1. TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA O PSYCOCENTRO – CENTRO INTEGRADO
DE TERAPIAS E SAÚDE MENTAL
Pelo presente instrumento, eu, _____________________________________________
abaixo firmado e identificado, autorizo o Psycocentro – Centro Integrado de Terapias
e Saúde Mental, CNPJ: 07.851.791/0001-12, e Anna Elisa AzzolinFaverzani, CPF:
487.538.740-72, residente e situado na Rua Barão do Triunfo, 341, Bairro Rosário,
Santa Maria, Rio Grande do Sul, a utilizar a minha voz, imagem e informações por mim
fornecidas à mesma, em materiais impressos e mídias digitais (fotos e filmagens), de
cunho artístico e/ou científico, sem limitação de tempo ou número de utilizações /
exibições.
Esta autorização inclui o uso de todo o material criado que contenha a minha voz,
imagem e informações por mim fornecidas a nome de Psycocentro – Centro
Integrado de Terapias e Saúde Mental e Anna Elisa AzzolinFaverzani , da forma
que melhor lhe aprouver, em materiais impressos e mídias digitais, independentemente
do processo de transporte de sinal, suporte material, tratamento gráfico e audiovisual,
reprodução e distribuição que venha a ser utilizado para tais fins, sem limitação de
tempo ou do número de utilizações / exibições, no Brasil ou no exterior, por meio de
qualquer meio de transporte de sinal ou suporte material existente, ainda que não
disponível em território nacional, sendo certo que o material cujo uso ora é autorizado
destina-se a material de divulgação e à produção de obra intelectual organizada e de
titularidade de Psycocentro – Centro Integrado de Terapias e Saúde Mental e Anna
Elisa AzzolinFaverzani, conforme expresso na Lei 9.610/98 (Lei de Direitos Autorais).

2. Na condição de titular dos direitos patrimoniais de autor sobre os materiais impressos e
mídias digitais, de que trata o presente, Psycocentro – Centro Integrado de Terapias
e Saúde Mental e Anna Elisa AzzolinFaverzani, poderá fazer uso de minha voz,
imagem e informações por mim fornecidas à mesma em materiais impressos e digitais
de cunho artístico e/ou científico. Para tanto, poderá, a seu único e exclusivo critério,
licenciar e/ou ceder a terceiros, no todo ou em parte, seus direitos sobre o mesmo, não
cabendo a mim direito e/ou remuneração, a qualquer tempo e título.
Localdaprodução:_____________________________________________________
__________________________________ de _____________________ de _______.
Assinatura:
____________________________________________________________
Nome:________________________________________________________________
Endereço:
____________________________________________________________
E-mail:_______________________________________________________________
Fone:________________________________________________________________
CPF: ________________________________________________________________
RG:_________________________________________________________________
Cidade e Estado:_______________________________________________________