Solution of inadequate postoperative pain relief lies in developing Acute Pain Service. APS has been shown to reduced morbidity and mortality, increased out put and out come of postoperative pain patients Increased stisfaction of the patients Shorten LOS in ICU and Hopital  low cost

1. Acute Pain Service
Muhammad Ramli Ahmad
Dept. of Anesthesiology, Intensive Care Unit and Pain Management
Faculty of Medicine Hasanuddin University
Makassar

2. Introduction
• Acute Pain Service is a team usually consist of
Anesthesiologist, Residents and trained Nurses
which is aimed toward the alleviation of
postoperative pain, trauma pain and other type
of acute pain which is unmanageble by
traditional analgesic treatments.
• Is a 24 hours services dedication and 7 days a
week
What is APS?

3. Introduction
• Effective acute pain management will depend
not on the drugs and techniques available but
on the systems involved in their delivery
( Macintyre & Schug, 2007 )
Acute Pain Service

4. TUJUAN APS
• Tujuan formal APS adalah sebagai
organisasi yang didedikasikan untuk
manajemen nyeri akut pasien bedah, ibu
melahirkan, atau pasien lain dengan nyeri
akut
• “Brian Ready “ pencetus Acute Pain
Service dari “Washington University” ,
Seattle USA 1988

5. “Brian Ready “ pencetus Acute Pain Service dari
“Washington University” , Seattle USA 1988

6. DEFENISI
APS (Acute Pain Service) adalah suatu bentuk
pelayanan yang berkomitmen:
• mengurangi nyeri
• membantu dengan fase awal rehabilitasi pasien
pascabedah.
• menyediakan manajemen nyeri yang efektif &
aman pasien pascabedah.
Helms JE, Barone CP. Physiologi and treatment of acute pain. Critical Care Nurse 2008;28(6):38-42
Holder KA, Dougherty TB, Porche VH, et al. Postoperative pain management. Int Anesthesiol Clin 2008;36:71-86.

7. Tujuan Layanan Nyeri Akut
• Peningkatan analgesia pasca bedah
• Pelatihan personil medis dan perawat dalam
terapi nyeri
• Aplikasi dan peningkatan teknik analgesik
baru
• Kesempatan untuk penelitian klinis

8. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 519/MENKES/PER/III/2011
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN
TERAPI INTENSIF DI RUMAH SAKIT
Menanggulangi masalah nyeri akut di rumah sakit (nyeri
akibat pembedahan, trauma, maupun nyeri persalinan).

9. PELAYANAN NYERI DI RS DALAM
STANDAR AKREDITASI KARS
• Standar Hak Pasien Keluarga (HPK. 2.4)
– Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan
asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat
• Standar Asesmen Pasien (AP 1.7)
– Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah
mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai nyeri tersebut
jika ada
• Standar Pelayanan Pasien (PP. 6)
– Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya
• Standar Pendidikan Pasien Keluarga (PPK. 4)

10. PAIN MANAGEMENT IN JCI 6th, 2017
Standar PFR.2.2
• Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat
pengkajian dan manajemen nyeri serta perawatan yang
penuh hormat serta welas asih pada akhir hayatnya
Standar AOP.1.5
• Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani
skrining mengenai nyeri dan pengkajian lebih mendalam
harus dilakukan bila terdapat nyeri
Standar COP.6
• Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa
nyerinya

11. • Significant improvement in the quality of postoperative pain
management
– Lower pain intensity score
– Lower level of pain
– Lower incidence of side effects
( pruritus, sedation and nausea)
• Patient’s pain experience was significantly less pain than
expected
• Patient were more satisfaction with their pain management
• Discharge sooner from the hospital
(Patient are happy and the surgeons are happy)
( pruritus, sedation and nausea )
WHY PROVIDED APS

12. Aktivitas APS
• Seleksi regimen analgesik yang sesuai
• Syarat protokol dan panduan yang
terstandarisasi
• Program peningkatan audit dan kualitas
• Edukasi

13. Kriteria Kualitas Dasar untuk APS
• Personil yang ditugaskan untuk APS
• Kebijakan selama jaga malam dan akhir
pekan
• Protokol manajemen nyeri tertulis
• Penilaian dan dokumentasi skor nyeri yang
teratur sekurang-kurangnya sekali sehari
Stamer UM, et al. Reg Anesth Pain Med, 2002

14. Konsep Layanan Nyeri Akut
• APS berbasis dokter anestesi
( Ready et al, 1988; Macintyre et al, 1990; Schug & Haridas, 1993
)
• APS berbasis perawat yang dipimpin dokter
anestesi
(Harmer, 2001; Nagi, 2004)
• APS berbasis perawat
(Shapiro et al, 2004; Rawal, 2005)

15. Why ANESTHESIOLOGIST ?
Anesthesiologists are a logical choice to provide pain
relief in the immediate postoperative period, since
they are:
• Familiar with pharmacology of all analgesia
• Aware of the short and long-term effect of drugs
given intra-operatively
• Knowledgeable about pain pathway and their
interruption
• Skilled in technique needed to pain control
(PCA or EA).

16. Mengorganisasi APS
Sumber daya
manusia
Fasilitas dan
perlengkapan
Ketersediaan
obat-obatan
Dukungan
rumah sakit
APS

17. Several Requirements
to Start APS
1. A commitment to spend money on new equipment and
staff salaries
2. Adequate supervision to ensure that new techniques are
performed effectively and safely
3. Commitment by anesthesiologist to provide medical
management for the service (available 24 hours a day
and 7 days a week)
4. A priority to educate both medical and nursing staff

18. How to Start an APS
1. Discussion with other disciplines (particularly the
surgeons)
2. Development of Guidelines and Observation Form
(protocol).
3. Training Program for Medical and Nursing
Personnel.
4. Continuous Training, Audit and Quality Assurance

19. APS Wahidin general Hospital,
Makassar
• Learn from many case to establish :
– Standard Regimen
– Place of Epidural Insertion
– Care for the side effect
• Good analgesia, less side effect with patient
satisfaction
• Buku Panduan Pelayanan APS RS Wahidin

20. PELAYANAN APS (ACUTE PAIN SERVICE) DI RS
Wahidin Sudirohusodo Makassar, Indonesia, 2004-2014
201
342 369
458
663
858
1042 1052
1104
1273
1392
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
total
totalCOMPETENCY
COMMITMENT AND CONSISTENCY
HOSPITAL SUPPORT

23. Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
 Skala Nyeri 7-10 : Berat
 Lapor DPJP
 Konsul Tatalaksana Nyeri
 Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
 Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
 Skala nyeri 1-3 : Ringan
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
 Skala Nyeri 4-6 : Sedang
 Lapor DPJP
 Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
 Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri

24. Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
 Skala Nyeri 7-10 : Berat
 Lapor DPJP
 Konsul Tatalaksana Nyeri
 Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
 Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
 Skala nyeri 1-3 : Ringan
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
 Skala Nyeri 4-6 : Sedang
 Lapor DPJP
 Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
 Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap
pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi
komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri

25. Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
 Skala Nyeri 7-10 : Berat
 Lapor DPJP
 Konsul Tatalaksana Nyeri
 Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
 Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
 Skala nyeri 1-3 : Ringan
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
 Skala Nyeri 4-6 : Sedang
 Lapor DPJP
 Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
 Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri

26. Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
 Skala Nyeri 7-10 : Berat
 Lapor DPJP
 Konsul Tatalaksana Nyeri
 Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
 Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
 Skala nyeri 1-3 : Ringan
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
 Skala Nyeri 4-6 : Sedang
 Lapor DPJP
 Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
 Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam
(catatan Observasi komprehensif )

27. Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
 Skala Nyeri 7-10 : Berat
 Lapor DPJP
 Konsul Tatalaksana Nyeri
 Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
 Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
 Skala nyeri 1-3 : Ringan
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
 Skala Nyeri 4-6 : Sedang
 Lapor DPJP
 Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
 Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri

28. Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
 Skala Nyeri 7-10 : Berat
 Lapor DPJP
 Konsul Tatalaksana Nyeri
 Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
 Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
 Skala nyeri 1-3 : Ringan
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
 Skala Nyeri 4-6 : Sedang
 Lapor DPJP
 Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
 Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan disesuaikan
dengan rute pemberian obat (1 jam setelah diberi obat
Oral dan 30 menit setelah diberi obat Intra Muscular
dan Intra Vena

29. Penyediaan Obat Anagesia
• Non-Opioid : Parasetamol, NSAIDs
• Opioid
• Adjuvant analgesia : anti neuropatik
• Morphine HCl : ampul, oral sustained release
• Pethidine HCl : ampul
• Fentanyl : ampul, transdermal
• Hidromorfon : oral sustained release
• Codein: oral
• Tramadol : oral, ampul
• Oxycodone : ampul, oral sustained release

30. APS Wahidin general Hospital,
Makassar
• Learn from many case to establish :
– Standard Regimen
– Place of Epidural Insertion
– Care for the side effect
• Good analgesia, less side effect with patient
satisfaction
• Buku Panduan Pelayanan APS RS Wahidin

31. Buku Panduan Pelayanan APS RS
Wahidin
• TUJUAN APS
• PAIN ASSESSMENT
• PETUNJUK PENATALAKSANAAN
• TROUBLE SHOOTING
• MANAJEMEN EFEK SAMPING DAN
KOMPLIKASI

32. APS patient record

33. Pain assessment
Verbal Rating Scale
Numeric Rating Scale
Visual Analogue Score
Wong-Baker Faces Pain Scale

34. Resident-based Acute
Pain Service in the
ward and HCU
Wahidin Hospital
makassar

36. Melepas kateter epidural pada hari 2-3
di bangsal

37. Diagram kasus APS sesuai pembedahan
2004-2014, n= 8754
2348
2201
2016
1388
801
total
Orthopaedi
ObsGyn
Digestive
Urologic
dll

38. Jumlah Kasus APS RS Wahidin pertahun
tahun 2004 – 2014, n=8754 kasus
201
342 369
458
663
858
1042 1052
1104
1273
1392
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cases
Years

39. Diagram Intensitas Nyeri ( NRS ) n=8754,
tahun 2004-2014
10.88
85.39
3.73 0.000.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
0 1 - 3 4 - 6 7 - 10
Persentase tingkat nyeri
Persentase tingkat nyeri

40. Diagram tingkat kepuasan n=8754, tahun 2004-
2014
0.00
5.96
79.40
14.62
tidak puas
kurang puas
puas
sangat puas

41. Methods of Postoperative Pain Relief
1. Epidural Analgesia)
2. PCA (Patient Controlled Analgesia)
3. Preventive Multimodal Analgesia.
Two standard methods of postoperative pain
relief in APS

42. 1.Epidural Analgesia
- Injeksi larutan anestesi
lokal kedalam ruang
epidural.
- Efek anestesi lebih
lambat .
- Efek anestesi terbentuk
secara segmental.
- Penggunaan untuk
analgesia post operasi
makin populer.

43. BASIC CONSEP EPIDURALANALGESIA
Epidural Block
Local Anesthetic
ACTH
ADH
GH
TSH
Central
COX-2
inhibition
Cytokines
IL-1β
IL-2
IL-6
TNF
Norepinephrine
Epinephrine
Cortisol
Aldosterone
Renin
Sympathetic
efferent
COX-2

44. The Pain Pathway
Dimodifikasi dari Reuben SS, Acute Pain Management 2009Pebedahan/ luka operas
PAIN
Humoral Pathway
( Inflamation Mediator )
Pelepasan TNF-,
IL-1β, IL-6, dan IL-10
Neural Pathway
(Nociseption)
Aktivasi
COX-2
Otak
Aktivasi COX-2 Sirkulasi
Transduction
Modulation
Transmission
Perception
Central
Sensitization
COX-2
Spinal Cord
Peripheral
Sensitization

45. The Stress Response Involves Release of
Neuroendocrine Hormon and Cytokines
Shield CJ, Redmond P. An Evidenced Based Guide to Practice . 2006

46. The Stress Response Involves Release of
Neuroendocrine Hormon and Cytokines

47. NYERI
Respon
Stress
Nosisepsi
Respon
Neuroendokrin
Respon Immun
TRAUMA
PEMBEDAHAN
Input neuronal
aferen
sitokin
sirkulasi
NYERI, RESPON STRESS , NEUROENDOKRIN, DAN IMUN

48. MENGAPA EPIDURAL TIDAK EFEKTIF DALAM
MENEKAN RESPON HUMORAL
COX-2 yang berperan dalam nyeri dilepaskan dalam sirkulasi
A Working Hypothesis
Perifer Sentral (SSP)
Stimulus Noxius/Cedera
Pelepasan Asam Arakhidonat
 Prostaglandin
 Sensitivitas nosiseptor
perifer
Aktivasi SSP di tingkat medulla
spinalis (menurunkan ambang
nyeri)
COX-2
Kondisi patofisiologis atau
stimulus inflamasi
Expression of COX-2
 Prostaglandin
Sensitisasi Sentral
Sensititivitas Nyeri yang
Abnormal
Nyeri
IL-1β
IL-6?
PGES?

49. Advantages of Epidural
Analgesia
• Superior Pain Relief
• Less Systemic Side Effects
• Lower Incidence of DVT and Pulmonary Emboli
• Decrease Blood Loss Intraoperatively during
Orthopedic, Urologic, Gynecologic and Obstetric
Procedures
• More Rapid Recovery of Bowel Function
• Earlier Ambulation
• Suppression of Neuroendocrine Stress
Response
Grass JA. The Role of Epidural Anesthesia and Analgesia in Postoperative
Outcome. Anesthesiol Clin North America 01-JUN-2000; 18(2): 407-28

50. Proposed Advantages of
Epidural
• Better pain relief
– LA blocking spinal nerve roots
– May mobilize earlier
• Opioid sparing
– Dosage of opioid is much less: avoiding its
complications; e.g N&V, over-sedation
– Block sympathetic/ spare vagal innervation: better
peristalsis of bowels.
– Opioid can cause constipation

51. Placement of catheter
High to mid thoracic
( between T5-T8 )
Thoracic surgery
Upper abdominal surgery
( esophagectomy, gastric, open chole,
pancreas )
Mid to Low thoracic
( between T8-T12 )
Lower abdominal surgery ( colectomy )
Nephrectomy
Low thoracic to high lumbar
( between T10 – T12 )
Lower abdominal surgery
Pelvic surgery ( hysterectomy, radical
prostectomy )
Lumbar
( between L1 – L4 )
All lower extremity procedures
Hip surgery
The epidural catheter is placed in a centrally located
interspace so that all of the affected dermatomes
would receive the benefits of the infusion

52. Epidural anesthesia/
analgesia
Thoracotomy Th 5 -7
Upper abdominal incision Th 7 – 9
Lower abdominal laparatomy Th 10 – 11
Pelvic sugery/ Lower limb
surgery
L 2-4
Level of insetion shoud be in the middle
of dermatome of planned incision.

53. Benefit of EA
excellent analgesia
less sedation
earlier ambulation
decreased incidence of pulmonary complications
decreased incidence of venous thrombosis
earlier return of bowel function
decreased stress response

54. Planning for EA
• Preoperative consent
– Patient selected and education
– Medical and surgery problem
• Placement of epidural catheter
• Regimen EA for postoperative pain
• Care for side effect and trouble shooting

55. Agent for epidural analgesia
 Opioids m orphine, fentanyl
 Local anesthetic ( lidocaine, bupivacaine, ropivacaine,
levo-bupivacaine )

56. Epidural opioid doses
drug Single dose Onset
( min )
Duration
( h )
Infusion
solution
( μg/ml )
Continuous
Infusion
Fentanyl 50 – 100 μg 5 - 10 2.5 - 4 5-10 25 – 100 μg/h
Sufentanyl 10 – 50 μg 5 2 - 4 1 10 – 20 μg/h
Meperidine 20 – 50 mg 5 -15 6 2500 10 – 30 mg/h
Methadone 2 – 8 mg 10 6 - 10 10 – 15 0.1 – 0.3 mg/h
Morphine 1 – 5 mg 30 -60 18 10 0.05 – 0.1 mg/h
Hydromorphone 0.5 – 1 mg 10 - 15 10 -12 5 -10 0.05 – 0.1 mg/h

57. Opioid and Local anesthetic combination
• synergistically.
• decreased concentration of the local anesthetic
and a lower dose of the opioid may be
possible.
• Provides better analgesia with fewer side
effects
Common opioids concentration Common LA concentration
Morphine 10 mcg/ml
Hydromorphone 10mcg/ml
Fentanyl 2-5mcg/ml
Meperidine 2mg/ml
Common infusion rate : 5 – 14 cc / hr
Bupivacaine 0.1% (1mg/ml).
Bupivacaine 0.05% (0.5mg/ml)
Ropivacaine 0.2% (2mg/ml)

58. Regimen Epidural combination
Wahidin Makassar Hospital APS
1. Bupivacaine or Levo-bupivacaine 0.0625 – 0.125 %
+ Fentanyl 2 mcg/ml,
Infusion continuous rate 3–8 ml/hr
2. Patient Controlled Epidural Analgesia
Loading dose 6-8 ml, Background 3-4 ml/hr, bolus dose 2-3 ml/hr,
Lock out Interval 15 menit

59. Side effect of EA
 Due to local anesthetic used
Motoric block
Very rare
Most likely due to catheter deviating or migration
R/ pull catheter out 0.5 – 1 cm
decrease LA concentration
Rest or orthostatic hypotension
Due to sympathetic blockade
R/ well hydrated
Systemic LA toxicity
CNS and CV symptoms

60. Side effect of EA
2. Due to opioid used
Respiratory depression
 Early onset or Delayed onset
 R/ Naloxone 100 mcg slowly
Sedation
 Impending respiratory depression
 R/ decrease opioid dose
Nausea and vomiting
 reduced after repeated doses,
 can often be managed with antiemetics
Pruritus
 usually of the face and chest
 R/ Diphenhydramine, Naloxone
Urine retention
 decrease in detrusor muscle contraction
 R/ catheterisation

61. Other complication
• Epidural abscess
• Epidural hematoma
• Subdural puncture
• Migration epidural catheter to vessel

63. Epidural Block
Local Anesthetic
ACTH
ADH
GH
TSH
Central COX-2
inhibition
Cytokines
IL-1β
IL-2
IL-6
TNF
Norepinephrine
Epinephrine
Cortisol
Aldosterone
Renin
Sympathetic
efferent
COX-2

64. 2.Patient Controlled Analgesia (PCA)

65. Patient Controlled Analgesia
• PCA diartikan sebagai pemberian analgesik terutama opioid
intravena yang sesuai dengan kebutuhan dan secara berkalah
dibawah kontrol oleh pasien sendiri.
• Tehnik ini didasarkan pada penggunaan mikroprosesor pada PCA
yang diprogram ntuk menghantarkan sejumlah dosis opioid saat
pasien menekan tombol demand
• Dikontrol perawat, dikontrol orang tua, dikontrol pasangan
• i.v. , s.c., epidural, intranasal
• Fenomena opioid: analgesia terjadi pada dosis yang lebih rendah
daripada sedasi

66. Konsep Penting Titrasiion
Patient experiences effect of drug
Drug works
Patient administers drug
Patient experiences pain
Good pain relief?
Wait!
Yes No

67. Prinsip PCA
Pasien nyeri
Sedasi
Analgesia
Absorpsi dari
tempat injeksi
Injeksi diberikan
Mempersiapkan
injeksi
Memanggil perawat
Perawat merespon
“Skrining”
Tanda-tanda
obat habis
PCA
X

68. Prinsip Dasar
Lingkaran umpan balik sederhana
Persepsi nyeri
Meminta analgesik
Penghilang nyeri adekuat atau tidak
Konsentrasi analgesia efektif minimum (MEAC)
Pasien akan mentitrasi opioid yang diberikan untuk
mencapai konsentrasi obat plasma, dengan:
Analgesia yang baik dan efek samping minimal
Opioid FK/FD yang sesuai untuk PCA
Tidak ada perbedaan besar dalam efektivitas atau
opioid berbeda yang digunakan untuk PCA

69. Efektivitas PCA
• PCA dengan opioid memberikan analgesia yang
secara signifikan lebih baik dibanding opioid yang
diberikan dengan teknik konvensional (bukti level I)
• Konsumsi opioid tidak berbeda signifikan dengan
pemberian lain (bukti level I)
• PCA tidak sama efektifnya dengan analgesia epidural
(bukti level I)
• PCA tidak memberikan analgesia yang sempurna
tetapi kepuasan pasien yang tinggi

70. Indikasi untuk PCA
• Operasi mayor dan dipuasakan
• Nyeri bermakna
• Kontraindikasi terhadap epidural
• Dimotivasi dan diedukasi dengan baik untuk
menggunakan PCA

71. Kontraindikasi PCA
• Pasien menolak
• Tidak mampu memahami konsep PCA
• Efek samping berat yang diinduksi opioid
• Berusia < 5 tahun
• Anak-anak dengan keterlambatan
pertumbuhan
• Anak-anak dengan gangguan kesadaran

72. Parameter Pemberian Obat
• Dosis bolus
• Interval lockout
• Dosis muatan
• Background infusion
• Batas dosis

73. Analgesik Opioid yang Digunakan pada PCA
Opioid Konsentrasi
obat
( mg/ml )
Dosis bolus
( mg )
Interval
lockout
( mnt )
Laju infus
( mg/hr ) *
fentanyl 0.01 0.01-0.02 5-10 0.02 – 0.1
hydromorphone 0.2 0.1 – 0.5 5 - 10 0.2 – 0.5
meperidine 10 5-15 5-12 5-40
morphine 1 0.5 - 3 5-12 1-10
oxycodone 1 1 5-12 1

74. Pengaturan PCA
Opioid Loading
dose
Dosis bolus Interval
lockout
( mnt )
Continuous
dose
fentanyl 50-100 mcg 10-15 mcg 5-15 10 mcg/jam
Tramadol 50-100 mg 10 – 20 mg 5 - 10 -
meperidine 50-100 mg 10-15 mg 5-12 10 mg/jam
morphine 5-10 mg 1-1.5 mg 5-12 1 mg/jam
oxycodone 2-5 mg 1-1,5 mg 5-12 1 mg/jam

75. 3. Preventive Multimodal
Analagesia

76. Preemptive Analgesia
Pre - Incision Surgery Post operative
Incision
(Noxious Signal)
• Prevent acute pain
• Prevent chronic pain as
a result of untreated
acute pain
Preemptive
Analgesia
Pain stimuli :
Central Sensitization & “Wind-
Up”
• Prevent central
sensitization
•  hyperalgesia
Preemptive therapy (administration of drugs at pre-incision) was consider : Prevent
central sensitization,  hyperalgesia incidence  severity of postoperative pain

77. Concept of Preemptive Analgesia
All experimental studies showed
“VERY CONVINCING” however
clinical studies were not
UNANIMOUS
There is a gap between
EXPERIMENTAL and CLINICAL
INVESTIGATION.
1913, first idea by Crile
1983, revival by Woolf
1988, highlighted by wall
Controversy
“WHY IS SO”
• Mc Quay
• Bach
• Tverskoy
• Kissin
• Kehlet
• Katz
Defenition/ terminalogy / Administer Analgesic
Insufficient affent blokade
Patial preemptive effect in control
Intesity of noxius stimuli
Outcome measurement problem

78. Analgesia Preventif
Pra-insisi Pembedahan Pasca bedah
Insisi
(Sinya noksius)
Analgesia
Preventif
Durasi kerja obat lebih lama daripada target preemtif
Analgesia
Preventif
or
Durasi kerja obat yang menliputi seluruh periode perioperatif
Analgesia Preventif  Broader definition of preemptive
Analgesia
Preventif

79. Analgesia Multimodal (Balanced Analgesia)
Intervensi polifarmakologik nosisepsi pada titik yang
bijaksana pada jalur dan proses nosiseptif
Or
Maipulasi
polifarmakologik
• Transduksi  OAINS (COX1 & COX2)
• Transmisi  Anestetik lokal
• Modulasi  Opioid atau antagonis NMDA
dan COX2
Menggunakan 2 atau lebih obat dengan kerja
yang berbeda

80. Manfaat Terapi Nyeri Multimodal
1Kehlet H et al. Anesth Analog.
1993;77:1048-1056.
Potensiasi
• Mengurangi dosis
setiap analgesik
• Meningkatkan
penghilang nyeri
akibat sinergitas atau
efek aditif
• Dapat mengurangi
keparahan efek
samping setiap obat
Opioid
OAINS,
asetaminofen,
blok saraf

81. NSAID
COXIB
Tramadol
Ketamine
Gabapentanoid
(Gabapentin,Pregabalin)
PARACETAMOL
OPIOID
(Morphine, Fentanyl, Oxycodone)

82. Obat-obat yang memiliki
“opioid Sparing effect”
– Paracetamol
– NSAIDs/Coxibs
– Alpha;2;Delta Ligands (pregabalin)
– Systemic Local Anaesthetics
– Ketamine
– Alpha;2 Agonists
(clonidine/dexmedetomidine)
– Corticosteroids

83. Opioid Dose and Clinically Meaningful
Opioid Related Adverse Events (CME)
0 5 10 15 20
Morphine equivalent dose in 24 hours (mg)
25
NumberofCMEsonday1after
laparoscopiccholecsytectomy
2 events
1 event
No event
–33%
Zhao et al, J Pain Symp Manag
2004;28:35
> 3 events
Reduction in
clinically meaningful
opioid related ADE
ADE = adverse drug
event
‘Once threshold reached, every further 3–4 mg increase will be
associated with 1 clinically meaningful opioid-related symptom’

84. Dibutuhkan obat yang memiliki Opioid
Sparing Effect yang tinggi
-30%
(non-opioid)
Opioid
Opioid
Painintensity
X
Stimulus intensity
Anti-
hyper
algesic
Normal
pain
response
Sensitised
pain response
Partially desensitised
pain response

85. Local anesthetics
Corticosteroids
NSAIDs
COXIBs
Local Anesthetic
DRG
Opioids
Gabapentinoids
Clonidine
Modify by AHT
Ketamin
Paracetamol
COXIBs
Transduction
TransductionModulation
Perception
Transmission
Modulation
Target Point of Analgesic Drugs

86. ANALGESIA MULTIMODAL PREVENTIF
Pra-Insisi Intra operasi Pasca bedah
Kombinasi opiat, teknik anestesi regional, OAINS, analgesik ajuvan
lainnya
 Respon stres perioperatif
 Nyeri dinamis (pada pergerakan)
 Pemulihan pasca bedah & memperbaiki luaran klinis
 Konsumsi opiat
 Efek samping analgesik (tidak ada dukungan dari ulasan literatur baru)

87. Conclution
• Solution of inadequate postoperative pain relief
lies in developing Acute Pain Service.
• APS has been shown to reduced morbidity and
mortality, increased out put and out come of
postoperative pain patients
• Increased stisfaction of the patients
• Shorten LOS in ICU and Hopital  low cost

88. Thank you!
FOR YOUR ATTENTION