Caso Completo

1. A PROPÓSITO DE UN CASO
Loreto Suárez Bode
R4 Microbiología y Parasitología

2. “
2
Antecedentes quirúrgicos
• Sustitución total de cadera por
necrosis avascular de cadera dcha
• IQ de hombro derecho
• Hernioplastia inguinal bilateral
• IQ tabique nasal
Antecedentes personales
• No AMC
• Natural de Italia, reside en
Mallorca desde hace años.
• Exfumador desde hace 3 años
• Espondiloartritis anquilosante
• Osteoporosis en paciente que ha
tomado glucocorticoides > 5 años
con hipovitaminosis D
• Artritis reumatoide
• Hernia cervical C5
• EPOC (en estudio HSLL)
Varón de 47 años derivado de HSLL por cuadro de dolor en EID de ingle hasta pie, de 4-5 días
de evolución. Empeoramiento progresivo.
Medicación habitual
• Omeprazol
• Ácido fólico
• Secukinumab
• Metotrexato
• Etoricoxib
• Ácido risedrónico
• Zaldiar
• Beclometasona/Formoterol
11/04/21

3. 3
11/04/21 Exploración física
General: Buen estado general. Buena hidratación.
No fiebre.
Cardiocirculatorio: Auscultación rítmica, sin
soplos.
Respiratorio: No distrés, buena ventilación
bilateral, no estertores.
Abdomen: blando, depresible, no masa
centroabdominal pulsátil, hernia umbilical no
complicada.
Locomotor: Pulso carotídeo presente, bilateral no
soplos. Pulso radial conservado bilateral y
simétrico.
MID: Ausencia de pulsos a todos los niveles. Pie
más frio respecto a contralateral, llenado capilar
enlentecido, no signos de infarto gemelar.
Movilidad y sensibilidad conservadas.
MII: Pulso femoral con poplíteo y distales. Pie
caliente, llenado capilar adecuado, no lesiones
tróficas.
11/04/21 P. complementarias

4. 4
11/04/21 Pruebas Imagen
AngioTC Aorto Abdominal
Arteria aorta incluida en el estudio
permeable, sin alteraciones
Pierna derecha:
Oclusión completa a nivel de la arteria
femoral común y del segmento proximal de
la arteria femoral superficial, con signos de
repermeabilización distal.
Arteria femoral profunda y arteria poplítea
permeables.
Oclusión de la arteria sural medial de la
pierna derecha, con signos de
repermeabilización distal.
Tromboembolectomía con extracción de
material tromboembólico de aspecto
blanquecino carnoso.
Solicitan valoración por MIR para
estudio etiológico de trombo

5. 5
Sospecha
Diagnóstica
Solicitud
nuevas
pruebas
Añadir
tratamiento
empírico
Preguntas a resolver

6. 6
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
Embolia
Trauma
arterial
Trombosis
Reconstrucción
previa
80-90%
• Hemograma/Coagulación/Bioquímica
• Ecocardiograma

7. 7
13/04/21 Evolución

8. 8
13/04/21 Evolución
Ecocardiograma:
Válvula mitral
Valvas delgadas y flexibles; a
nivel del borde libre de ambas
valvas penden sendos nódulos
de 4x5 mm en valva anterior y
8x5 mm en posterior muy
redondeados y colgantes que
podrían corresponder a
vegetaciones por
endocarditis marántica o
lupica más que por
endocarditis infecciosa
• Estudio molecular de trombofilias
• Estudio autoinmunidad
• TAC toraco-abdominal
Microbiología:
• Hemocultivos
• Serologías ETS y Endocarditis atípicas
AP
• Estudio material trombiembólico

9. 9
14/04/21 Evolución
AR-EA
• Hace 14 a. en Italia: atralgias matutinas por lo que
inician corticoides
• En 2014 llega a Mallorca, seguimiento Reumatología
HSLL.
2014-2018
•Serologías VIH/VHB/VHC/Lúes: negativas
•determinaciones de autoinmunidad repetidamente
negativas
2018
•TAC Tórax: Poliganglios axilares bilaterales/ganglios
linfáticos intrapulmonares/Quantiferon negativo
•SOH positiva (rectorragia)/Colonoscopia:
hemorroides internas congestivas, diverticulos
2014-2018
AINES+Prednisona
2018-2020
Inflixim.+MTX.+Pred.
Actual
Secukinumab+MTX+
Pred.

10. 10
14/04/21 Orientación Dx
Neoplasia
LES
Endocarditis Infecciosa
Enf. Whipple

11. 11
• Estudio molecular de trombofilias
• Estudio autoinmunidad, Paraproteinas, Crioglobulinas
• TAC toraco-abdominal
• Colonoscopia y gastroscopia (Bx para descartar
T.whipplei /para descartar neoformacion)
• Proteinograma, Marcadores tumorales
• ETE (valorar riesgo embolígeno)
Microbiología:
• Hemocultivos AMPLIAR Tiempo Incub
• Serologías ETS y Endocarditis atípicas
AP
• Estudio material trombiembólico - MICRO estudio
16S
14/04/21 Evolución 20/04/21 Evolución
Valva anterior Mitral vegetación
de 9x8mm y en valva posterior
Mitral verruga
(Anticoagulación+ETE 3m)
Sin alteraciones destacables
NO ANTIBIOTERAPIA
Diverticulosis colónica
Bx duodenal sin alteraciones
Tincción PAS negativa

12. 12
• Estudio molecular de
trombofilias PENDIENTE
• Estudio autoinmunidad,
Paraproteinas, Crioglobulinas
PENDIENTE
Microbiología:
• Hemocultivos AMPLIAR Tiempo
Incub
• Serologías ETS y Endocarditis
atípicas
AP
• Estudio material trombiembólico
28/04/21 ALTA

13. 13
30/04/21
Neoplasia
LES
Endocarditis Infecciosa
Enf. Whipple
4 semanas ceftriaxona

14. ENFERMEDAD DE WHIPPLE
T. whipplei

15. 15
• Enfermedad sistémica rara causada por la bacteria Tropheryma whipplei.
• Afecta predominantemente a hombres blancos de 30 a 60 años.
• Si bien compromete muchas partes del cuerpo, casi siempre hay compromiso de la mucosa del
intestino delgado.
• Síntomas clásicos: pérdida de peso + dolor abdominal + diarrea
• 15% de los pacientes no tienen síntomas/signos clásicos, por lo que es frecuente que el diagnóstico se
haga mediante clínica diferencial, como por ejemplo, padecimientos reumáticos inflamatorios
(artralgias)
• El cuadro clínico de endocarditis por T. whipplei corresponde a afectación cardiovascular con
insuficiencia cardiaca aguda que ocurre sin fiebre o enfermedad valvular previa, no siendo los
criterios de Duke de ayuda en este contexto; afectando a válvulas nativas
E. WHIPPLE

16. 16
• Si alta sospecha: endoscopía digestiva alta más la biopsia de mucosa duodenal -> estudio histológico
se basa en la identificación de los macrófagos que infiltran la lámina propia (PAS+) / técnicas de
inmunohistoquímica
• Tratamiento: ceftriaxona (2 g IV/día) o penicilina G (1,5 a 6 millones de unidades IV/6 horas) durante
2-4 semanas. Seguido por un tratamiento a largo plazo de terapia oral con
trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg 2 veces al día durante 1 año) OJO RECAIDAS
E. WHIPPLE

17. 17

18. 18
• Actinobacteria gram positiva. Observación a microscopio electrónico 0,25-0,5 µm de diámetro
y 2 µm de largo.
• Ubicua (suelos, aguas). Adquisición vía oral.
• La tinción PAS y la identificación de T. whipplei por microscopia electrónica, o su DNA por PCR
específica, puede ser útil en biopsia duodenal o en válvula cardiaca.
• PCR dirigidas a 16S rRNA/región intergénica 16S-23S >>>> Cultivo
• Puede ser el agente etiológico de la endocarditis con cultivos negativos. La infección es
lentamente progresiva, similar a la endocarditis causada por C. burnetii y Bartonella spp
• El uso rutinario de secuenciación 16SrARN para estudiar el tejido valvular para endocarditis
infecciosa con cultivos negativos, podría ayudarnos para el diagnostico de otros
microorganismos
T. whipplei

19. 19
T. whipplei
serie de 16 pacientes con endocarditis por
Whipple solo uno presento diarrea, mientras que
las artralgias y la artritis fueron los síntomas que
más frecuentemente precedían a la endocarditis

20. 20
T. whipplei

21. 21
Fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Por Eduardo Guarda, y Alejandro Paredes
Olinic DM, Stanek A, Tătaru DA, Homorodean C, Olinic M. Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and
Management. J Clin Med. 2019 Aug 14;8(8):1215. doi: 10.3390/jcm8081215. PMID: 31416204; PMCID:
PMC6723825.
Endocarditis Due to Tropheryma Whipplei Javier Miguelenaa, Rafael Muñoza, Ramón Masedaa, Antonio
Epeldeguia
Bibliografia

22. 22
La importancia de aportar datos clínico-epidemiológicos
Colaboración multidisciplinar (AP, Micro, MIF…)
Consulta ante sospecha de microorganismo menos
frecuentes
Incorporación de nuevas técnicas de diagnóstico a la
rutina
Cuando yo era R1…