenetica della SA/CRPS I
L’individuazione dei mediatori della neuroflogosi locale e del
disturbo del microcircolo ha permesso di chiarire in parte la
cascata degli eventi responsabili della malattia
Gli approcci terapeutici oggi a disposizione permettono di
interferire con alcune tessere del mosaico degli eventi alla base
della malattia
88. Conclusioni
I bisfosfonati rappresentano oggi la classe farmacologica che offre le
migliori garanzie d’efficacia nel trattamento della Sindrome Algodistrofica
e delle altre forme di Osteoporosi
I pazienti affetti da Sindrome Algodistrofica trattati con Clodronato,
Pamidronato, Alendronato e Neridronato mostrano rispetto al placebo un
significativo miglioramento della sintomatologia dolorosa
In corso di Sindrome Algodistrofica, Neridronato ha dimostrato di
possedere un profilo d’efficacia in grado di indurre nell’arco di 40 giorni un
significativo miglioramento sia della sintomatologia dolorosa che delle
altre manifestazioni cliniche della malattia
89.
90. PROGNOSIPROGNOSIPROGNOSIPROGNOSI
• 24 % Guarisce entro 3 mesi24 % Guarisce entro 3 mesi
• 56 % Guarisce fra 3 e 6 mesi56 % Guarisce fra 3 e 6 mesi
• 20 % Guarisce oltre 9 - 12 mesi20 % Guarisce oltre 9 - 12 mesi
(Davies 1987)(Davies 1987)
• Trattamento efficace:Trattamento efficace:
– Nel 20 % dei pazienti con malattia da più di 6Nel 20 % dei pazienti con malattia da più di 6
mesimesi
– Nel 43 % dei pazienti con malattia da meno diNel 43 % dei pazienti con malattia da meno di
6 mesi6 mesi
(Rosen Graham(Rosen Graham
• 24 % Guarisce entro 3 mesi24 % Guarisce entro 3 mesi
• 56 % Guarisce fra 3 e 6 mesi56 % Guarisce fra 3 e 6 mesi
• 20 % Guarisce oltre 9 - 12 mesi20 % Guarisce oltre 9 - 12 mesi
(Davies 1987)(Davies 1987)
• Trattamento efficace:Trattamento efficace:
– Nel 20 % dei pazienti con malattia da più di 6Nel 20 % dei pazienti con malattia da più di 6
mesimesi
– Nel 43 % dei pazienti con malattia da meno diNel 43 % dei pazienti con malattia da meno di
6 mesi6 mesi
(Rosen Graham(Rosen Graham
1987)1987)
91. L’arto superiore è
coinvolto nel 60% dei
casi, l’arto inferiore nel
40%
Marinus J, Lancet Neurol 2011; 10: 637-48
La CRPS è spesso associata a disabilità, peggioramento della
qualità di vita, alto consumo di risorse economiche personali e
pubbliche
92. Caratteristiche cliniche
Fase acuta: tumefazione, alterazione del
colore, compromissione della funzione
(es. dopo frattura del radio distale)
Tumefazione, mobilità ridotta nello
stringere il pugno
Ipertricosi
Maihofner C, Eur J Neurol 2010; 17: 649-60
93. Caratteristiche cliniche
Fase cronica: contratture,
colorazione blu-livido e
alterazioni trofiche della cute
che appare lucida
Maihofner C, Eur J Neurol 2010; 17: 649-60
94. Caratteristiche cliniche
La CRPS si può manifestare in modi differenti:
Gli arti possono essere caldi o freddi, lucidi, gonfi o
sottili, la cute può essere rossa o blu, umida o a scalini, alla radiografia l’osso
può essere affetto o meno da osteoporosi regionale
Alcuni pazienti non possono tollerare nemmeno un leggero movimento
d'aria sulla loro pelle, mentre altri hanno perso completamente la capacità di
sentire qualsiasi stimolo lungo l'arto (con nervo normale allo studio di
conduzione nervosa)
Le articolazioni solitamente sono rigide e hanno ridotta mobilità, spesso
l’intera parte non può essere mossa e c’è un fine tremore
Circa il 7% dei pazienti non presenta dolore
Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750
95. Il dolore
Il dolore spesso definito come trafittivo o urente, continuo, viene aggravato dal
carico o dalla mobilizzazione ed è presente anche durante il riposo notturno
Tipico è il modesto controllo esercitato da farmaci analgesici o FANS
Nella maggior parte dei pazienti è presente allodinia (percezione dolorosa per
stimoli normalmente non algogeni) e iperpatia (la sensazione dolorosa tende ad
aumentare al ripetersi della stimolazione e che persiste anche dopo la cessazione
dello stimolo stesso)
Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234
96. Diagnosi strumentale
Nelle forme “incomplete” le indagini strumentali costituiscono un
elemento di importanza fondamentale
I dati di laboratorio non offrono informazioni utili alla diagnosi e gli indici
di flogosi sono costantemente nella norma
L’indagine radiologica rappresenta spesso la chiave diagnostica
fondamentale anche se la comparsa dei segni radiologici richiede una latenza
di qualche settimana rispetto all’esordio clinico
Il quadro più tipico è costituito da un’osteoporosi “maculata”, d’aspetto
disomogeneo per la presenza di aree dove il riassorbimento osseo e quindi
l’ipertrasparenza è più evidente
Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234
97. CRPS della mano destra in esiti di frattura di Colles: quadro di
osteoporosi “maculata” più evidente a livello del carpo e delle epifisi di
metacarpi e falangi
Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234
98. Le alterazioni sono più facilmente apprezzabili a livello dell’osso subcondrale
e delle epifisi dove in alcuni casi il disegno del tessuto osseo scompare
totalmente, facendo sì che si evidenzi in maniera anomala la linea
corrispondente alla lamina subcondrale
Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234
99. La scintigrafia ossea
La Scintigrafia ossea con bifosfonati marcati con Tecnezio costituisce a
tutt’oggi la metodica diagnostica in grado di fornire con maggiore
precocità le informazioni utili alla diagnosi
Sensibilità e specificità > 95%
In “fase ossea” è evidente
l’accumulo del radiotracciante a
livello del carpo e delle epifisi dei
metacarpi e delle falangi
Fournier RS, Sem Nucl Med 1998; 28:116-23
Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234
100. Terapia
Il trattamento della CRPS è multispecialistico e si
propone di:
educare il paziente sulla patologia
mantenere e ripristinare la funzionalità
dell’arto coinvolto
ridurre il dolore
promuovere il sostegno psicologico
Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750
102. Trattamento farmacologico
Non esistono linee guida terapeutiche condivise per il trattamento della CRPS
Le terapie farmacologiche proposte sono molto numerose e tengono conto
dei molteplici meccanismi d’azione e della variabilità della durata e di gravità di
malattia
Vitamina C in ragione delle proprietà antiossidante a scopo preventivo in
pazienti con frattura di Colles
Trattamento fisioterapico nelle fasi più iniziali
Analgesici maggiori
Blocchi simpatici con metodiche mediche o chirurgiche
“Scavengers” dei radicali liberi
Corticosteroidi per via sistemica
Calcitonina di salmone
Sharma A, Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 566-72
Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750
Varenna M, GIOT 2011; 37: 227-234
103. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
2 - 4 %2 - 4 % DI TUTTE LE LESIONI NERVOSE PERIFERICHEDI TUTTE LE LESIONI NERVOSE PERIFERICHE
(II° GUERRA MONDIALE)(II° GUERRA MONDIALE)
1,5 %1,5 % DEI SOLDATI FERITI (VIETNAM)DEI SOLDATI FERITI (VIETNAM)
0,2 - 11 %0,2 - 11 % DELLE FRATTURE DI COLLESDELLE FRATTURE DI COLLES
5 - 20 %5 - 20 % DELLE ISCHEMIE MIOCARDICHEDELLE ISCHEMIE MIOCARDICHE
12 - 20 %12 - 20 % DEI PAZIENTI EMIPLEGICIDEI PAZIENTI EMIPLEGICI
PIU’ FREQUENTE FRA 40 E 60 ANNI
1 : 6 (BAMBINI)
= >= > (ADULTI)(ADULTI)
104. Conclusioni
NERIDRONATO nei pazienti con ALGODISTROFIA
ha mostrato significativi benefici clinicamente rilevanti e persistenti
rappresenta il trattamento di scelta
105. TREATMENT OF COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME TYPE I WITH
NERIDRONATE. A RANDOMIZED, DOUBLE BLIND, PLACEBO CONTROLLED STUDY
M. Varenna, S. Adami, M. Rossini, D. Gatti, L. Idolazzi, F. Zucchi, N. Malavolta and L.
Sinigaglia
Objectives: Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS-I) is a
severely disabling pain syndrome for which no definite treatment has
been established. Aim of this multi-centre, randomized, double-blind
placebo controlled trial was to test the efficacy of the amino-
bisphosphonate neridronate in patients with CRP-I.
Methods: Eighty two patients with CRP-I at either hand or foot were
randomly assigned to 100 mg neridronate infused intravenously 4 times
over 10 days or placebo. After 50 days the former placebo patients were
given open label the same regimen of neridronate
Rheumatology 2013
106. Results:
Within the first 20 days visual analog scale score (VAS) decreased
significantly more in the neridronate group. In the following 20 days
VAS remained unchanged in the placebo group and further
decreased in the active group by 46.5 mm (95% CI: -52.5 to -40.5)
versus 22.6 mm (95% CI: -28.8 to -16.3) for placebo group
(p<0.0001). Significant improvements versus placebo were observed
also for a number of other indices of pain and quality of life. During
the open extension phase in the formerly placebo group the results
of treatment were super-imposable to those seen during the blind
phase in the active group. A year later none of the patients was
referring symptoms linked to CRPS-I.
Conclusions:
In patients with acute CRPS-I four intravenous infusions of neridronate 100 mg
are associated with clinically relevant and persistent benefits. These results
provide conclusive evidence that the use of bisphosphonates, at appropriate
doses, is the treatment of choice for CRPS-I.
107.
108. Visual analogic scale values at the end of the follow-up period of the double-blind
phase(day -10) and after the treatment course with i.v. neridronate in patients with RPS-I
1 10 20 30 40
Day
20
40
60
80
VASMean±SD
-10
Wash out
p=0.0001
p< 0.0001
Neridronate
100 mg x 4
109. FISIOCHINESITERAPIAFISIOCHINESITERAPIA
• MOBILIZZAZIONE PASSIVA ED ATTIVAMOBILIZZAZIONE PASSIVA ED ATTIVA
PRUDENTEPRUDENTE
• BALNEOCHINESITERAPIABALNEOCHINESITERAPIA (Caldo-Umido)(Caldo-Umido)
• GINNASTICA VASCOLAREGINNASTICA VASCOLARE
(Immersioni alternate in acqua calda e fredda)(Immersioni alternate in acqua calda e fredda)
• EVENTUALI GRUCCEEVENTUALI GRUCCE
• SPLINTS DINAMICISPLINTS DINAMICI
• MOBILIZZAZIONE PASSIVA ED ATTIVAMOBILIZZAZIONE PASSIVA ED ATTIVA
PRUDENTEPRUDENTE
• BALNEOCHINESITERAPIABALNEOCHINESITERAPIA (Caldo-Umido)(Caldo-Umido)
• GINNASTICA VASCOLAREGINNASTICA VASCOLARE
(Immersioni alternate in acqua calda e fredda)(Immersioni alternate in acqua calda e fredda)
• EVENTUALI GRUCCEEVENTUALI GRUCCE
• SPLINTS DINAMICISPLINTS DINAMICI
Notes de l'éditeur
Studio olandese (2007) incidenza 26.2/100.000, 4 volte superiore ad un precedente studio di un distretto nordamericano (2003)
E’ più comune rispetto a quello che si pensava in precedenza. Per fare un confronto l’artrite reumatoide ha un’incidenza di 30/100.000 life/years, la sclerosi multipla 4/100.000
Questi concetti spiegano il razionale che sta dietro la maggior parte dei trattamenti clinici.
Nell’arto affetto dopo il trauma, una maggiore secrezione retrodromica di neuropeptidi dalle terminazioni nervose sensoriali, i mediatori autoimmuni e gli autoanticorpi possono contribuire sia al cambiamento regionale della funzione sensitiva del nervo sia alla degenerazione assonale sensoriale. Il risultato sono cambiamenti strutturali e funzionali che possono portare ad ulteriori sconvolgimenti creando un circolo vizioso.
Alcuni di questi cambiamenti possono essere amplificati dall’ischemia tissutale. Nei casi cronici questi fattori possono determinare bassa attivazione dei nervi sensoriali portando ad una sensibilizzazione centrale del corno posteriore.
TVP
CONDROCALCINOSI
DUPUYREN
SCLERODERMIA
L’anca viene interessata meno spesso. In genere i distretti coinvolti coinvolti successivamente sono quelli adiacenti al primo interessato, ma a volte il processo si ripresenta nella stessa articolazione.
Increased sympathetic tone inhibits osteoblastogenesis and promotes osteoclast formation, leading to reduced bone formation and increased bone resorption.
Allo stato attuale dell’arte, parlare di sindrome algodistrofica impone di adeguarsi all’appellativo con il quale tale affezione viene oggi indicata a livello internazionale
Nell’ambito della CRPS veniva poi eseguita una successiva distinzione fra il tipo I riferibile alla classica SA e il tipo II che corrispondeva alla sindrome causalgica conseguente cioè ad una lesione nota di un ramo nervoso
