sd

1. PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 6 ARAWA
Alamat : Jln. Jendral Sudirman No.14 Bojoe, Kode Pos 91661 Kec.Watang Pulu
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN
Saya yangbertandatangan di bawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TTL/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bahwa selakuorangtua/wali sisswa:
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
Kelas.Jurusan : . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
No HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HubungankeluargadenganSiswa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakandengansesungguhnyabahwasayaselakuorangtua/wali siswatersebutdiatassiapuntuk
divaksincovid 19 dan akan menyerahkanbukti fotocopy( kartuvaksin/sertifikatvaksin) dikemudian
hari
Demikiansuratpernyataanini ,sayabuat dengansebenarnyadandenganrasatanggungjawab
yang penuh.
SidenrengRappang,...........,Januari 2022
Orang Tua/ Wali Siswa
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Keterangan
Jikatidakbersediadivaksinberikanalasandanbukti suratketerangandari yangberwenang:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .