Este documento describe el caso de un paciente que fue sometido a una gastrectomía y esofagectomía por un adenocarcinoma esofágico. Después de la cirugía, el paciente desarrolló varias infecciones, incluyendo neumonía y derrame pleural causado por Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa y otros patógenos. Los aislamientos de P. aeruginosa fueron cada vez más resistentes a los antibióticos. A pesar del tratamiento con varios antibióticos, incluida la colistina, el

1. María Fernández-Billón Castrillo
R3 Microbiología y Parasitología

2. Enfermedad
Varón 56 años de edad sin antecedentes patológicos de interés
Urgencias por
hematemesis y
deposiciones melénicas.
OD: Hemorragia digestiva
alta
Gastroscópia
Neoformación en 1/3
esófago distal y hallazgos
sugestivos de Esófago de
Barret largo.
Ingreso DIG
Gastroscópia y
biopsia
AP:
(A)Adenocarcinoma
y (B)Esófago de
Barret sin displasia.
6-02-2021
8-02-2021
9-02-2021
Alta seguimiento
forma ambulatoria y
pendiente de TAC

3. Ingreso programado Qx CGD
• Laparotomia abdominal
• Gastrectomia superior
• Esofagectomia
• Anastamosis cervical
mecánica
16-06-2021
Ingreso REA durante 5 días
17-06-2021
24-06-2021
Ingreso en UCI por
insuficiencia respiratoria en
contexto neumotórax y
derrame pleural derecho.
Necesidad de VMI (27-06-2021)
23-06-2021 Esputo
26-06-2021 Liquido pleural
27-06-2021 Liquido pleural iQx
¿Qué profilaxis está indicada en estas
cirugías?
AMOXICILINA-CLAVULANICO
Paciente tratado con PIPERACILINA-TAZOBACTAM desde 16-06
¿Mantenemos mismo tratamiento?
Se mantiene 11 días

4. Tratamiento empírico
Meropenem (2 días),
linezolid y
caspofungina
Desescalada tras
antibiograma
Ertapenem(12 días),
linezolid (4días) y
caspofungina
Esputo: K.oxytoca BLEE+ >100.000 UFC/ml
RESULTADOS
L. pleural: K.oxytoca BLEE + Streptococcus constellatus +Actinomyces odontolyticus
K.oxytoca BLEE+
Clindamicina

5. Documento consenso de quimioterapia sobre la elección de tratamiento antibiótico en la infección grave nosocomial.
Revista Española Quimioterapia

7. Julio 2021 Septiembre 2021
Líquido pleural
K. Oxytoca (herida Qx)
S. maltophilia
A. xylosoxidans
S. epidermidis
C.parapsilosis
A cargo de CGD
Octubre 2021
E. coli (5/10)
C.parapsilosis (20/10)
Shock séptico y hemorrágico
REA
UCI
Clindamicina retirada
Ertapenem  Levofloxacino
Caspofungina
Linezolid
A. xylosoxidans
+
S. maltophilia
22 Julio 2021
Esputo
Meropenem
Ciprofloxacino
9 Agosto 2021
Meropenem
Fluconazol
Complicación
dehiscencia sutura
gastroduodenal
Neumonía intrahospitalaria
Piper-tazo 08/10
Tigeciclina 10/10
Micafungina 22/10
Colistina 27/10 ( 1 día)
A. xylosoxidans
S. maltophilia
E. coli
Ceftazidima
Cotrimoxazol
Anfotericina B
Esputo (22/10)

8. Junio 2021 Julio 2021 Sept 2021 Octubre 2021
Estudio colonización (-)

9. Factores de riesgo de infección por BGN-MDR
Adquisición Colonización Infección
Tracto GI
Tracto respiratorio
Piel
Dispositivos
Sondaje vesical
Ventilación mec.
Cirugía/Proc.
Invasivos
Cat. venososo
ITU
Neumonía
nosocomial
ILQ
Bacteriemia
asoc cat.
Factores relacionados con el pacientes: comobilidades y gravedad ( Charlson≥ 3,
APACHE II y previas colonizaciones/infecciones)

10. 28 Octubre 2021
BAS
Pseudomonas
aeruginosa
(>100.000UFC/ml)
E.coli (>100.00UFC/ml)
Ceftazidima
Imipenem
Linezolid
Anfotericina B

11. ¿Estudio de colonización?
¿Seguimiento infección ?
9 Noviembre 11 Noviembre
Técnicas de sensibilidad antibiótica
1. Microdilución comercial automatizada
(cuantitativa)
2. Microdifusión en agar (cualitativa)
3. Microdifusión tiras de E-test

12. ¿Estudio de colonización?
¿Seguimiento infección ?
4. Métodos moleculares ( 2-4h)
Filmarray®Pneumonia panel

13. 11 Noviembre
¿Estudio de colonización?
¿Seguimiento infección ?
9 Noviembre
P. aeruginosa MDR
P. aeruginosa>100,000 UFC/ml
E
s
p
u
t
o
F
r
o
t
i
s
r
e
c
t
a
l
Colistina inhalada 05/11
MeroPiper-tazo 14/11
Amikacina 14/11
+A. xylosoxidans>100,000UFC/ml

14. Cronología aislamientos P.aeruginosa
Número aislamiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fecha aislamiento 28/10/2021 09/11/2021 11/11/2021 23/11/2021 09/12/2021 30/12/2021 11/01/2022 15/01/2022 25/01/2022
Tipo de muestra BAS BAS Ex.rectal Esputo A.abdominal Ex.rectal L.peritoneal Esputo Esputo
Ampicilina R>8 R>8 R>8 R>8 R>8 R>8 R>8
Ticarcilina I 16 R>16 R>16 R>16 R>16 R>16 R>16
Piperacilina I <=8 I 16 R R>16 R>16 R R>16 R>16 R>16
Piperacilina-tazobactam I <=8 I 16 R R>16 R>16 R R>16 R>16 R>16
Cefazolina R>16 R>16 R>16 R>16 R>16 R>16 R>16
Cefuroxima R>8 R>8 R>8 R>8 R>8 R>8 R>8
Cefoxitina R>16 R>16 R>16 R>16 R>16 R>16 R>16
Cefotaxima R 16 R>32 R>32 R>32 R>32 R>32 R>32
Ceftazidima I 2 I 4 I I 8 I 8 R R 32 R>32 R>32
Cefepime I 2 I 8 I R>8 R>8 R R>8 R>8 R>8
Aztreonam I 4 N>4 I N>4 N>4 I N>4 N>4 >32
Ertapenem R 0.5 R >1 R >1 R >1 R >1 R >1 R >1
Imipenem I <=1 R 12 (E-TEST) R R>8 R>8 R R>8 R>8 R>8
Meropenem S <= 0.12 R >32 (E-TEST) R R 16 R 16 R R 16 R 16 R 16
Tobramicina S <= 2 S <= 2 R R>4 R>4 R R>4 R>4 R>4
Amikacina S<= 8 S<= 8 R R>16 R>16 R>16 R>16 R>32
Ciprofloxacino I <= 0.06 I<= 0.06 R R>1 R>1 R R>1 R>1 R>1
Levofloxacino I <=0.5 I <=0.5 R R>1 R>1 R R>1 R>1 R>1
Cotrimoxazol R <=2/38 R >4/7 R R >4/7 R >4/7 R R >4/7 R >4/7 R >4/7
Colistina S <=2 S <=2 S <=2 S <=2 R 8 (E-TEST) S <=2 S <=2
Trimetoprim R >4 R >4 R >4 R >4 R >4 R >4 R >4
Ceftolozano/tazobactam S <= 1 S <= 1 S <= 1 S <= 1 S 2 S 2 R 48(E-TEST)
Ceftazidima/avibactam S <= 2 S 4 S 4 S 4 S 2 S 8 R 24 (E-TEST)
Meropenem/Vaborbactam R >16 R >16
Cefiderocol S 1

15. 23 Noviembre Esputo de expectoraciones hemoptoicas
E.coli > 100 000 UFC + P.aeruginosa multiR < 100 000 UFC + A.xylosoxidans multiR < 100 000 UFC
Meropenem
Colistina inhalada
Nota PCA Recomendamos suspender antibioterapia, probable
colonización. No empeoramiento respiratorio . En caso de tratar cubrir
sólo el E. coli con ceftazidima 1g c/8h.
Diciembre
Recomendamos:
- Continuar con Colistina intrapleural.
- Asociar ATB: Ceftazidima 2gr iv c/8h.
P. aeruginosa MDR  absceso abdominal.

16. Enero
Febrero
P. aeruginosa MDR + C. Parapsilosis  líquido pleural.
Anfotericina B. Afebril. Valorar si precisa tratamiento antibiótico.
P. aeruginosa MDR  Sensible únicamente CAZ/AVI y COLISTINA.
Clínica respiratoria. Se recomienda tratamiento con cefatzidima/avibactam.
P. aeruginosa XDR  Esputo. Sensible únicamente a COLISTINA
Recomendamos suspender CAZ/AVI y revalorar necesidad
tratamiento antibiótico
EXITUS

17. Pseudomonas aeruginosa

18. Pseudomonas aeruginosa
Características
• Bacilo gramnegativo
• No formador de esporas. Móvil
• Metabolismo aerobio estricto.
• Oxidasa (+) y catalasa (+).
• Crece en McConkey Lactosa (-)
• Producción de pigmentos: pioverdina, piocianina,
piorubina o piomelanina.
• Crecimiento óptimo a 37ºC
• Muy ubicua. Ambientes húmedos
 Mutaciones adaptativas
-Fenotipo mucoide (alginato)
-Small colony variants
Factores de patogenecidad
-Adhesinas
-Flagelos
-Toxinas exotoxinas
-Proteasas
-Hemolisinas

19. Pseudomonas aeruginosa
NAVM
Infección de quemaduras
Infección respiratoria crónica fibrosis quística (FQ)
bronquiectasias y EPOC
Neumonía comunitaria
Infecciones urinarias
Endocarditis
Meningitis
Otitis
Queratitis y endoftalmitis
Osteomielitis
Impacto clínico
MORTALIDAD
Shock séptico
Disfunción orgánica,
hipotensión, bradicardia,
bradipnea

20. Pseudomonas aeruginosa
Provoca infecciones graves, sobre todo
en entornos sanitarios y en pacientes
inmunocomprometidos.
Gran capacidad para ser seleccionado y
para propagar la resistencia
antimicrobiana in vivo.
MDR: resistencia a tres o
más grupos de
antimicrobianos
XDR: ausencia de
sensibilidad a al menos
un antibiótico de todas
las familias, excepto una
o dos.
PDR: resistencia a casi
todos los antimicrobianos
disponibles/testados
rutinariamente.
CMI
• Punto de corte clínico
• Se interpreta de forma diferente paca
cada ANTB y microorganismo

21. Pseudomonas aeruginosa
“I” : Cuando hay una alta probabilidad de éxito terapéutico si se
incrementa la exposición al ATB por ajuste de régimen de dosificación o
por su concentración en el lugar de infección

22. Pseudomonas aeruginosa
La propagación mundial de los clones de “alto riesgo” de Pseudomonas aeruginosa
MDR/XDR se ha convertido en una amenaza para la salud pública.
ST175
ST175
ST111
ST235
23 patógenos
88 combinaciones
antibióticos
204 paises
4.96 millones muertes asociadas
1.27 millones muertes atribuibles

23. Pseudomonas aeruginosa
Antibióticos con actividad antipseudomónica
• Penicilinas antipseudomónicas: Piperacilina-tazobactam
• Cefalosporinas 3ªG: ceftazidima ( ceftazidima-avibactam)
• Cefalosporinas 4ª G: cefepime
• Nuevas cefalosporinas: ceftolozano-tazobactam, cefiderocol
• Monobactam: aztreonam
• Carbapenems: Imipenem, meropenem, doripenem
• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino
• Aminoglucósidos: amikacina, tobramicina
• Poliximinas: colistina
• Fosfomicina

24. Mecanismos de resistencia

25. Pseudomonas aeruginosa
Mecanismos de resistencia
Resistoma intrínseco
-AmpC inducible (B-lactamasa)
-Bombas de expulsión constitutivas
(MexAB-OprM) e inducible (MexXY)
• MexAB-OprM: Meropenem y
fluoroquinolonas
• MexXY: aminoglucósidos
-Baja permeabilidad membrana externa
Primer aislado P.aeruginosa 28 octubre

26. Pseudomonas aeruginosa
Mecanismo de resistencia
Resistoma adquirido
1. Mutaciones cromosómicas
• Hiperexpresión de AmpC (inactivación de los genes represores)
Penicilinas, cefalosporinas y monobactam*
• Modificación estructural de AmpC (gen ampC) *CAZ-AVI y TOL/TAZ
• Modificación diana PBP3 (gen ftsI) *CAZ-AVI y TOL/TAZ
• Mutación porinas (gen OprD)  CARBAPENEMS
2º aislado P.aeruginosa 9/11
¿Resistencia cromosómica (OprD+ AmpC) o
mediada por betalactamasas transmisible
(BLEE/MBL)?

27. Pseudomonas aeruginosa
Mecanismo de resistencia
Resistoma adquirido
1. Mutaciones cromosómicas
• Sobreproducción de bombas de eflujo
-MexAB-OprM(10%) FQ, MER, PT; CAZ, FEP, CAZ-AVI
- MexXY(30%)  AMG,FQ y FEP
-MexCD-OprJ( FQ y FEP) y MexEF-OprN ( FQ)
• Mutaciones DNA girasa y/o la topoisomerasa IV  QUINOLONAS
• Modificaciones lípido A COLISTINA
3º aislado. Frotis rectal.P.aeruginosa MDR
7º aislado. P.aeruginosa MDR

28. Pseudomonas aeruginosa
Mecanismo de resistencia
Resistoma adquirido horizontalmente
1. Betalactamasas de expectro extendido
Clase DOXA 2 y OXA 10 (mutación) TOL/TAL y CAZ/AVI
Clase A  GES
2. Carbapenemasas
A  KPC, GES
B(metalo-betalactamasas)MBL IMP, VIM (VIM-2)
D OXA (OXA-40 y OXA 50)
3. Enzimas modificadoras
Acetiltransferasas  GEN,TOB +/- AMK
Nucleotidiltransfeasas  GEN,TOB
Metiltransferasas  AMG
Fosfotransferasa  FQ
Mutacions en
AmpR+OprD+
MexZ+
Quinolona mut.
ST175

30. P.aeruginosa XDR
25 Enero 2022
Se detecta una mutación de expectro extendido
en OXA-2 (OXA 848, N147K)

31. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
CEFTOLOZANO-TAZOBACTAM
• Estable frente B-lactamasas AmpC
• No afectado por bombas de eflujo ni pérdida de porinas
• Tazobactam: Actividad frente a BLEE y anaerobios
• Buena penetración pulmonar y eliminación urinaria
• Ausencia de cobertura frente carbapenemasas ( MBL,KPC)
• Resistencia: modificación estructural de AmpC,
modificación diana PBP3, bombas de eflujo y
mutaciones OXA-2 y OXA-10.
“Problema de suministros
resueltos en los últimos
seis meses”

32. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM
• Avibactam recupera la S a CAZ en un 80% de las cepas de P.aeruginosa
• Estable frente a B-lactamasas AmpC
• Buena actividad frente a BLEE
• Ausencia de cobertura frente carbapenemasa MBL
• Mala cobertura de anaerobios
• Resistencia:Resistencia: modificación estructural de AmpC,
modificación diana PBP3, mayoritariamente bombas de eflujo y
mutaciones OXA-2 y OXA-10.

33. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
CEFIDEROCOL
Afinidad PBPs
Afinidad PBPs
Estabilidad frente B-lactamasas
Mejorar permeabilidad
Estabilidad frente B-lactamasas
Mejorar permeabilidad

34. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
CEFIDEROCOL
Enterobactin
Salmochelin
Desferroxamine B
Staphyloferrin
Fe2+
Siderophores (Fe3+)
ATP
O2
• Fe total en un adulto es de 5g.
• Gran mayoría se une a Hb
• Fe libre en tejidos
• Las bacterias patógenas exitosas posee sistemas de
captación de hierro eficientes capaces explotar los
mecanismos de almacenamiento y transporte de
hierro del huésped.
• La pérdida de la biosíntesis de sideróforos se asocia
con la pérdida de virulencia.
Yersiniobactin
Pyochelin
Pyoverdine
Aerobactin
Xenosiderophores

35. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
CEFIDEROCOL

36. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
CEFIDEROCOL
• Estable frente B-lactamasas AmpC
• Estable frente MBL
• No se afecta por pérdida de porinas
• No bombas de eflujo
Medicamento especial Medicamento extranjero
Autorización Solicitud al laboratorio

37. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
Testar sensibilidad a CFD en laboratorio
“Iron-Depleted Cation-adjusted Mueller Hinton Broth (ID-CAMHB)” In vitro In vivo
1.Thermo Scientific™
- Quelante liofilizado en los pocillos del CFD
2. E-test en MHA estándar
Cefiderocol MTS™ (MIC Test Strip), FDC
0.016-256 µg/mL.

38. Tratamiento frente Pseudomonas aeruginosa MDR/XDR
RESISTENCIA CFD
• Elevadas CMI reportadas P. aeruginosa y S.maltophilia
• Mutaciones en genes relacionados con el transporte del hierro(pvdS and fecI),
• Regulación del sideróforo pioverdina.
• Mutaciones en las PBPs, AmpC…

39. Bibliografía
• Bleibtreu A, Dortet L, Bonnin RA, Dupont H, Junot H, Bunel V, Grall N, Razazi K, Duran C, Tattevin P, Dinh A,
The Cefiderocol French Study Group OBO. Susceptibility Testing Is Key for the Success of Cefiderocol
Treatment: A Retrospective Cohort Study. Microorganisms. 2021 Jan 30;9(2):282. doi:
10.3390/microorganisms9020282. PMID: 33573148; PMCID: PMC7911443.
• Mensa J, Barberán J, Ferrer R, Borges M, Rascado P, Maseda E, Oliver A, Marco F, Adalia R, Aguilar G, Estella
A, León López R, Robles Marcos MS, González de Molina FJ, Serrano García R, Salavert M, Fernández Gómez
J, Poliakova Y, Pasquau J, Azanza JR, Bou Arévalo G, LLinares Mondéjar P, Cardinal-Fernández P, Soriano A.
Recommendations for antibiotic selection for severe nosocomial infections. Rev Esp Quimioter. 2021
Oct;34(5):511-524. doi: 10.37201/req/126.2021. Epub 2021 Oct 25. PMID: 34693705; PMCID:
PMC8638841.
• Morris CP, Bergman ,Simner PJ. Cefiderocol Antimicrobial Susceptibility Testing against Multidrug-Resistant
Gram-Negative Bacilli: a Comparison of Disk Diffusion to Broth Microdilution. J Clin Microbiol. 2020 Dec
17;59(1):e01649-20. doi: 10.1128/JCM.01649-20. PMID: 32938734; PMCID: PMC777145
• Horcajada JP, Montero M, Oliver A, Sorlí L, Luque S, Gómez-Zorrilla S, Benito N, Grau S. Epidemiology and
Treatment of Multidrug-Resistant and Extensively Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa Infections.
Clin Microbiol Rev. 2019 Aug 28;32(4):e00031-19. doi: 10.1128/CMR.00031-19. PMID: 31462403; PMCID:
PMC6730496.
• Aemps.Gob.es
• Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Detección
fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos y Métodos microbiológicos para la vigilancia
del estado de portador de bacterias multirresistentes
• EUCAST Clinical Breakpoints

40. María Fernández-Billón Castrillo
R3 Microbiología y Parasitología