Relazione sull'osteoporosi: uno dei maggiori problemi della donna in menopausa

1. Menopausa e osteoporosi
Dr. Antonio Canino
U.O. Ostetricia e Ginecologia
A.O. Niguarda Cà Granda
caninoantonio@iol.it

4. La Menopausa
PERIMENOPAUSA
PREMENOPAUSA
POSTMENOPAUSA
MENOPAUSA

5. Menopausa
La menopausa è definibile come scomparsa
definitiva delle mestruazioni secondaria alla
cessazione della funzione ovarica.
 Inizia convenzionalmente il giorno dell’ultima
mestruazione
 Insorge in media a 50 anni
 E’ geneticamente determinata


6. Premenopausa
Fase finale della vita riproduttiva che
precede la cessazione del ciclo mestruale.
Caratterizzata da iniziali sintomi di
ipogonadismo e irregolarità mestruale.
Inizia circa verso 40 anni.

7. Postmenopausa
Periodo della vita femminile che segue la
menopausa,caratterizzato da mancata
produzione ormonale da parte dei follicoli
ovarici.
Caratterizzata da disturbi psico-fisici a
breve, media e lunga insorgenza

8. Perimenopausa
La Perimenopausa è il periodo che precede e
segue a breve la menopausa e in cui compaiono
modificazioni manifeste endocrinologiche,
biologiche e cliniche.
Cessa con la scomparsa dei sintomi precoci
della postmenopausa.

9. Climaterio
Definisce il periodo di transizione tra vita
riproduttiva e non riproduttiva, termine clinico
destinato a descrivere i sintomi connessi von la
perdita della fertilità.
Può essere considerato come la somma della
premenopausa e della postmenopausa.

10. Menopausa – Eta’ di
insorgenza
Da sempre l’insorgenza della
menopausa è regolata da un
fattore biologico e genetico
che scatta in media verso i 50
anni

11. Menopausa – Condizioni predisponenti
(?)








Familiarità
Pubertà precoce
Clima tropicale
Condizioni socioeconomiche disagiate
Nubilato, Verginità
Nulliparità
Tabagismo
Magrezza eccessiva, anoressia.

12. Menopausa ed effetti a breve termine
APPARATO NEUROENDOCRINO









Vampate
Sudorazioni notturne
Insonnia
Tachicardia, extrasistoli
Modificazione umore
Ansia, Depressione, Irritabilità
Cefalea, Astenia
Deficit decisionale
Perdita di memoria e concentrazione

13. Menopausa ed effetti a medio
termine
APPARATO GENITOURINARIO







Atrofia genitale e secchezza vaginale
Dispareunia e sanguinamenti post-coitali
Diminuzione della libido
Disuria, pollachiuria
Cistiti e vaginiti recidivanti
Incontinenza urinaria da sforzo
Uretriti

14. Menopausa ed effetti a medio
termine
SOMA, CUTE ED ASPETTO ESTETICO







Aumento peso corporeo
Distribuzione androide del grasso cutaneo
Cellulite e smagliature
Diminuito trofismo, tonicità cutanea e derma
Secchezza cutanea, desquamazione, prurito
Rughe, discromie senili
Seborrea, ipetricosi, caduta dei capelli

15. Menopausa ed effetti a lungo
termine






OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI
FRATTURE
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
ALTERAZIONI FUNZIONI
COGNITIVE
DEMENZE SENILI
MALATTIA DI ALZHEIMER

16. Frequenza dei sintomi climaterici
segnalati da donne con 50 ± 10 anni di età
A%
B%
C%
ARTRALGIE
74
74
69
ANSIA
68
67
66
SUDORAZIONI
62
62
61
VAMPATE
61
61
61
PARESTESIE
61
61
58
PALPITAZIONI
57
56
54
ASTENIA
55
54
54
DEPRESSIONE
50
48
48
CEFALEA
47
47
44
INSONNIA
44
43
41
VERTIGINI
41
41
38
PRECORDIALGIE
24
23
22
A: intero collettivo climaterico
B: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi)
C: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi) e/o in assenza di malattie in grado di determinare il singolo sintomo
De Aloysio et al, Maturitas 1989

17. DEFINIZIONE OSTEOPOROSI
L’OSTEOPOROSI E’ UNA MALATTIA
SISTEMICA DELLO SCHELETRO
CARATTERIZZATA DA DIMINUZIONE DELLA
DENSITA’ MINERALE OSSEA (BMD) E DA
ALTERAZIONE MICROARCHITETTURALE
DELL’OSSO CHE DIVENTA PIU’ FRAGILE E
PIU’ ESPOSTO AL RISCHIO DI FRATTURA.
LINEE GUIDA AOGOI-SIGITE 2007
17

18. Menopausa e osteoporosi
OSTEOPOROSI E’ DI TIPO GENERALIZZATO E
OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E’ DOVUTA A
CALO DI ESTROGENI IN SEGUITO A
CESSAZIONE FUNZIONALITA’ OVARICA
DIMINUZIONE DI MASSA OSSEA PREVALENTE A
CARICO DELL’OSSO TRABECOLARE,
PREVENIBILE IN PARTE CON ADEGUATI
TRATTAMENTI

19. Andamento della massa ossea in relazione all’età nell’uomo e nella
donna.
BF = neoformazione ossea ∙ BR = riassorbimento osseo
19

20. Bone Mass by Age and Sex
Women
Bone Mass
Men
Menopause-associated
bone loss
10
20
30Age (years)50
40
60
Adapted from Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed. 1996;1379-84.
Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med. 1986;314:1676-86.
70
80

21. DMO colonna vertébrale (mg/cm2)
Estrogeni e densità minerale ossea
1200
Estradiolo
1100
BMD
1000
900
800
700
7 11 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55 59 63 67 71 75 79 83 87 91
età (anni)

22. Menopausa e osteoporosi
QUATTRO CATEGORIE PRINCIPALI DI SUDDIVISIONE
DELLE DONNE PER QUANTO RIGUARDA L’OSTEOPOROSI
IN CONSIDERAZIONE DELLA DENSITA’ MINERALE
OSSEA




NORMALE : BMD entro 1 DS rispetto media giovane adulto
OSTEOPENICA: BMD < 1 DS > 2.5 DS
OSTEOPOROTICA: BMD < 2.5 DS
OSTEOPOROTICA GRAVE: BMD < 2.5 DS in presenza di
fratture spontanee
Il rischio di frattura aumenta da 1.5 a 3 volte per ogni diminuzione
della BMD pari ad una Deviazione Standard

23. Bone Density Versus Fracture Risk
Incidence of fractures
60
Spine
Distal Radius
Calcaneus
50
Exponential relationship
between decreasing bone
mass (mean ± standard
deviation [SD]; mean
age, 63.7 years) and
increasing incidence of
fractures.

40
30
20
10
0
2 SD
1 SD
Mean
-1 SD
-2 SD
Bone Mass
Adapted with permission from Miller PD, et al. Calcif Tissue Int. 1996;58:207-14.

24. Incidenza di fratture osteoporotiche
Incidenza per 100.000 persone/anno
Donne
Uomini
4.000
3.000
Anca
Anca
2.000
Vertebra
Vertebra
1.000
Avambraccio
35
55
Avambraccio
75
35
55
75
Età (anni)
Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3:224

25. Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA






Malattia sociale in rapido incremento in relazione ad
allungamento vita media nella donna (85 anni)
55% delle donne in postmenopausa risultano
osteopeniche
23% delle donne in postmenopausa risulta
osteoporotica
15% delle affette subiranno almeno una frattura
In tutta la vita il rischio di frattura da osteoporosi è
del 40% nella donna e del 13% nel maschio
Il rischio di frattura dell’anca è del 17.5% nella
donna e del 6% nel maschio

26. Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza e prevalenza di osteoporosi nella donna
sono in aumento







Accresciuta longevità della popolazione
Maggiore sensibilità diagnostica
Maggior frequenza di ovariectomia
Accresciuto consumo di alcool, tabacco, caffè
Inurbamento, mancanza di tempo.
Minore attività fisica
Minor apporto di Calcio con la dieta (acque
oligominerali)

27. Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA





20% dei letti di ortopedia per fratture dell’anca
Mortalità da frattura d’anca intorno al 20%
Recupero capacità motoria precedente nel 2040%
Costi astronomici dovuti a periodo di
ospedalizzazione, assistenza riabilitativa
istituzionale e domestica, consumo di farmaci,
perdita di giornate lavorative.
Nel 1990 1.7 milioni di fratture d’anca in tutto il
mondo, nel 2050 previste……6,30 milioni (!)
(71% Terzo Mondo)

28. Menopausa e osteoporosi
EPIDEMIOLOGIA




Italia nazione con più alto numero di
ultrasessntacinquenni in Europa (18.3%)
Nel 2000 circa 300.000 fratture
femore……nel 2050 previste 800.000 (!)
Costo spesa farmaceutica 20% dei costi
totali (circa 3 miliardi)
Le fratture del femore da sole causano
più giornate di degenza del diabete o
dell’infarto del miocardio

29. Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO GENETICI E/O
COSTITUZIONALI






Razza bianca o asiatica
Età avanzata
Familiarità (materna) per osteoporosi e fratture
spontanee
Menopausa precoce (< 45 anni)
Menarca tardivo
Anovularietà cronica

30. Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO E STILE DI VITA








Nulliparità
Amenorrea secondaria prolungata
Fumo di sigaretta
Abuso di alcol e caffeina
Inattività prolungata e immobilizzazione
Deficienza di Calcio e Vitamina D
Basso peso corporeo (BMI < 22.5)
Sedentarietà e ridotta esposizione alla luce

31. Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO E MALATTIE CONCOMITANTI








Anoressia Nervosa
Malassorbimento intestinale
Iperparatitoidismo primitivo
Tireotossicosi
Ipogonadismo primitivo
Diabete mellito di tipo I
Osteogensi imperfetta
Artrite reumatoide

32. Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO E FATTORI IATROGENI






Isterectomia e annessiectomia totale
Glucocorticoidi
GnRH agonisti o antagonisti
Anticonvulsivanti
Antiacidi
Chemioterapici

33. Menopausa e osteoporosi
FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURE
Scheletrici
 Densità minerale
 Geometria trabecolare
 Qualità dell’osso e alterazioni microarhitetturali
Extrascheletrici
 Trofismo muscolare
 Alterata percezione sensoriale
 Alterata coordinazione neuromuscolare
 Ambiente
 Tipo di trauma e caduta

34. Menopausa e osteoporosi
FRATTURE CARATTERISTICHE NELLA
DONNA IN MENOPAUSA





VERTEBRALI
ESTREMITA’ DISTALE DEL RADIO
(COLLES)
COSTALI
ESTREMITA’ PROSSIMALE
DELL’OMERO
ANCA

35. Estimated Number of Hip Fractures:
3,250,000
Forecast 2050
Population (x 1000)
3,250
1000
1990
2050
800
600
400
200
0
North
America
Europe

Latin
America
Total number of hip fractures


Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2:285-9.
1990 = 1.6 millions
2050 = 6.3 millions
Asia

36. COME FARE DIAGNOSI DI
OSTEOPOROSI
•Esame clinico.
•Diagnostica di laboratorio
•Indagine radiografica.
•Densitometria ossea.
•Ultrasonometria ossea.
•Morfometria vertebrale

37. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
MARKER DI NEOFORMAZIONE OSSEA
• Fosfatasi Alcalina Plasmatica
• Osteocalcina serica
• Peptidi Plasmatici dal procollagene

38. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
MARKER DI RIASSORBOMENTO OSSEO
• Fosfatasi Acida tartrato resistente
• Idrossiprolina urinaria
• Glicosidi dell’idrossilisina
• Cross link piridolinici
• Cross link telopeptide del collagene I

39. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
ORMONI CALCIOREGOLATORI
• Ormone Paratiroideo (PTH)
• Calcitonina
• Metaboliti attivi della Vitamina D

40. TECNICHE DENSITOMETRIA
CARATTERISTICHE
ACCURATEZZA
• Capacitàdi misurare il reale contenuto osseo
PRECISIONE
• Capacità di ripetere il risultato nelle misurazioni
successive
SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA
• Capacità di distinguere tra soggetti sani e
osteoporotici

41. TECNICHE DI DENSITOMETRIA
INFORMAZIONI OTTENIBILI
• Spessore della corticale (mm)
• Volume area studiata (cm3)
• Massa ossea (gr)
• Contenuto Minerale Osseo (BMC – gr/cm)
• Densità Minerale Ossea (BMD) per area (gr/cm2)
• Densità Minerale Ossea per volume ( mg/cm3)

42. TECNICHE DI DENSITOMETRIA
INFORMAZIONI OTTENIBILI
T SCORE
Deviazione Standard (DS) del BMD confrontato con
popolazione giovanile
Z SCORE
Deviazioen Standard (DS) del BMD confrontato con
Gruppo di pari età

43. TECNICHE DENSITOMETRICHE
PRINCIPALI
• Radiografia Tradizionale
• Morfometria vertebrale
• Densitometria ossea a raggi X
• Tomografia computerizzata
• Ultrasonografia ossea

44. COME FARE DIAGNOSI DI
OSTEOPOROSI
Radiografia Tradizionale
•Evidenzia osteopenia quando la riduzione
della massa ossea mineralizzata è del 30%.
•Operatore dipendente
•Poco sensibile e specifica.
•Non utile per diagnosi precoce, utile per
diagnosi differenziale

45. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
Morfometria vertebrale
• misura l’altezza dei corpi vertebrali per
valutare eventuali microfratture
•Utilizzabile con radiografie standard o
utilizzando un software particolare +
densitometro
• Decide la prescrivibilità in fascia A dei
bifosfonati
• Esame preciso, ma poco accurato e sensibile

46. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
Densitometria ossea a raggi X
• Si basa su assorbimento e interazione dei fotoni emergenti
con tessuto osseo
• Sostituisce le tecniche a radioisotopi (gadolinio153)
• Rappresentazione bidimensionale simile alla radiologia
classica
• Più utilizzata tecnica a doppia e energia (DEXA)
• Permette la scansione del rachide vertebrale
in scansione antero-posteriore e latero-laterale

47. COME FARE DIAGNOSI DI
OSTEOPOROSI
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA QUANTITATIVA
• misura la reale densità dell’osso in mg/cm3
• la densità ossea può essre calcolata separatamente nella
componente corticale, spongiosa o integrale
• la QCT si misura a livello lombare utilizzando comuni
apparecchi TAC
• Esame preciso e accurato, poco utilizzato perché costoso e
con alte dose di emissioni

48. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA
• Vengono utilizzati ultrasuoni che attraversando l’osso
modificano forma, intensità, frequenza e velocità dell’onda
• Viene registrata l’attenuazione dell’onda dovuta ad
assorbimento, diffrazione, riflessione, rifrazione, divergenza
•La curva di attenuazione in relazione con la frequenza (BUA)
deduce la densità dell’osso
•Le modifiche vengono registrate e interpretate da un
trasduttore piezoelettrico
• L’esame dura pochi minuti

49. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA
SITI DI MISURAZIONE
• Calcagno
• Falangi prossimali delle mani (metafisi distale
della prima falange delle ultime quattro dita)
• Tibia
N. B. Metodica utile per screening di massa in
particolare sul calcagno e sulle falangi

50. OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E
TERAPIA





Terapia ormonale sostitutiva (Hrt)
Fitoestrogeni e Fitoterapia
Inibitori del riassorbimento osseo
Stimolatori della neoformazione ossea
Stimolatori della neoformazione ossea e
stimolatori del riassorbimento

51. Costo Terapia Annuale (€)
408
FITOESTROGENI***
FITOESTROGENI***
188,0
775,4
Statine**
563,5
Alendronato
Raloxifene
HRT *
*prezzo medio associazione E-P
**prezzo medio Torvast
*** cosi mim e max
220,6
160,0

52. 39,0
SVEZIA
37,2
NORVEGIA
34,5
33,4
GERMANIA
FINLANDIA
31,4
SVIZZERA
29,1
U.K.
27,3
BELGIO
26,1
AUSTRIA
21,9
DANIMARCA
20,3
FRANCIA
13,9
PORTOGALLO
13,0
REP. CECA
12,0
REP SLOVACCHIA
10,3
9,3
9,3
POLONIA
OLANDA
SPAGNA
8,4
ITALIA
GRECIA
4,4
% DONNE UTENTI HRT IN EUROPA
ANNO 2000

53. 10,4%
MEDIA ITALIA
8,3 %
8,4%
5,3%
2001
PERCENTUALE D’USO DELLA
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
PER AREA GEOGRAFICA

54. Scopo terapia
ormonale sostitutiva
• Ripristino livello di estrogeni come in premenopausa
• Trattamento della sintomatologia neurovegetativa
• Prevenzione e trattamento patologie del medio termine
• Prevenzione patologie sistemiche del lungo termine
• Inizio terapia subito dopo esordio menopausa

55. Selezione delle pazienti
anamnesi
• Presenza sintomi ipoestrogenismo
• Elementi anamnestici per rischio osteoporosi
• Atteggiamento della donna nei confronti HRT
• Eventuale isterectomia pregressa
• Presenza di fattori di rischio ed esclusione

56. Selezione delle pazienti
accertamenti clinici
• Rx mammaria bilaterale
• Pap test
• Ecografia transvaginale
• Esami ematochimici
• Utile densitometria minerale ossea

57. Selezione delle pazienti
criteri esclusione assoluti
• Epatopatie gravi
• Episodi tromboembolici in atto
• Adenocarcinoma dell’endometrio
• Carcinoma ovarico
• Carcinoma mammario e colon
• Sanguinamenti uterini anomali
•Cardiopatia coronarica

58. Selezione delle pazienti
criteri esclusione relativi
• Colelitiasi
• Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia
• Fibromi uterini voluminosi, Endometriosi
• Epatopatie croniche
• Ipertensione
• Diabete, Obesità
• Anamnesi per IMA, ictus, tromboembolismo
• Carcinoma cervicale o vulvare

59. Selezione delle pazienti
criteri esclusione controversi
• Cefalea
• Sindrome del tunnel carpale
• Asma cronico
• Collagenopatie autoimmuni
• Meningiomi

60. Hrt modalità di
somministrazione
• ORALE
• TRANSDERMICA (Cerotto a serbatoio o matrice)
• PERCUTANEA (gel)
• VAGINALE (Ovuli, crema, gel)
• PARENTERALE
• SOTTOCUTANEA
• SPRAY NASALE

61. HRT E FARMACI UTILIZZATI
estrogeni
• ESTROGENI SINTETICI
• ESTROGENI CONIUGATI
• ESTRADIOLO VALErATO
• 17 beta ESTRADIOLO
• ESTRIOLO
• ESTRONE
• PROMESTRIENE

62. HRT E FARMACI UTILIZZATI
progestinici
PROGESTERONE NATURALE
PROGESTINICI SINTETICI
• derivati del 17alfa – idrossiprogesterone
• derivati del 19 – nortestoterone
• derivati del 19 – norprogesterone
• derivatidel retroprogesterone

63. HRT: TERAPIA ESTROPROGESTINICA
Determina la comparsa di perdite
Regime
Sequenziale simil-mestruali negli ultimi giorni
di assunzione del progestinico
Evita la ciclica perdita similRegime
Combinato mestruale tipica dei regimi
sequenziali

64. HRT ED EFFETTI SULL’OSSO
EFFETTI A BREVE TERMINE (1 – 5 anni)
Prevenzione della diminuzione di densità ossea
nell’osso trabecolare (vertebre, costole, polso)
EFFETTI A LUNGO TERMINE (5 – 15)
Azione sull’osso corticale (collo del femore)

65. Dosaggio, durata e modalità
di interruzione del
trattamento
• Utilizzare la dosa minima efficace
• Personalizzare il trattamento in base al
profilo clinico-psicologico della paziente
• La durata si decide in base alla valutazione
del rapporto rischio-beneficio
• La sospensione deve essere effettuata
mediante graduale riduzione dei dosaggi e
valutazione della sintomatologia

66. Documento congiunto sulla
terapia ormonale sostitutiva
S.I.Gi.T.E.-S.I.M.
La terapia ormonale sostitutiva e’in grado di annullare
la sintomatologia a breve termine, come le vampate
di calore e le sudorazioni, migliorando
significativamente la Q.d.V. della donna…
…la terapia ormonale sostitutiva deve essere consigliata
e somministrata a donne sintomatiche senza
controindicazioni per tale terapia; in tal modo il
rapporto benefici/rischi sara’ sicuramente a favore
dei primi e migliorera’ significativamente la qualita’
di vita della donna trattata…

67. WHI ed HRT
31 maggio 2002
…dopo una media di 5.2 anni di follow-up, il
Data and Safety Monitoring Board
interrompeva lo studio del braccio sottoposto
ad HRT perché il test statistico per il cancro
mammario invasivo superava la soglia
prefissata come limite e la valutazione
dell’indice globale suggeriva che i rischi
superavano i benefici … (inatteso incremento
di eventi cardiovascolari)

68. WHI ed HRT

WHI 2002– 2004 HRT vs Placebo:
Interrogativi





Grossi numeri
Età delle pazienti (50-79)
Età media= 63
Aggiustamento dosaggi
Reclutamento pazienti con pregresse patologie:cardiache,
DVT, iperlipidemia, fratture….

69. WHI : risultati con HRT
Evento clinico
Hazard ratio (95% IC)
Patologia cardiaca coronarica
1.29
(1.02-1.63)
Stroke
1.41
(1.07-1.85)
Embolia polmonare
2.13
(1.39-3.25)
Cancro mammella
1.26
(1.00-1.59)
Cancro colon-retto
0.63
(0.43-0.92)
Fratture
0.66
(0.45-0.98)
Morte
0.98
(0.82-1.18)
The WHI Steering Committee; JAMA, 288: 321-333, 2002

70. Differenze in termini di rischio/beneficio tra i bracci dello
studio WHI che assumevano rispettivamente HRT e placebo (n.
totale = 16.608)
Rischio espresso in
Beneficio espresso
termini di numeri come numero di casi in meno
aggiuntivi di casi
per 10.000 donne/anno
Patologia cardiaca coronarica
Stroke
Embolia polmonare
Carcinoma mammario
Cancro colon - retto
Frattura anca
Totale
per 10.000 donne/anno
7
8
8
8
6
5
31
11
WHI,2002

71. RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I.
Il rischio di carcinoma della mammella è
aumentato del 26% ; tale aumento è in
funzione della durata della terapia e si riduce
dopo alcuni anni dalla sua sospensione.
Non vi sono ragioni per raccomandare di
intraprendere una TOS a lunga scadenza al
solo scopo di fare una prevenzione
cardiovascolare primaria o secondaria nelle
donne tra 50 e 70 anni in buona salute .

72. RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I.
Il rischio di tromboembolismo venoso è
significativamente aumentato, soprattutto nel
primo periodo di terapia.
Il rischi di carcinoma del colon è
diminuito e resta più basso per tutto il periodo
della terapia.
Il numero delle fratture da osteoporosi è
diminuito per tutta la durata della terapia.

73. OSSERVAZIONI SULLO STUDIO W.H.I.
L’aumento del rischio di carcinoma della mammella è
comunque estremamente basso: 8 casi in più di
neoplasia ogni 10.000 donne trattate.
I dati dello studio W.H.I. si riferiscono ad una
popolazione inusuale, quale target di trattamento
ormonale, specialmente in rapporto all’età
(età media 63,2 anni)
Il 34% di donne erano obese, nel 35,7% dei casi
presentavano ipertensione, nel 19% dei casi
ipercolesterolemia o altre patologie di pertinenza
cardiovascolare

74. Cosa abbiamo appreso dai trials clinici
WHI (2002 e 2004)





La terapia sostitutiva ormonale nelle pazienti reclutate,
per il periodo considerato, non è utile a prevenire le
malattie cardiovascolari.
La terapia sostitutiva ormonale per il periodo
considerato, non previene la malattia di Alzheimer.
La terapia sostitutiva ormonale con estro-progestinici
somministrata per più di 7 anni comporta aumentato
rischio di cancro mammario.
La terapia sostitutiva ormonale previene l’osteoporosi.
La terapia sostitutiva ormonale previene il cancro del
colon-retto.

75. Cosa abbiamo appreso dai trials clinici
WHI “rivisitati”

Il messaggio del WHI (2002-2004) non può essere generalizzato a tutte le
“donne in postmenopausa” non rappresentanti una popolazione omogenea.
 La “terapia sostitutiva ormonale” non rappresenta un’entità unica con i
medesimi effetti positivi e negativi.
 L’età e gli anni dalla menopausa possono influenzare significativamente il
rapporto rischio-beneficio associato alla HRT
 Il periodo migliore per la somministrazione della HRT è quello della
transizione menopausale, quando i benefici sono massimi ed i rischi
minimi, e quando certamente migliora la qualità di vita.
 La HRTpuò determinare un effetto nullo o addirittura protettivo sul
sistema cardiovascolare nelle donne in postmenopausa più giovani e
realmente in buone condizioni di salute.
 La decisione di intraprendere o di continuare la TOS deve essere
personalizzata, anche in relazione alla volontà della paziente,
opportunamente informata.

77. HRT e OSTEOPOROSI


E’ provato che HRT riduca il rischio di
osteoporosi correlata alla menopausa.
HRT può essere utilizzata nelle donne con bassa
BMD che non possano utilizzare altre terapie,
indipendentemente dai sintomi vasomotori.
Molte terapie a contenuto estrogenico sono
approvate per la prevenzione a lungo
termine
dell’osteoporosi postmenopausale

78. TEMPO PER INIZIARE HRT



L’inizio precoce della HRT sembra avere un impatto
positivo sulla prevenzione di malattie ad insorgenza
tardiva (malattia cardiovascolare, mortalità,
osteoporosi conclamata).
Non è consigliabile iniziare HRT in donne con età
maggiore di 60 anni se non l’hanno mai effettuata.
E’ raccomandato somministrare HRT a donne in
menopausa precoce almeno fino alla tipica età della
menopausa (50 anni).
NAMS position statement. Menopause 2008.

79. MEDICINA COMPLEMENTARE & ALTERNATIVA
PER I SINTOMI DELLA MENOPAUSA
Mercato in costante crescita
Casistiche sempre più
ampie e ben controllate

80. Fitoestrogeni


L’attenzione nei confronti di queste sostanze è nata
principalmente da constatazioni di ordine
epidemiologico che hanno confrontato le
popolazioni asiatiche e quelle occidentali
Le popolazioni orientali mostrano una ridotta
incidenza di patologie correlate alla menopausa

81. GENETICA O ALIMENTAZIONE?


I flussi migratori delle donne asiatiche hanno aiutato
a meglio comprendere i meccanismi di questa
“protezione” emigrando in Paesi occidentali e
assumendone le abitudini di vita alimentari molte
donne orientali perdono questo vantaggio .
Dunque, le differenze relativa all’entità della
sindrome climaterica e all’incidenza delle sue
complicanze, può essere spiegata solo in parte dal
diverso corredo genetico, ed è correlabile con le
diverse abitudini alimentari.

82. I Fitoestrogeni sono sostanze naturali
non-steroidee, contenute nelle piante, ed hanno
un’azione estrogeno-simile.
I
pur avendo una struttura
chimica simile agli ormoni
femminili, la loro attività
biologica, ossia la loro potenza,
è circa
1000 volte inferiore rispetto
agli estrogeni prodotti dal
corpo umano.

83. Fitoestrogeni : tre gruppi principali
ISOFLAVONI
Contenuti nei legumi,
principalmente nella
soia e derivati (farina
e latte di soia, tofu),
ma
anche
nelle
lenticchie, nei piselli
e nei fagioli.
LIGNANI
Ampiamente distribuiti
in cereali, frutta e
vegetali, incluso l’olio
d’oliva. I semi di lino
sono i più ricchi, seguiti
dai cereali quali grano,
frumento, orzo, riso,
segala, crusca, luppolo.
CUMESTANI
Contenuti
nei
germogli e nel
foraggio.

84. Come agiscono i Fitoestrogeni?
AZIONE SIMILORMONALE
I fitoestrogeni, si legano ai recettori degli estrogeni, alfa o beta,
cioè a quelle strutture chimiche dalle quali dipende l’innesco di
processi cellulari, regolati da questi ormoni.
L’azione di tipo simil-ormonale permette il trattamento della
sintomatologia climaterica e la protezione dalle malattie
cardiovascolari e dall’osteoporosi ????

85. Come agiscono i fitoestrogeni?
AZIONE NON ORMONALE
i fitoestrogeni possiedono un’attività antiossidante,
riducendo i radicali liberi che accelerano i processi
d'invecchiamento, e una lieve attività antiinfiammatoria e
antiipertensiva.
Tutte queste importanti proprietà di prevenzione
tumorale hanno verosimilmente bisogno di grandi
concentrazioni

86. FITOESTROGENI
PRINCIPALI PIANTE UTILIZZATE
• Cimicifuga Racemosa
• Trifoglio rosso
• Soia
• Uva

87. Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni
CIMICIFUGA
(Cimicifuga racemosa, L., Actaea racemosa)
Famiglia: Ranuncolaceae
Costituenti principali:Glicosidi triterpenici , alcaloidi (citisina),
acido ferulico, isoflavone formononetina
Attività principali: Fitormone (estrogeno simile)
RED CLOVER (Trifolium pratense)
Famiglia: Leguminosae
Costituenti principali: minerali, vitamine, cumestani, isoflavoni
Attività principali: Fitormone (estrogeno simile)

88. Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni
SOIA (Glycine max, L.)
Famiglia: Leguminosae
Costituenti principali: la soia è uno dei
legumi più ricco di proteine
(il 36%, in media), ma contiene anche
parecchi grassi (18%) e carboidrati (23%),
isoflavoni genisteina, daidzeina, gliciteina.
Attività principali:
Fitormone (estrogeno-simile)

89. RESVERATROLO
Comunemente
presente nell’uva,
soprattutto nelle
bucce degli acini
Fitoalexina
prodotta dalle piante

90. Piante Rimineralizzanti
• Equiseto (equisetum arvense)
• Centinodia (polygonum aviculare)
• Mirtillo rosso (vaccinium vitis)
• Fieno greco (trigonella foenum-graecum)
• Erba medica (medicago sativa)

91. TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO
• Calcitonina
• Ipriflavone
• Modulatori Selettivi del Recettore
Estrogenico (SERM) (Tamoxifene,
Raloxifene)

92. TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO
Bifosfonati
•Alendronato
•Ibandronato
•Risendronato
•Zoledronato

93. TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE OSSEA
• Vitamina D e derivati
• Calcio, Sali di Fluoro
• Ranelato di Stronzio
• Ormone Paratiroideo (PTH)

94. TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE E INIBITORI
DEL RIASSORBIMENTO
• Anabolizzanti
• Tibolone

95. Livelli di evidenza sulla riduzione del
rischio
di frattura
Frattura vertebrale
Frattura non vertebrale
Frattura femorale
Rischio
Livello di
evidenza
Rischio
Livello di
evidenza
Rischio
Livello di
evidenza
Alendronato
Ridotto
Buono
Ridotto
Buono
Ridotto
Buono
Risedronato
Ridotto
Buono
Ridotto
Buono
Ridotto
Buono
Ibandronato
Ridotto
Buono
Invariato
Buono
Non valutato
Zoledronato
Ridotto
Buono
Ridotto
Buono
Ridotto
Moderato
Etidronato
Ridotto
Buono
Invariato
Moderato
Invariato
Moderato
Invariato
Debole
Invariato
Debole
Invariato
Debole
Invariato
Buono
Invariato
Buono
Invariato
Buono
Ridotto/
non cambia*
Buono
Ridotto/
non cambia*
Buono
Ridotto/
non cambia*
Bisfosfonati
Buono
Vitamine e minerali
Calcio
Vitamina D
*L’effetto varia in funzione della preparazione e della dose
MacLean C et. al. Ann Intern Med 2008;148:197-213

96. Fattori che contribuiscono alla non aderenza
al trattamento

Modalità di assunzione

Frequenza della somministrazione

Tollerabilità

Mancato interesse del paziente ad assumere il farmaco

Percezione del paziente circa la diagnosi e la propria condizione

Costo del trattamento

Patologie/condizioni non associate al trattamento

97. Regole di buona somministrazione







L’elevata incidenza delle fratture osteoporotiche e le drammatiche conseguenze che
comportano, evidenziano la necessità di valutare
il rischio fratturativo dei pazienti per decidere di instaurare una terapia antifratturativa
I farmaci devono dimostrare elevati livelli di evidenza nel ridurre
il rischio di frattura vertebrale, non vertebrale e femorale
La rapidità d’azione è un importante criterio di scelta per la terapia farmacologica
Aumentare la compliance al trattamento rappresenta un obiettivo primario nella
gestione del paziente osteoporotico, poiché garantisce l’effetto terapeutico del
farmaco
Per garantire una buona compliance e quindi efficacia è importante valutare il profilo
di safety del farmaco
La personalizzazione della dose in funzione delle esigenze della paziente, un buon
profilo di safety e un basso costo,migliorano l’aderenza al trattamento
La scelta del farmaco è influenzata dal profilo di safety e dall’anamnesi del paziente
(fattori di rischio, comorbidità)

98. Perché è importante trattare?
Incidenza annuale di fratture osteoporotiche all’anca in
Europa
Francia
Germania
Italia
Spagna
UK
66.903
(2005)
117.620
(2005)
86.719
(2008)
66.000
(2007)
97.454
(2006)
Incidenza ogni 10.000
abitanti
10,8
14,3
14,8
14,8
16,5
Costo ospedaliero
totale diretto
(€ milioni)
669
800
907
800
1.039
Numero
di fratture (anno)
Giornale SIOMMMS Aprile 2009: Incidenza OP nell’UE – WHO march 2009

99. Perché è importante trattare?
Impatto sulla QoL, morbilità e mortalità
Frattura
Dolore acuto e cronico:

uso di antidolorifici, diminuzione
della mobilità
Maggiore rischio di rifrattura
Maggiore mortalità
Ridotta qualità della vita:
Perdita di altezza e deformità:
 funzione polmonare ridotta
 cifosi, addome protuberante
 perdita di autostima, immagine
distorta del proprio corpo, disturbi del
sonno, depressione, perdita
di indipendenza
Adattato da Ross PD et al.

100. Stile di vita e Menopausa
Prevenzione non farmacologica dell’osteoporosi
Controllo del peso corporeo
Esercizio fisico
Dieta ipocalorica ipolipidica iposodica
Riduzione del consumo di alcool
Smettere di fumare
Controllo periodico di
Pressione arteriosa
Glicemia
Profilo lipidico

101. PROVVEDIMENTI GENERALI
La prevenzione dell’osteoporosi si attua fin dalla
giovane età, consigliando di praticare attività
fisica, di consumare una dieta ricca di calcio, di
non fumare e di bere alcolici con
moderazione.
Fumo, alcool e scarso esercizio fisico sono infatti i
fattori modificabili più chiaramente legati
all’insorgenza dell’osteoporosi e delle sue
complicanze.

102. PROVVEDIMENTI GENERALI
L’esercizio fisico è essenziale
per costruire un osso
resistente.
Coloro che non partecipano
regolarmente ad attività come
camminare, danzare, salire le
scale o non si impegnano in
attività quali il giardinaggio,
sono due volte più esposti alle
fratture di femore.

103. PROVVEDIMENTI GENERALI
Prevenire le cadute.
•Usare scarpe morbide, piane con suola di
gomma (come le scarpe da tennis).
•Non usare tappeti scendiletto.
•Assicurarsi di avere sempre una buona
illuminazione in casa.
• Evitare cera, pattine e pavimenti bagnati
• Tappeti antiscivolo nel bagno e doccia

104. CONSIGLI IN BREVE
E’ BUONA REGOLA CHE:
 I soggetti a rischio si sottopongano
all’esame densitometrico dello scheletro
(MOC).
E’ UTILE:
 Esporsi a raggi solari.
E’ INDISPENSABILE:
 Dieta adeguata(1-1,5 g di calcio al giorno).
 Esercitare una moderata attività fisica.
 Evitare i fattori di rischio (fumo, alcool,
sedentarietà, ecc.).

105. COME COMPORTARSI
• Evitare di stare a lungo a letto o in poltrona.
• Passeggiare almeno 30 minuti, 3-4 volte alla
settimana.
• Evitare di flettere il tronco in avanti e di
portare pesi eccessivi.

106. COME COMPORTARSI



Eseguire quotidianamente esercizi di rinforzo
per la muscolatura addominale, dorsale e
lombare.
Limitare a periodi strettamente necessari
l’uso dei busti preferendo, quando possibile,
corsetti elastici.
Rivolgersi ad un medico per una valutazione
accurata del metabolismo minerale
scheletrico e per la scelta di una adeguata
terapia.

107. GRAZIE DELL’ ATTENZIONE

108. Grazie per l’attenzione !!