1. Cas clínic Servei de Medicina Interna Anna Pardo i Pelegrín (R1) 28.07.2011

2. Dolor fosa lumbar dreta i calfreds Motiu de consulta

4. La nit del ingrés es desperta amb vòmits i calfreds francs.

5. No febre termometrada.

6. No tractament antibiòtic previ.

7. Deposicions normals.

8. Nega altres símptomes.Malaltia actual

9. Intoleràncies medicamentoses múltiples (porfíria) Fumadora ocasional. No enolisme, no ADVP. Infermera. No viatges recents No transfusions Vacunacions correctes, incloent les indicades per la seva professió. No té animals. Segueix una dieta normal. Hàbit miccional i deposicional normal. Autònoma per ABVD. Antecedents personals

10. Antecedents familiars Neoplàsia de pulmó (any 2000) Meningitis secundària a fístula LCR

12. Diabetes gestacional, controlada amb dieta

13. Porfíria aguda intermitent, diagnosticada al 1986, arrel de tractament amb cloxacil·lina

14. Eritema nodós, fa uns anys

15. Microcalcificacions mamàries benignes, diagnosticades en control rutinari

16. Hemorroides, diagnosticades al 2003 i controlades pel servei de Cirurgia General.

17. Infeccions del tracte urinari habituals, sense requerir ingrés.

18. IQ: artroscòpies de genoll (1991-1998), per condromalàcia; hallux valgus

19. Tto habitual: portadora de DIU farmacològicAntecedents patològics

21. TA: 111/72mmHg; FC: 93bpm; Tª: 39.5º; SatO2: 98%

22. No es palpen adenopaties.

23. AR: MVC, sense sons sobreafegits

24. AC: ritme regular, sense bufs

25. Abdomen: tou i depressible, dolorós a la palpació d’epigastri e hipocondri dret. No masses ni megàlies. PPL dreta positiva, esquerre negativa

26. EEII: no edemes, no signes de flebitis

27. NRL: clatell lliure, no signes meningis. No focalitat motora o sensitiva.Exploració física

29. Hemograma: Hematies: 3.920.000/mL; Hb: 12g/dL; Hto: 34.7%; VCM: 88.52fL; HCM: 30.61pg; plaquetes: 142.000/mL; leucòcits: 4990/mL; neutròfils: 83%; limfòcits: 12.8%

30. Coagulació: APTT: 24.7seg; TP: 94.3%, INR: 0.99

31. Bioquímica: glucosa: 0.95g/dL; creatinina: 0.86mg/dL; urat: 2.0mg/dL; colesterol total: 1.24g/L; TG: 0.91g/L; AST: 43U/L; ALT: 21U/L; Gamma-GT: 63U/L; FA: 205U/L; Bilirubina total: 0.57mg/dL; alfa-amilasa: 47U/L ;PCR: 58mg/L; VSG: 27mm, alfa-amilasa en orina: 165U/L;

32. Ionograma: Na: 136mmol/L; K: 3.4mmol/L; Ca: 87mg/dLExploracions complementàries

33. Gasometria venosa: pH: 7.39; HCO3: 26mEq/L Rx.tòrax: ICT <0.5, no condensacions, sinus costofrènics lliures ECG: ritme sinusal a 60bpm, PR normal, no alteracions de la repolarització

34. Radiografia de tòrax al ingrés

36. Es prenen dos hemocultius i un urocultiu

39. Continua la febre

40. ... Així que decidim realitzar una TAC abdominal, amb la sospita de colangitis vs pielonefritis complicada... però a les 24h de l' ingrés

42. Presència de líquid perihepàtic i perivesicular amb extensió parietocòlica dreta i a Douglas.

43. Fetge de mida, morfologia i coeficient d’atenuació normals, amb dues petites imatges hipodenses indeterminades a LE (a valorar per ecografia).

44. Dilatació vesicular amb edema parietal i contingut dens.

45. Pàncrees prominent amb desflecament del contorn i presència d'exsudats peripancreàtics, amb discret engruiximent de fàscies pararenals i certa trabeculació i nodularitat mesentèrica.

46. Valoració renal limitada (no administrat contrast)

47. Formació quística annexial de probable origen funcional. Portadora de DIU.TAC abdominal

49. Urocultiu: >100.000UFC E.coli multisensible.

50. Hemocultius (2/2): E.coli multisensibleMentrestant...

54. Llum ocupada per bilis densa, verd fosc, sense càlculs ni fang biliar.

55. Mucosa difusament granular, verd fosca, vellutada.

56. Paret de 0.1cm

57. No s’aprecia gangli cístic.Informe d’anatomia patològica

58. 1. Pielonefritis aguda. Bacterièmia per E.coli secundària 2. Colecistitis alitiàsica Diagnòstics definitius:

60. Hemograma: Hb: 11.5g/dL; Hto: 33.5%; VCM: 87.93fL; HCM: 30.18pg; plaquetes: 289.000/mL; leucòcits: 5290/mL; neutròfils: 61.9%; limfòcits: 26.9%

61. Coagulació: APTT: 34.7seg; TP: 92%, INR: 1

62. Bioquímica: glucosa: 0.64g/dL; creatinina: 0.65mg/dL; urat: <1.5mg/dL; colesterol total: 1.31g/L; TG: 1.17g/L; AST: 61U/L; ALT: 118U/L; Gamma-GT: 41U/L; FA: 138U/L; Bilirubina total: 0.3mg/dL; alfa-amilasa: 29U/L ; PCR: 6.2mg/L; VSG: 9mm

63. Ionograma: Na: 144mmol/L; K: 3.6mmol/L; Ca: 87mg/dL

64. Citoquímica d’orina: pH: 8.5; albúmina: 0; glucosa: 0; negatiu per acetona, bilirubina, nitrits, sang, urobilinògen i leucòcits.

65. Cultiu de líquid peritoneal: negatiuAnalítica al alta

67. Porta permeable de calibre normal.

68. No dilatació de vies biliars intrahepàtiques.

69. Colèdoc permeable de calibre normal.

70. Colecistectomia.

71. Pàncrees sense alteracions valorables.

72. Melsa homogènia de mida normal.

73. Ronyons de mida normal, amb adequada diferenciació sinus-parenquimatosa i sense litiasis, ni hidronefrosis, ni lesions ocupants d’espai.Ecografia de control (als 15 dies de l’alta)

74. Colecistitis alitiàsica Revisió bibliogràfica

76. Representa <5-10% de tots els casos de colecistitis (en augment).

79. Nens

80. Embolismes de colesterol

81. IAM

82. DM

83. Immunosupressió

84. Infeccions

85. Grans traumatismes

86. Ventil·lació mecànica, UCI

87. Fàrmacs (opiacis, sunitib...)

88. Transfusions múltiples

89. Grans cirurgies

90. Sepsis / hipotensió

91. NPT

92. Vasculitis (PAN, més rar LES, AR i Sjögren)

93. Receptors transplantament MO

94. Infeccions:

95. C.jejuni

96. Candida

97. C.perfringens

98. Cryptosporidium

99. Cytomegalovirus

100. Epstein-Barr

101. Hepatitis A, B i C

102. Isospora

103. Leptospirosis

104. Febre Q

105. S. Enteriditis

106. Febre tifoidea

107. V.cholerae

108. VIH

109. L.monocytogenes

110. E.coli

111. K.pneumoniaeEntitats associades  pacients crítics

113. Serologies: Paul-Bunnell negatiu, IgG Chlamydia psitacci negatiu, IgG CMV: 9.64; IgM CMV negatiu, IgG Chlamydia pneumoniae: 2.34, IgG Legionella negatiu, IgG Mycoplasma pneumoniae negatiu, IgG Coxiella burnetti negatiu, AcVHBc negatiu, AgVHBs negatiu, AcVHB: 141.2UI/L, IgG VHC negatiu

114. TSH: 1.58mUI/LEn la nostra pacient...

116. Serologies: Paul-Bunnell negatiu, IgG Chlamydia psitacci negatiu, IgG CMV: 9.64; IgM CMV negatiu, IgG Chlamydia pneumoniae: 2.34, IgG Legionella negatiu, IgG Mycoplasma pneumoniae negatiu, IgG Coxiella burnetti negatiu, AcVHBc negatiu, AgVHBs negatiu, AcVHB: 141.2UI/L, IgG VHC negatiu

117. TSH: 1.58mUI/L

118. A la literatura consultada...

119. CA com a manifestació de PAN associada a Sjögren

120. CA associada a C.burnetti

121. CA associada a MNI

123. Febre

124. Dolor hipocondri dret - epigastri +/- massa dolorosa palpable

125. Nàusees i vòmits

126. Anorèxia

127. Signe de Murphy positiu

128. Acostuma a tenir una presentació més insidiosa, condicionant una major incidència de gangrena i perforació (les complicacions més freqüents)

129. És freqüent veure pacients amb simptomatologia biliar recurrent, en la que no s’ha arribat a cap diagnòstic.

130. Les complicacions es presenten en forma de sepsis, shock i/o peritonitis. Clínica

131. Les dades de laboratori són molt inespecífiques (leucocitosis amb desviació esquerre, augment de RFA...). Són freqüents les alteracions en el perfil hepàtic, incloent la hiperbilirubinèmia. Diagnòstic

134. Pancreatitis aguda

135. Apendicitis

136. Úlcera pèptica

137. Pielonefritis dreta

138. Abscés hepàtic o subfrènic

139. Hepatitis aguda

140. Pneumònia basal dreta

141. Síndrome de Fitz-Hugh-CurtisDiagnòstic diferencial

143. Absència de litiasis vesiculars

144. Edema de paret vesicular amb líquid perivesicular

145. Signe de Murphy positiu per ecografia

146. Colecistitis emfisematosa o perforació franca en absència de litiasis.

148. Cefalosporina 3ª + metronidazol

149. Piperacil·lina – tazobactam

150. Imipenem en monoteràpia

151. Colecistectomia amb drenatge dels abscessos associats.

152. En pacients greus inestables, on la cirurgia està contraindicada  drenatge per via percutània

153. Mortalitat: >90% en pacients greus; 10% en casos adquirits sense molts factors de riscTractament

154. www.uptodate.com Harrison, 16ª edició www.elsevier.es www.pubmed.com Bibliografia