Coronary artery disease
Valvular
heart
disease
Infection
heart
disease
By Pol.Capt. Aphisit Tamsat

Coronary artery disease

วัตถุประสงค์
• มีความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจ
• มีความรู้เกี่ยวกับโรคติดเชื้อบริเวณเยื่อหุ้มหัวใจและลิ้นหัวใจ
• มีความรู้เกี่ยวกับโรคลิ้นหัวใจ
• สามารถนาความรู้ไปใช้ในการให้การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดหัวใจ โรคติดเชื้อเยื่อที่หุ้มหัวใจ-ลิ้นหัวใจ และโรคลิ้นหัวใจ
ได้

มีหลายชื่อเรียก
• โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี
(Coronary Heart Disease: CHD; Coronary artery disease: CAD)
• โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารีแข็ง
(arteriosclerotic heart disease: ASHD)
• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
(cardiovascular heart disease: CVHD)

กลไกการไหลเวียนของเลือดในระบบหลอดเลือดโคโรนารี
• เลือดแดงจากหลอดเลือดโคโรนารีจะถูกส่งไปหล่อเลี้ยงกล้ามเนื้อ
หัวใจ โดยหลอดเลือดโคโรนารีจะแยกการไหลเวียนออกเป็น 2 ส่วน
คือ left coronary artery และ right coronary artery โดย left
coronary artery

Coronary artery
• Left main coronary artery แยกออกเป็น left anterior descending
artery (LAD) ซึ่งจะทาหน้าที่ในการหล่อเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจห้อง
ล้างซ้าย intervertricular septum และ anterior papillary muscle
ของหัวใจห้องล่างซ้าย
• Right coronary artery จะไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา และ
แยกอ้อมไปทางด้านหลังเป็น posterior descending artery,
artrioventricular node และ posterior pappilary muscle นอกจากนี้
หลอดเลือดแดงโคโรนารีขวายังส่งเลือดไปเลี้ยง sinoatrial node

Coronary artery

Coronary artery

Coronary artery

Coronary artery

Adapted From http://ctvstexas.com/about-ctvs/our-services/
cardiac-services/coronary-artery-bypass-grafting-cabg/

Pathophysiology of CAD
• เริ่มจากความผิดปกติของเซลบุผนังหลอดเลือดโคโรนารีด้านใน ที่มี
ไขมันชนิดที่มีความหนาแน่นต่า (low density lipoprotein cholesterol:
LDL-C) ไปสะสมในช่องว่างตรง extracellular subendothelial space
และถูก oxidided เป็น oxidided LDL ซึ่ง oxidided LDL เป็นอันตรายต่อ
เซลล์บุผนังหลอดเลือด โดยการสร้างสารเคมีที่มีฤทธิ์ดึง monocyte เข้า
ไปในผนังหลอดเลือดกลายเป็น macrophage คอยจับกินไขมัน แล้ว
กลายเป็น foam cell หรือ lipid-laden macrophage แทรกตัวอยู่ในเยื่อบุ
ผนังหลอดเลือดชนั้ใน การสะสมของ foam cell ทาให้เกิดรอยไขมัน
(fatty streak) ที่มีลักษณะเรียบเป็นเส้นสีเหลืองทาให้ผนังชนั้ในของ
หลอดเลือดจะนูนขึ้นเล็กน้อย และหลังจากนั้นรอยไขมันจะเปลี่ยนเป็น
ก้อนไขมัน (fibrous plaque) ที่ผนังหลอดเลือดแดง

Plaque

normal artery
atherosclerotic plaque

ขนั้ตอนของการเกิดการอุดตันในCAD

สาเหตุการอุดตันของ CAD จากการศึกษาในปัจจุบัน
• มักพบบริเวณ epithelial arteries หรือที่เรียกว่า arteromatous
plaque
• การอุดตันส่วนใหญ่มีสาเหตุจาก non-arterosclerotic และความ
ผิดปกติแต่กาเนิดของหลอดเลือดโคโรนารี

Non-arterosclerotic
http://www.google.co.th/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fwww.nature.com%2Fnm%2Fjournal%2Fv8%2Fn11%2Fimages%2Fnm11
02-1257-F2.gif&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.nature.com%2Fnm%2Fjournal%2Fv8%2Fn11%2Ffig_tab%2Fnm1102-
1257_F2.html&h=396&w=640&tbnid=pYwWKBuTW8mzM%3A&zoom=1&docid=OAJeetXc4fFTVM&ei=elMWVPWMPNOfugT68YL
gCw&tbm=isch&client=firefox-a&ved=0CCUQMygLMAs&iact=rc&uact=3&dur=417&page=1&start=0&ndsp=21

Atherosclerosis

Pathophysiology of CAD
• เมื่อหลอดเลือดแดงเกิดการอักเสบจนแข็งและหนาตัวขึ้น
(artherosclerosis) ก้อนไขมันจะทาให้รูภายในหลอดเลือดแดงโคโร
นารีตีบแคบ เลือดแดงจากหลอดเลือดโคโรนารีที่ไหลเข้าสู่กล้ามเนื้อ
หัวใจจะลดลงหรือจนกระทัง่หยุดการไหลของเลือด ซึ่งหากหลอด
เลือดโคโรนารีเกิดการตีบแคบร้อยละ 70 จะทาให้เกิดอาการเจ็บ
แน่นหน้าอกหรือแน่นหน้าอกเมื่อออกแรง และถ้ามีการปริแตกของ
ก้อนไขมันที่อยู่ผนังของหลอดเลือดแดงอย่างเฉียบพลัน และกระตุ้น
ให้เกิดการก่อตัวของลิ่มเลือดจนทาให้หลอดเลือดอุดตันอย่าง
รวดเร็ว จนเกิดอาการหลอดเลือดโคโรนารีอย่างเฉียบพลัน (Acute
coronary syndrome: ACS) (กอบกุล, 2546; ฐาปณีย์, 2549)

การดาเนินโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี
ภาวะหลอดเลือดโคโรนารีแข็งหรือตีบ
เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
(decrease perfusion of myocardial tissue)
เซลกล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจน
(inadequate myocardial oxygen supply)
เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หรืออาจถึงกับเสียชีวิตได้ทันที
(กอบกุล, 2546)

โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเกิดการตายของกล้ามเนื้อหวัใจ
การเต้นของหัวใจผิดจังหวะ (cardiac dysrhythmia)
ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure)
หรือเสียชีวิตอย่างกะทันหัน (sudden death)
(สุจินดา ริมศรีทอง, สุดาพรรณ ธัญจิรา, และ อรสา พันธ์ภักดี,
2552)

Sign & Symptom of CAD
• อาการจะปรากฏชัดเจนเมื่อหลอดเลือดโคโรนารีมีการอุดตัน
จนทาให้เกิดการส่งเลือดไปเลี้ยงได้ไม่เพียงพอ (inadequate
blood supply) ที่บริเวณกล้ามเนื้อหัวใจ จึงเป็นสาเหตุของ
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (ischemia)
• เมื่อมีการตีบของหลอดเลือดโคโรนารีบริเวณ left main
artery จะทา ให้การไหลเวียนเลือดลดลงอย่างน้อย 50% หรือ
ถ้ามีการตีบของ major branch จะทา ให้การไหลเวียนเลือด
ลดลงอย่างน้อย75%

Sign & Symptom of CAD
• Findings may be normal during asymptomatic
periods
• Chest pain - due to lack of oxygen
• Palpitations
• Dyspnea
• Syncope
• Cough of hemoptysis
• Excessive fatigue

ลักษณะอาการของ chest pain ใน CAD
1. ภาวะเจ็บหน้าอกแบบคงที่และเกิดอาการเรื้อรัง (chronic
stable angina)
• เจ็บหน้าอกแบบแน่นๆ และมีความสัมพันธ์กับการออกกาลัง
กาย ความเครียด อากาศเย็น และภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
เกิดเป็นเวลา 2-3 นาที แต่จะไม่เกิน 15 นาที อาการจะ
ทุเลาลงเมื่อนั่งพักหรืออมยาใต้ลิ้น

ลักษณะอาการของ chest pain ใน CAD
2. ภาวะเจ็บหน้าอกแบบอาการไม่คงที่ (unstable angina) และภาวะกล้ามเนื้อ
หัวใจตายแบบเฉียบพลัน (acute myocardial infarction)
• อาการจะเกิดขึ้นใหม่ ขณะพัก หรือจากการกระตุ้นทางด้านอารมณ์ อาการจะ
รุนแรงเหมือนมีของหนักมาทับอกไว้
• อาการปวดร้าวไปที่คอ คาง แขน และไหล่ซ้าย ร่วมกับการมีอาการใหม่ๆที่
เกิดขึ้นร่วมด้วย ได้แก่ เหงื่อออก คลื่นไส้ อาเจียน ใจสั่น และหายใจหอบ
เหนื่อย
• ผลการตรวจ EKG พบ ST depression หรือ ST elevation และอาจพบ T-wave
inversion และ transient abnormal Q wave

ปัจจัยการเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจโคโร
นารี
• บุหรี่(ชนิดา ราขวัญ, 2557)
• ภาวะความดันโลหิตสูง
โดยเฉพาะความดันโลหิตตัวล่างที่สูงมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท มีความสัมพันธ์
กับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี และเกิดการตายอย่างกะทันหันได้สูงมากถึง 2 เท่า
(วิศาล คันธารัตนกุล และ รพีพล กุญชร ณ อยุธยา, 2546)
• ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ
ระดับไขมันในเลือด (serum total cholesterol) ที่มากกว่า 200 มิลิกรัมต่อเดซิลิตร
หรือไขมันที่มีความหนาแน่นต่า (low density lipoprotein cholesterol: LDL-C) สูงกว่า 130
มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

ปัจจัยการเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี
• การไม่ออกกา ลังกาย
• ความอ้วน ดัชนีมวลกายมากกว่า 40 มีอัตราการเสียชีวิตคิดเป็น 2.7
เท่าในเพศชาย และ 1.9 เท่าในเพศหญิง (เจริญลาภ, 2550)
• เบาหวาน
• ความเครียด
• ลักษณะบคุลิกภาพแบบ A
• แอลกอฮอล์
• ระดับโฮโมซีสเตอีน (homocysteine)
• ยาคุมกาเนิด

การรักษา CAD
1. การรับประทานยา เช่น ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด ยาลด
การบีบตัวของหัวใจ (beta blocker) ยาขยายหลอดเลือด (nitrate) ยา
ลดไขมันในเลือด กรณีทีผู้ป่วยมีอาการมากหรือมีหลักฐานทางคลินิก
ว่าผู้ป่วยมีความเสียงสูงการรักษาด้วยยาเพื่อควบคุมอาการของโรคยัง
เป็นการรักษาหลักซึงสามารถลดอัตราการตายได้

Nitrate or NTG (nitroglycerin)

การรักษา CAD
2 . ก า ร ทา หัต ถ ก า ร ห ล อ ด เ ลือ ด หัว ใ จ ผ่า น ส า ย ส ว น
(percutaneous coronary intervention: PCI) ทางเลือกกรณี
การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Percutaneous Coronary Intervention
(PCI)

Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

PTCA
• Compress the plaque against the walls of the
artery and dilate the vessel

Stent
• Vascular stent to prevent the artery from
closing and prevent restenosis

ภาวะแทรกซ้อนจากการขยายหลอดเลือดหัวใจ
1. Cardiac arrhythmias
2. ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นขณะคาสายสวนที่ขาหนีบและภายหลังนาออก
2.1 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชัว่โมงแรก
(Early complications) เช่น
- Groin bleeding
- Retroperitoneal bleeding
- Hematoma
- Femoral neuropathy
- Vasovagal reaction

ภาวะแทรกซ้อนจากการขยายหลอดเลือดหัวใจ
2.2 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลัง 24 ชัว่โมง (Late complications)
เกิดขึ้นในช่วง 1-30 วันหลังทา PCI เช่น
- Femoral pseudoaneurysm
- Arteriovenous fistula
- Femoral artery thrombosis
- Embolism
- Femoral vein thrombosis

ภาวะแทรกซ้อนจากการขยายหลอดเลือดหัวใจ
3. Infection
4. เสียชีวิต เช่น sudden death จากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ พบได้ร้อย
ละ 0.1 - 0.45
5. โรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular events ) เช่น stroke พบได้
ร้อยละ 0.03 - 0.25
6. ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่รุนแรง เช่น คลี่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตต่า
เป็นต้น

Nursing Care for PCI
1. ถ้าทา ที่ Femoral artery
• กดตรงตาแหน่งที่แทงเป็นเวลา 30 นาที
• ผู้ป่วยต้องนอนราบอยู่กับเตียง ห้ามขยับขาข้างที่แทงหลอดเลือด
• มีหมอนทรายหนักๆ ทับบริเวณขาหนีบ เป็นเวลา 2 ชัว่โมง
• บอกผู้ป่วยไม่ให้งอพับขาหนีบ ลุกนั่ง หรือเดินได้จนกว่าจะพ้น 4-6 ชัว่โมงหลัง
ทา PCI
• ในผู้ป่วยที่ได้รับการถ่างขยายและใส่ขดลวดค้าหลอดเลือดหัวใจ ภายหลังการถ่าง
ขยายต้องคาท่อนาไว้ในหลอดเลือดต่ออีกเป็นเวลา 4 ชัว่โมง เพื่อรอให้ยาที่ใช้
ขณะทาการรักษาหมดฤทธิ์เสียก่อนจึงจะสามารถดึงท่อนาออกและกดแผลได้

Nursing Care for PCI
2. ถ้าทาที่ Radial artery
เนื่องจากหลอดเลือดข้อมือเป็นหลอดเลือดที่มีขนาดเล็กและ
อยู่ตื้น ทาให้แพทย์สามารถดึงสายสวนและท่อนาออกจากหลอดเลือด
ได้ทันทีภายหลังเสร็จสิ้นการฉีดสี หรือแม้กระทัง่ภายหลังการถ่างขยาย
หลอดเลือดหัวใจโดยใช้ก้อนก๊อซปิดบริเวณที่แทงเข็มไว้เท่านั้น ผู้ป่วย
สามารถลุกจากเตียงและทากิจวัตรส่วนตัวได้ทันที เพียงแต่ไม่ควรพับงอ
ข้อมือข้างที่ใช้ตรวจเป็นเวลา 6-8 ชัว่โมง

Nursing Care for PCI
Normal air injection = 13 ml.
(Max. = 18 ml.)

Nursing Care for PCI
วางเหนือเส้นเลือดที่ทา 1 cm
ใส่ลมเข้าไป ~70 mmHg
และค่อยๆ ปล่อยลมออกทุก
15 นาที
(pedal pulse is palpable),
และค่อยๆปล่อยอย่างช้าๆ ที
ละ 30 mmHg ทุก 1–2
hours

Coronary Artery Bypass Graft
• To improve blood flow to the myocardial tissue that are at risk for ischemia
or infarction as a result of the occluded artery.

Coronary Artery Bypass Graft
• เป็นการผ่าตัดทา ทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ
• เป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถรักษาอาการ
angina ได้ดีมาก ได้ผลทันที และหวังผลการรักษาได้ยาวนาน
• สามารถลดอัตราการเกิด sudden cardiac deathได้ดี
• ทาให้ผู้ป่วยมีชีวิตยาวนานขึ้น

Open Heart Surgery

Heart Lung Machine
• คือ การผ่าตัดโดยใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมช่วย
• เรียกว่า on-pump CABG หรือ conventional CABG หรือ
standard CABG
• ส่วนการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจตีบโดยไม่ใช้เครื่องปอดและ
หัวใจเทียม เรียกว่า off-pump CABG (OPCAB)

ชนิดของการตีบของหลอดเลือดหัวใจที่พบได้
บ่อย
• ตีบ 1 เส้น = single vessel disease (SVD)
• ตีบ 2 เส้น = double vessel disease (DVD)
• ตีบ 3 เส้น = triple vessel disease (TVD)

Coronary Artery Bypass Graft

เส้นเลือดที่นิยมนามาใช้ใน CABG
มีอยู่ 2 ชนิด คือ
1. Venous Conduit (Greater Saphenous Vein)
2. Arterial Conduit มีอยู่3 ชนิดที่ใช้ คือ
– Internal Mammary (Thoracic) Arterial มี 2 เส้น
คือ ซ้ายและขวา
– Radial Artery มี 2 เส้น คือ ซ้ายและขวา
– Gastro-epiglottic Artery ซึ่งอยู่ที่ Greater Curvature
ของกระเพาะอาหาร มี 1 เส้น

Post Operation CABG
เน้นเรื่องแผล, ICD, และสังเกตอาการที่เกี่ยวกับ
หัวใจ

Intra-aortic balloon pump (IABP)

Intra-aortic balloon pump (IABP)

Intra-aortic balloon pump (IABP)
• ข้อบ่งชี้การใช้ IABP
–Left ventricular failure หรือ cardiogenic shock
–ภาวะ Unstable angina ที่ไม่ตอบสนองต่อยา
–Thrombolytic therapy
–ผู้ป่วยหลังทา Intervention (PTCA, CABG)
–Acute mitral regurgitation ที่ valve ปิดไม่สนิท
–Ventricular septal rupture

Nursing Diagnosis for CABG
• ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงเนื่องจากหลังผ่าตัดหลอด
เลือดหัวใจ
• ติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
– แผลกลางหน้าอก
– แผลบริเวณขา

PCI or CABG ?
การพิจารณาทา PCI or CABG
1. ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อายุความรุนแรงของอาการ จานวนเส้น
เลือดทีมีรอยตีบ LV function โรคร่วม และความต้องการของผู้ป่วย
เป็นต้น
2. กรณีผู้ป่วยมีเส้นเลือด LM ตีบ > 50% or 2-vessel or 3-vessel
CAD with p LAD ตีบ > 70% with LVEF <40%  CABG
3. กรณีผู้ป่วย มี 1-vessel or 2-vessel CAD PCI

EF คือ ?
• Ejection fraction (EF) หมายถึง เปอร์เซ็นต์ของเลือดที่ถูก
บีบออกจากหัวใจต่อการบีบตัวของหัวใจ 1 ครงั้
• วิธีการวัด EF ที่นิยมใช้ ได้แก่
– การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง (echocardiography)
– การตรวจหัวใจด้วยการใช้สารกัมมันตรังสี (radionuclide angiography)
– การฉีดสารทึบรังสีในห้องหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventriculography)

Level of Ejection Fraction
LVEF การแปลผล
greater than 70% Hyperdynamic
50% to 70%
Normal
(midpoint 60%)
40% to 49%
(midpoint 45%)
Mild dysfunction
30% to 39%
(midpoint 35%)
Moderate dysfunction
less than 30% Severe dysfunction
(The American College of Cardiology, 2012)

บทบาทพยาบาลในการดูแล
เป้ าหมายการดูแล
1. เพื่อบรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้าอกหรือไม่สุขสบาย
2. เพื่อให้มีการคงไว้ของระบบไหลเวียนเลือดทีเพียงพอ
3. เพื่อป้องกันและลดอันตรายทีอาจเกิดขึ้นจาก
ภาวะแทรกซ้อนของโรคและแผนการรักษา
4. เพื่อบรรเทาความกลัวและความวิตกกังวล
5. เพื่อป้องกันไม่ให้โรคกา เริบและการกลับเป็นซ้า

Example Nursing Care for CAD

ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเนื่องจากการกาซาบของ
เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ
ข้อมูลสนับสนุน
1. ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนโดนทับ
2. ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเกิดขึ้นใหม่ ขณะพัก หรือจากการ
กระต้นุทางด้านอารมณ์ อาการจะรุนแรงเหมือนมีของหนักมาทับอก
ไว้
3. ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกอาการปวดร้าวไปที่คอ คาง แขน
และไหล่ซ้าย ร่วมกับการมีอาการใหม่ๆที่เกิดขึ้นร่วมด้วย ได้แก่
เหงื่อออก คลื่นไส้ อาเจียน ใจสัน่ และหายใจหอบเหนื่อย
4. ผลการตรวจ EKG พบ ST depression หรือ ST elevation และอาจ
พบ T-wave inversion และ transient abnormal Q wave

ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเนื่องจากการกาซาบของ
เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
1. ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก หรืออาการเจ็บแน่นหน้าอกทุเลา
ลง
2. V/S อย่ใูนเกณฑ์ปกติ
3. ผล EKG ไม่พบ ST depress หรือ ST elevated หรือ T inverted

ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเนื่องจากการกาซาบของ
เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ตาแหน่งของอาการปวดร้าว และ
ระดับความปวด
MONA
2. ประเมิน V/S, monitor EKG หรือ ทา EKG 12 leads
3. ดูแลให้ออกซิเจน 2-4 lit/min keep O2 sat ≥ 95%
4. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวด: morphine sulfate โดยให้ได้ 2-4
mg iv q 5 min หรือตามแผนการรักษา และให้ลดขนาดลงใน
ผู้สูงอายุและผู้ป่วยทีมีปัญหาระบบทางเดินหายใจ โดยระดับยา
จะสูงสุดใน 7 นาที หลังให้ทาง iv

ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเนื่องจากการกาซาบของ
เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาล
5. ให้ยาในกลุ่ม Nitrate ตามแผนการรักษา โดยปกติจะให้ครงั้ละ 1-5 mg
ในกรณีที่อมยาใต้ลิ้นแล้วยังคงมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่ ข้อห้ามในการใช้
Nitrates คือ มี BP < 90/60 mmHg, HR < 50 หรือ >100, มีการใช้
ยา Viagra ในช่วง 24-28 ชัว่โมง
6. ให้ยาละลายลิ่มเลือด ASA: Aspirin 160 หรือ 325 mg 1เม็ด ให้เคี้ยว
ทันที และมีข้อห้ามในการให้Aspirin คือ แพ้ยา และมีภาวะเลือดออกใน
ทางเดินอาหาร
7. Bed rest/ absolute bed rest เพื่อลดการทา งานของกล้ามเนื้อหัวใจ

Inflammatory
Heart Disease

แบ่งตามชนั้ของหัวใจ
• การอักเสบของเยื่อหุ้ม
หัวใจ (Pericarditis)
• การอักเสบของกล้ามเนื้อ
หัวใจ (Myocarditis)
• การอักเสบเยื่อบุด้านใน
ของหัวใจ (Endocarditis)

การอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericarditis)
Pericardium แบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ
• parietal pericardium เป็นผนังด้านนอกของช่องเยื่อ
หุ้มหัวใจ ที่ติดกับเยื่อหุ้มปอด
• visceral pericardium เป็นเยื่อบุที่ติดกับด้านนอกของ
ผนังหัวใจ

แบ่งตามลักษณะการเกิด
• Acute Pericarditis
• Chronic pericarditis

Acute Pericarditis
• ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ แต่ มักจะเกิดจาก viral infection
• การอักเสบจะเริ่มจากมี fibrin และน้าเกิดเฉพาะที่หรือ
ทัว่ๆไป แล้วทาให้เยื่อหุ้มหัวใจแข็ง หนา ขาดความยืดหยุ่น
ไม่สามารถขยายตัวได้ ความจุของหัวใจลดลง ความดัน
รอบๆหัวใจสูงขึ้น มีผลให้เลือดไหลกลับเข้าหัวใจลดลง

เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบอย่างเฉียบพลัน
จะมีอาการสาคัญ 3 ประการ
• เจ็บหน้าอก (Precordial pain) อาการเจ็บหน้าอกอาจเป็นที่กลาง
อก หัวใจไหล่ทั้งสองข้าง หรือที่ระหว่างกระดูกสะบักทั้งสองข้าง
อาการเจ็บจะเพิ่มขึ้นเมื่อผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ เคลื่อนไหวตัวหรือ
นอนราบ เมื่อนั่งก้มตัวไปข้างหน้าจะรู้สึกสบายขึ้น ในบางรายจะมี
อาการเจ็บหน้าอกทันทีทันใด
• หายใจลา บาก (Dyspnea) เป็นผลการกดหลอดลมหรือเนื้อปอด
เนื่องจากการหนาตัวของเยื่อหุ้มหัวใจ อาการจะบรรเทาลงโดยการลุก
นั่ง นอนศีรษะสูงหรือนั่งก้มตัวไปข้างหน้า

เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบอย่างเฉียบพลัน
จะมีอาการสา คัญ 3 ประการ
• มีเสียงเสียดสีระหว่างเยื่อหุ้มหัวใจทั้ง 2 ชนั้
(Preicardial friction rub) เป็นผลมาจากเซลล์ของเยื่อหุ้มหัวใจ
ปลดปล่อย “fibrinous exudate” ออกมา จะได้ยินชัดเจนมนท่านอน
หงาย นอนตะแคงหรือท่านั่งเอนตัวไปข้างหน้า และเมื่อหายใจเข้าและ
ออกเต็มที่เสียงที่ได้ยิน จะคล้ายกับการถูผมหน้าหู

Chronic pericarditis
• เกิดเนื่องมาจากการอักเสบเรื้อรัง สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติด
วัณโรคเนื้องอกที่กระจายมาจากปอดหรือเต้านม การผ่าตัดหัวใจหรือ
บริเวณทรวงอก uremia, SLE
• การอักเสบทาให้เกิดพังผืดอย่างมาก
• มี engorged neck vein มีอาการบวม ท้องมาน และตับโต หอบ
เหนื่อย (dyspnea) ไอและนอนราบไม่ได้ (orthopnea)
• Low cardiac output
• สุดท้ายผู้ป่วยจะ shock เนื่องจาก hypo perfusion

ภาวะแทรกซ้อนของเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
• น้าในเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardail effusion)
• Pulsus paradoxus or paradoxical pulse หมายถึง การที่ชีพ
จรแรงขึ้นในช่วงหายใจออก และเบาลงในช่วงหายใจเข้า
และ SBP ลดลงมากกว่าปกติในเวลาหายใจเข้า (ลดลงมาก
ว่า 8-10 มิลลิเมตรปรอท) ซึ่งปกติหายใจเข้าชีพจรจะเบา
ลงและ SBP จะลดลงเพียงเล็กน้อย

การรักษา
• Acute pericarditis
• ใช้ยากลุ่มที่ช่วยลดการอักเสบ เช่น NSAID หรือ
corticosteroid
• Chronic pericarditis
• แนะนาให้ผ่าตัดเยื่อหุ้มหัวใจ หากไม่สามารถผ่าได้สามารถ
รักษาด้วยการรับประทานยาเช่นเดียวกับ acute pericarditis

การอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ
(Myocarditis)
• สาเหตุที่สาคัญของกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบคือ ไข้รหูม์าติค
ไข้หวัดใหญ่ เยื่อหุ้มหัวใจชั้นในอักเสบ (endocarditis)
• ทาให้ความสามารถในการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจทา งาน
ไม่มีประสิทธิภาพ มีผลให้จา นวนเลือดออกจากหัวใจลดลง
ทาให้เกิดหัวใจวายได้

อาการและการแสดง
• อ่อนเพลีย ไข้ เม็ดเลือดขาวสูง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
ใจสัน่ หัวใจเต้นเร็ว หายใจลาบาก เจ็บหน้าอก นอนราบ
ไม่ได้
• ความดันโลหิตต่า ( SBP น้อยกว่า 90 มม.ปรอท)
• ชีพจรอาจเป็นลักษณะ “pulsus alternans”
• อัตราการเต้นของหัวใจไม่ได้สัดส่วนกับอุณหภูมิที่สูง
• ฟังเสียงหัวใจได้ยินเสียง “Gallop” และเสียง “Pericardial
rub”

การอักเสบของเยื่อบุชนั้ในหัวใจ
(Endocarditis)
• สาเหตทุี่ทาให้เยื่อหุ้มหัวใจชั้นในอักเสบ ได้แก่ แบคทีเรีย ไวรัส
และเชื้อรา
• ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรีย
• มีแผลในปากจากฟันผุ หรือถอนฟัน เชื้อที่พบส่วนใหญ่ คือ
Streptococcus viridans
• ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ Streptococcus , Enterococcus
• ติดเชื้อทางผิวหนัง ได้แก่ Staphyloccus
• ติดเชื้อทางเดินหัวใจ ได้แก่ beta histolytica

อาการและอาการแสดง
• ฟังเสียงหัวใจ ส่วนใหญ่จะได้เสียงฟู่ (murmur)
• เลือดออกได้ง่าย หรือเกิดจ้าเลือด
• จุดเลือดออกมักพบบริเวณเยื่อบุตา เพดานใน ช่องปาก
เลือดออกใต้เล็บ
• clubbing of fingers

การรักษา
• ให้ยา antibiotic ชนิด bactericidal
• ในรายที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาพิจารณาผ่าตัดรักษา

Nursing Care
• Bed rest เพื่อลดการทา งานของหัวใจและความต้องการ
ออกซิเจน
• Bleeding precautions
• ฟังเสียงหัวใจ
• แนะนาเรื่องการดูแลความสะอาดในช่องปาก
• และติดตามผลการเพาะเชื้อเพื่อให้การรักษาที่ถูกต้อง

VALVULAR HEART DISEASE
http://www.google.co.th/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fwww.surgery.usc.edu%2Fcvti%2Fgraphics%2Fmitralvalve01-
s.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.surgery.usc.edu%2Fcvti%2Fcardiac-mitralvalverepair.
html&h=300&w=450&tbnid=QuaJ4KBimOzyiM%3A&zoom=1&docid=tvUo0O60t13GzM&ei=Ll4WVNaPO5
aiugSi5IKIAw&tbm=isch&client=firefox-a&ved=0CHwQMyhWMFY&iact=rc&uact=3&dur=1023&page=4&start=63&ndsp=26

วัตถุประสงค์การเรียนรู้
1. อธิบายสาเหตุ พยาธิสภาพ การรักษาของโรคที่มีความ
ผิดปกติของลิ้นหัวใจได้
2. บอกกระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่มีความ
ผิดปกติของลิ้นหัวใจได้

ลิ้นหัวใจปกติ
• มีหน้าที่ คล้ายประตู
• ลิ้นหัวใจช่วยกั้นไม่ให้เลือดไหลย้อนกลับในขณะที่หัวใจบีบ
ตัว
• ลิ้นหัวใจในร่างกายของมนุษย์มีทงั้หมด ๔ ตาแหน่ง คือ
Tricuspid valve
Mitral valve
Pulmonic valve
Aortic valve
Arterioventicular valve
ลิ้นรูปพระจันทร์เสี้ยว (semilunar valve )

ความผิดปกติของลิ้นหัวใจที่พบได้บ่อย
• Aortic Stenosis
• Mitral Stenosis
• Aortic Regurgitation
• Mitral Regurgitation

สาเหตุของโรคลิ้นหัวใจรัว่โดยทัว่ไป
• โรคลิ้นหัวใจพิการแต่กา เนิด ตอนเด็กจะมีอาการเหนื่อยง่าย
เจริญเติบโตช้า ตัวเขียว อาจพบร่วมกับผนังหัวใจรัว่
• โรคลิ้นหัวใจรูห์มาติค เกิดจากการติดเชื้อจนหัวใจเกิดการ
อักเสบ
• โรคลิ้นหัวใจเสื่อมในคนสูงอายุ มักเกิดจากหินปูนเกาะที่ลิ้น
หัวใจ ซึ่งตาแหน่งที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุคือ aortic valve
stenosis

สาเหตุของโรคลิ้นหัวใจรัว่โดยทัว่ไป
• โรคลิ้นหัวใจอักเสบติดเชื้อ มักพบในคนไข้ที่ทาฟัน เชื้อโรค
ในเลือดจะลงไปทา ลายลิ้นหัวใจ
• โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ทาให้สูญเสียความสามารถใน
การยึดลิ้นหัวใจ ทา ให้ลิ้นหัวใจถูกยืดขยายจนเกิดการรัว่ของ
เลือด

Aortic Stenosis (AS)

Aortic Stenosis Overview:
• Normal Aortic Valve Area: 3-4 cm2
• Symptoms: Occur when valve area is
1/4th of normal area.

สาเหตุของ Aortic Stenosis
• Congenital
• Rheumatic
• Degenerative/Calcific
ผู้ป่วยที่มาอายุ น้อยกว่า 70 ปี >50% มีมาแต่กา เนิด
ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 70 ปี50% เกิดจากความเสื่อมตามวัย

พยาธิสรีรวิทยาของ AS
• Increased afterload
• LV function initially maintained by compensatory pressure
hypertrophy
• When compensatory mechanisms exhausted, LV function
declines.

อาการและอาการแสดง AS
CLINICAL TRIADS
1. Dyspnea เป็นอาการเริ่มแรกสุด อาจตื่นหอบกลางคืน
นอนราบมาได้
2. Angina เพราะ blood supply น้อยลง
3. Syncope เพราะแรงดันเลือดมาที่ aorta น้อยลง
4. Heart failure จาก LV dysfunction
5. Sudden death

การตรวจร่างกาย AS
• Slow rising carotid pulse (pulsus tardus) & decreased
pulse amplitude (pulsus parvus)
• Heart sounds- S4 gallop due to LVH.
• Systolic ejection murmur- รูยิ่งตีบ เสียงยิ่งดัง
• CXR พบ Pulmonary congestion (เลือดคัง่ในปอด)

Evaluation of AS

การรักษาใน AS
• โดยทัว่ไป - รักษาเรื่องการติดเชื้อในเยื่อหุ้มหัวใจ
• การรักษาด้วยยา
- Vasodilators are relatively contraindicated in severe AS
- ให้ digitalis ร่วมกับการจากัดเกลือ และอาจให้ Nitroglycerine
เพื่อรักษา angina pain
• Aortic Balloon Valvotomy
• Surgical Replacement

Mitral Stenosis

Mitral Stenosis Overview:
• Normal MV Area: 4-6 cm2
• อาการจะแสดงเมื่อมีพื้นที่ของลิ้นหัวใจ MV < 2
cm2

Mitral Stenosis (MS)

สาเหตุของการเกิด MS
1. Rheumatic heart disease: 77-99%
2. Infective endocarditis: 3.3%
3. Mitral annular calcification: 2.7%

พยาธิสรีระของ MS
เลือดไหลเข้า LV ลดลง
ทาให้มีเลือดค้างใน LA มากขึ้น
LA hypertrophy
Atrial Fibrilation

พยาธิสรีระของ MS
เลือดที่ไหลเข้าสู่ LV มีลักษณะไหลวน (turbulence)
Emboli
ถ้าไปคัง่ที่ pulmonary จะเกิด pulmonary edema
LV failure จนเกิด RV failure และ HF ในที่สุด

อาการและอาการแสดงของ MS
• หอบเหนื่อยและไอเป็นเลือดจากการมีเลือดคัง่ที่ปอด
• อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ใจสัน่
• กลืนอาหารลาบาก เสียงแหบ เจ็บหน้าอก หรืออาจชักหมด
สติจากหลอดเลือดที่สมองเกิดการอุดตันจาก systemic
emboli

การตรวจร่างกาย MS
• Thrill คือ คลาพบแรงกระแทกของหัวใจ
• Mid diastolic rumbling murmur
• Jugular venous pulsations จาก pulmonary hypertension
and right ventricular hypertrophy
• Signs of right-sided heart failure

การตรวจพิเศษของ MS
• ECG: may show atrial fibrillation (AF) and LA
enlargement
• CXR: LA enlargement and pulmonary congestion.
Occasionally calcified MV
• ECHO: The GOLD STANDARD for diagnosis.

Trans Esophageal Echocardiography (TEE)

การรักษา MS
• การรักษาด้วยยา
–-blockers, CCBs, Digoxin which control heart
rate
–Diuretics for fluid overload
–LMWH, cordarone for prevention AF
–Nitroglycerine for decrease preloadให้หลอดเลือดโค
โรนารีขยาย และลดการใช้ออกซิเจน

Aortic Regurgitation

Aortic Regurgitation Overview:
• Definition: Leakage of blood into LV during
diastole due to ineffective coaptation of the
aortic cusps

สาเหตุของการเกิด AR
Acute AR
มีสาเหตุจาก
–Endocarditis
–Aortic Dissection
Chronic AR
มีสาเหตุจาก
– Bicuspid aortic valve
– Rheumatic
– Infective endocarditis

พยาธิสรีระของ AR
เลือดไหลย้อนเข้า LV
LV hypertrophy
SBP สูง เพื่อส่งเลือดออกไปให้ได้เพียงพอกับร่างกาย
DBP ต่า เพราะเลือดรัว่ ไหลกลับเข้า LV
เกิดเลือดคัง่ในปอด และ Heart Failure ได้

อาการและอาการแสดงของ AR
• หอบเหนื่อย โดยเฉพาะในท่านอนราบ
• หลอดเลือดที่คอเต้นแรงกว่าปกติ

การตรวจร่างกาย AR
• Diastolic murmur
• Pulse pressure กว้าง
• Corrigans sing คือ เห็นการเต้นของชีพจรที่ carotid ชัดเจน
• CXR พบ LV hypertrophy

การรักษา AR
1. การผ่าตัด
2. รักษาด้วยยาตามอาการ เช่น
1. Inotrope: dopamine, dobutamine
2. Vasodilators: nitroprusside

Mitral Regurgitation

Mitral Regurgitation Overview:
• Definition: Backflow of blood from the LV to
the LA during systole

สาเหตุของการเกิด MR
Acute MR
มีสาเหตุจาก
–Endocarditis
–Acute MI:
–Malfunction or
disruption of prosthetic
valve
Chronic MR
มีสาเหตุจาก
– Myxomatous degeneration
(MVP)
– Ischemic MR
– Rheumatic heart disease
– Infective Endocarditis

พยาธิสรีระของ MR
เลือดไหลย้อนจาก LV ไป LA
LV & LA hypertrophy
ความดันใน pulmonary vein สูงขึ้น เกิดPulmonary edema
RV failure เกิดท้องมาน และบวมที่ขาทั้ง 2 ข้าง

อาการและอาการแสดงของ MR
• อ่อนเพลีย
• Low cardiac output
• หอบเหนื่อยขณะออกกา ลังกายหรือหอบในท่านอนราบ
• บวม หลอดเลือดที่คอโป่ง ตับโต
• อาจมีใจสัน่จาก AF

การตรวจร่างกาย MR
• Pansystolic murmur โดยเป็นการได้ยินเสี่ยงฟู่ตลอดซีสโตล
โดยจะเกิดตามหลัง S1
• LV heaving (หัวใจห้องล่างซ้ายดันผนังหน้าอกขึ้นมาชนมือ)
• EKG show LV hypertrophy
• CXR พบ LA & LV hypertrophy

ตาแหน่งในการฟังเสียงหัวใจ

การตรวจพิเศษของ MR
• ECG: May show, LA enlargement, atrial
fibrillation and LV hypertrophy with severe MR
• CXR: LA enlargement, central pulmonary artery
enlargement.
• ECHO: Estimation of LA, LV size and function.
Valve structure assessment
– TEE

การรักษา MR
• Bed rest
• เน้นการลด afterload
– Diuretics and nitrates
– captopril
– nitroprusside, even in the setting of a normal blood
pressure.
• Myocardial infarction: Cardiac catheter or thrombolytics
• การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจหรือตกแต่งลิ้นหัวใจ

Valve replacement

Nursing Care
• Bed rest เพื่อลดการทา งานของหัวใจและความต้องการ
ออกซิเจน
• ฟังเสียงหัวใจ
• ติดตามประเมินอาการแสดงของ low cardiac output เช่น
ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง มึนศีรษะ สับสน มีอาการ
เจ็บหน้าอก หายใจลาบาก EKG show arrhythmia BP drop
< 90/60 mmHg. และ urine < 25-30 ml/hr เป็นต้น

Nursing Care
• ฟังเสียงลิ้นหัวใจ เพื่อประเมินความผิดปกติของลิ้นหัวใจที่ใส่
เข้าไปและประเมินอาการเหนื่อย เจ็บแน่นหน้าอก
• ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ ASA และ Warfarin ตามแผนการรักษา
และให้การพยาบาล bleeding precaution
• ติดตามผล Lab. WBCและ Neutrophil, และ PTT PT INR