เป็นเอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 ส่วนหนึ่งของการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก part กระดูกอักเสบและติดเชื้อ

1. INFLAMMATORY & INFECTIOUS
ORTHOPAEDICS DISEASES
FOR NURSING STUDENTS
Police Captain Aphisit Tamsat
Instructor at Police Nursing College
2/15/20171

2. OUTLINE
Inflammatory & Infectious Orthopaedic Diseases
• Osteoarthritis
• Osteomyelitis
• Rheumatoid arthritis
• Septic arthritis
• Gouty arthritis
• Knee ligament injury
• Bone Tumor
2/15/20172

3. โรคข้อเสื่อม
OSTEOARTHRITIS
• จัดอยู่ในกลุ่ม degenerative joint disease (DJD)
• บางครั้งเรียกว่า hypertrophic arthritis, osteoarthrosis
หรือ senescent arthritis
2/15/20173

4. • ส่วนใหญ่เกิดกับข้อที่รับน้้าหนักมาก
• ข้อสะโพก (hip)
• ข้อเข่า (Knee)
• ข้อที่ใช้งานมาก
OSTEOARTHRITIS
2/15/20174

5. สาเหตุ
1. Primary osteoarthritis
•เกิดจากการสึกหรอ
•การเสื่อมของข้อ โดยไม่มีสาเหตุน้า
•พบในคนอ้วน คนที่ยกของหนัก
ประจ้า
•พบบ่อยในผู้สูงอายุ
•พบมากในเพศหญิง
2/15/20175
2. Secondary osteoarthritis
• มีความผิดปกติมาแต่ก้าเนิด
• ได้รับบาดเจ็บ
• การอักเสบของข้อ เช่น hip dislocation,
hip displasia, rheumatoid arthritis,
และ gout เป็นต้น
• ผลจากโรคอื่นๆ เช่น hemophilia และ
acromegaly เป็นต้น

6. พยาธิสรีรวิทยา
•articular cartilage และกระดูกใต้กระดูกอ่อน (subchondral bone) เสื่อม
กลายเป็นสีเหลืองขุ่น
•ผิวข้อจะเริ่มขรุขระและมีรอยแตก
•เมื่อเศษกระดูกอ่อนหรือกระดูกอ่อนแตกหลุดเข้าไปใน synovial fluid ท้าให้
synovial membrane เกิดการอักเสบ
•หลังจากนั้นจะมีการสร้าง osteophyte หรือ spur ที่ขอบของข้อ ท้าให้ขัดขวาง
การเคลื่อนไหวของข้อและท้าให้มีอาการปวดข้อ
(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)
2/15/20176

7. 2/15/20177

8. 2/15/20178

9. 2/15/20179

10. อาการและอาการแสดง
•ปวดข้อ โดยระยะแรกจะปวดลึกๆ ในข้อ และหายไปเมื่อข้อได้พัก
•แต่ระยะหลังแม้เคลื่อนไหวเพียงเล็กน้อยก็จะมีอาการปวดได้
•Loss of movement and altered function
•joint enlargement
•joint stiffness
•Crepitus คือ มีเสียงกรอบแกรบเกิดขึ้นเมื่อเคลื่อนไหวข้อ
2/15/201710

11. • Node แบบมีก้อนนูนเกิดขึ้นบริเวณข้อนิ้วมือ DIP (distal
interphalangeal joints) เรียกว่า Heberden’s node
• joint warmth
• limitation of movement
• joint deformity
• joint instability
• muscle atrophy
• gait disturbance
2/15/201711
OSTEOARTHRITIS

12. การรักษา
1. การรักษาตามอาการ (conservative treatment)
• ก้าจัดสาเหตุส่งเสริมที่ท้าให้ข้อเสื่อมเร็วขึ้น
• ลดหรือพักการใช้งานข้อที่มีอาการ
• การใช้ยา (Drugs)
• กายภาพบ้าบัด (Physiotherapy)
2/15/201712

13. การใช้ยา (DRUGS)
• ยาบรรเทาปวด เช่น paracetamol
• ยาต้านการอักเสบ กลุ่ม prostaglandin inhibitors
• ยา aspirin เป็นยาแก้ปวดที่ได้ผลรวดเร็ว
• ยา NSAID ได้แก่ Naproxen, Diclofenac และ piroxicam
• ยา indomethacin รับประทานหลังอาหารทันทีหรือร่วมกับยาลดกรด
2/15/201713

14. NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS OR ACETAMINOPHEN FOR
OSTEOARTHRITIS OF THE HIP OR KNEE?
A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE AND GUIDELINES
ANKE WEGMAN, DANIËLLE VAN DER WINDT, MAURITS VAN TULDER, WIM STALMAN AND THEO DE VRIES
CONCLUSION:
Acetaminophen is often effective in OA and is associated with fewer adverse
reactions than NSAID. Available evidence supports the recommendations of recent
guidelines to use acetaminophen as initial therapy for OA in addition to
nonpharmacological interventions. Further research is needed to establish the
efficacy of NSAID or acetaminophen in relevant subgroups of patients. We agree with
guidelines that it is important that treatment is tailored to individual patients taking
into account the severity of symptoms, previous use of acetaminophen, and the
patient's knowledge, expectations, and preferences.
2/15/201714 The Journal of Rheumatology February 2004, 31 (2) 344-354

15. 2/15/201715
Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of
pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis.
da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S.
Lancet. 2016 May 21;387(10033):2093-105. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. Epub 2016 Mar 18.
INTERPRETATION:
On the basis of the available data, we see no role for single-agent paracetamol for the
treatment of patients with osteoarthritis irrespective of dose. We provide sound evidence
that diclofenac 150 mg/day is the most effective NSAID available at present, in terms of
improving both pain and function. Nevertheless, in view of the safety profile of these drugs,
physicians need to consider our results together with all known safety information when
selecting the preparation and dose for individual patients.

16. การรักษาด้วยการผ่าตัด
(OPERATIVE TREATMENT)
• Osteotomy : การผ่าตัดเพื่อแก้ไข
ส่วนที่ผิดปกติ
• Arthrodesis : การผ่าตัดเชื่อมข้อ
• Arthroplasty : การผ่าตัดเปลี่ยน
ข้อใหม่
2/15/201716

17. โรคกระดูกอักเสบ
OSTEOMYELITIS
• เป็นการอักเสบติดเชื้อของกระดูกทุกชั้น ตั้งแต่ bone
marrow, cortex จนถึงชั้น periosteum
• ต้าแหน่งที่มีการติดเชื้อบ่อยในวัยผู้ใหญ่ คือ กระดูกสันหลัง เท้า
และ กระดูกต้นขา (มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)
2/15/201717

18. ประเภทของการอักเสบติดเชื้อของกระดูก
1. กระดูกอักเสบติดเชื้อเฉียบพลัน
(Acute Osteomyelitis)
• พบบ่อยในเด็กอายุต่้ากว่า 12 ปี
• พบในเด็กชายเป็นมากกว่าเด็กหญิง
• ต้าแหน่งที่พบว่ามีการติดเชื้อบ่อยที่สุดในวัยเด็กคือ
proximal tibia, distal femur, proximal femur,
proximal humerus และ distal radius
• ผู้ใหญ่พบที่กระดูกสันและมักลามไปตาม ligament
2/15/201718
2. กระดูกอักเสบติดเชื้อเรื้อรัง
(Chronic Osteomyelitis)
• เกิดขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อที่กระดูก
และการรักษาในระยะแรกไม่ได้ผล
รวมทั้งระยะเวลาที่กระดูกมีการติด
เชื้อนานเป็นเดือนหรือเป็นปี

19. สาเหตุ
Acute Osteomyelitis
• อาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
• Staphylococcus, streptococcus,
Pseudomonas, หรือ
Mycobacterium tuberculosis
เป็นต้น
• เชื้อรา เช่น Actinomycoces,
Blastomycoces เป็นต้น
• เชื้อไวรัส เช่น Measles, Mumps เป็นต้น
(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)
2/15/201719
Chronic Osteomyelitis
• เป็นการอักเสบติดเชื้อเรื้อรังจากภายนอก
• หรือจากการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดใส่โลหะ
ยึดตรึงภายใน (internal fixation) เป็นต้น
• หรือเป็นการอักเสบติดเชื้อภายใน
• อาจจากส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย เช่น ฝี
ตุ่มหนอง เป็นต้น
(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)

20. พยาธิสรีรวิทยา
•เป็นอักเสบติดเชื้ออย่างเฉียบพลัน
•เชื้อแพร่กระจายมาตามกระแสเลือด
•เชื้ออยู่ที่บริเวณ metaphysis ของ
กระดูก
•มีหนองดันออกมาภายนอกกระดูก โดย
ออกมาทาง Volkman และ
Harversion’s canal มาขังอยู่ใต้เยื่อหุ้ม
กระดูก (Subperiosteum)
•เมื่อหนองเพิ่มมากขึ้นจะดัน
periosteum ให้แยกออกจาก cortex
•เมื่อ cortex ขาดเลือดมาเลี้ยงจะมีการ
ตายของกระดูกและแยกตัวออกจาก
กระดูกที่ยังมีชีวิตกลายเป็นกระดูกที่ตาย
เรียกว่า Seguestrum
2/15/201720
Acute Osteomyelitis

21. 2/15/201721

22. 2/15/201722

23. CHRONIC OSTEOMYELITIS
• มีการสร้างกระดูกขึ้นใหม่ เรียกว่า Involucrum
• หนองจะพยายามดันทะลุผ่าน Involucrum และผ่านไปตาม
tract จนทะลุผ่านผิวหนังออกมา
• ส่วนกระดูกที่ตาย (sequestrum) ค้างอยู่ภายในจะถูกขับออก
จากร่างกายผ่านทาง sinus ที่อาจเปิดชั่วคราว และกลับเป็น
ใหม่ได้อีก
2/15/201723

24. อาการและอาการแสดง
Acute osteomyelitis
•ระยะแรกมีไข้สูง หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
•อาการปวดมากร่วมกับมีอาการอักเสบคือ บวม แดง ร้อน
บริเวณกระดูกที่มีปัญหา โดยเฉพาะเป็นบริเวณส่วนปลายของ
กระดูกรูปยาว (metaphysis)
•เจ็บเวลาเคลื่อนไหว
2/15/201724

25. CHRONIC OSTEOMYELITIS
•ผิวหนังบริเวณที่กระดูกมีการติดเชื้อจะเกิดแผล บางครั้งเป็นรู
•มีหนองไหลออกมา
•ไม่มีไข้
•อาการทั่วไปมักปกติ
•ถ้ามีการอุดตันของหนองในโพรงกระดูก ผู้ป่วยอาจมีไข้สูง ผิวหนัง
บริเวณนั้นบวมแดง ปวดเป็นครั้งคราวได้
2/15/201725

26. การรักษา
Acute Osteomyelitis
1. immobilize
2. ยาปฏิชีวนะ
3. น้้าเกลือ (กรณีเกิดภาวะขาดดุลของน้้าและเกลือแร่)
4. ให้อาหารพวก high protein, high calories และ high vitamin C
5. ท้าการผ่าตัดเอาหนองออก โดยท้า Incision and Drainage (I & D)
ในกรณีที่มีหนองใต้ periosteum
2/15/201726

27. CHRONIC OSTEOMYELITIS
• ยาปฏิชีวนะ
• Antibiotic cement bead (Gentamycin PMMA) ใส่ไว้
บริเวณกระดูกที่มีการอักเสบเรื้อรัง
• Sequestrectomy เพื่อเอากระดูกที่ตายออกให้หมด และท้า
ให้บริเวณที่มีการอักเสบเรื้อรังมีเลือดมาเลี้ยงอย่างทั่วถึง ซึ่ง
นับเป็นวิธีที่ได้ผลดีที่สุด
2/15/201727

28. ข้ออักเสบรูมาตอยด์
RHEUMATOID ARTHRITIS
•เกิดกับข้อที่บุด้วย synovial membrane (synovial joint)
•เป็น systemic disease
•เกิดได้เกือบทุกข้อทั่วร่างกาย
•มักเป็นกับข้อเล็กๆ เช่น มือและเท้า โดยอาจมีการอักเสบที่ เอ็นกล้ามเนื้อ
พังผืด กล้ามเนื้อ
•พบบ่อยที่สุดในอายุระหว่าง 30-50 ปี
•เกิดในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
2/15/201728

29. สาเหตุ
- ยังไม่ทราบแน่ชัด
- ปัจจัยส่งเสริมที่อาจเป็นสาเหตุของโรคนี้ คือ
• Infectious agents :- เชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสบางชนิด
• Autoimmune defects
2/15/201729

30. 2/15/201730

31. พยาธิสรีรวิทยา
• เริ่มที่ synovial membrane มีการติดเชื้อหรือจากความผิดปกติทาง
immune ท้าให้เกิดการอักเสบเกิดขึ้นที่เยื่อบุข้อเรียกว่า synovitis
• บริเวณข้อจะมีลักษณะบวมและร้อน เยื่อบุข้อหนาตัวขึ้น มี granulation
tissue ยื่นไปปกคลุมกระดูกอ่อนเรียกว่า pannus และมีน้้าในข้อ
(synovial fluid) เพิ่มมากขึ้น
• เคลื่อนไหวข้อได้น้อยลง ข้ออาจติด ข้อพิการผิดรูปและเสียหน้าที่ไป ท้าให้
ข้อไม่มั่นคง (instability) อาจมีข้อเคลื่อน (subluxation) หรือข้อหลุด
(dislocation) และมีความพิการจากข้อติดยึด/ข้อแข้งได้ถ้าโรครุนแรงขึ้น
(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)
2/15/201731

32. 2/15/201732

33. 2/15/201733

34. 2/15/201734

35. อาการและอาการแสดง
•มีข้ออักเสบมากกว่า 2 ข้อขึ้นไป
•การอักเสบเป็นติดต่อกันนานกว่า 6
สัปดาห์ขึ้นไป
•ปวดข้อ ข้อบวม ร้อน เคลื่อนไหวข้อได้
จ้ากัด
•บางรายจะมีอาการปวดและข้อฝืดแข็ง
มากในตอนเช้าอย่างน้อย 30 นาที ที่
เรียกว่า morning stiffness
•บางครั้งจะมีอาการมากขึ้นหลังออก
ก้าลังกาย อาจมีอาการนี้นานเป็นชั่วโมง
หรือหลายชั่วโมง
•ข้ออักเสบชัดเจนหลายข้อพร้อมกันทั้ง
สองข้าง (symmetrical) และเป็นกับ
ข้อเล็กๆ
•ไม่พบว่าที่ distal interphalangeal
(DIP) joint
•ข้อที่พบว่ามีการอักเสบบ่อยที่สุดคือ ข้อ
นิ้วมือ ข้อนิ้วเท้า และข้อมือ ที่พบ
รองลงมา ได้แก่ ข้อเข่า ข้อไหล่ ข้อ
สะโพก ข้อเท้า เป็นต้น
2/15/201735

36. •มี subcutaneous nodules
เกิดขึ้น มักจะพบบริเวณที่ได้รับ
แรงกระแทกหรือมีการถูไถบ่อยๆ
•Node จะพบว่าข้อนิ้วมือบริเวณ
PIP (proximal
interphalangeal) joint ใหญ่
ขึ้น เรียกว่า Bouchard’s nodes
•Deformity โดยเฉพาะที่ ulnar
deviation และถ้าเป็นมากขึ้น
PIP joints จะมี
hyperextension และ DIP
joints มี flexion ซึ่งเรียกว่า
swan-neck deformity
2/15/201736
อาการและอาการแสดง (ต่อ)

37. ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA
2/15/201737
the American College of Rheumatology (ACR) and European League Against Rheumatism (EULAR)

38. การแปลผล ACR/EULAR
CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA
•ถ้าได้ 6 คะแนนขึ้นไป (เต็ม 10 คะแนน) โดยที่ 1 คะแนน ในนั้น
ต้องมาจาก synovitis ที่ไม่ได้เกิดจากโรคอื่น หมายถึง เป็น RA
•ถ้าได้ 4-6 คะแนน หมายถึง สามารถวินิจฉัยเป็น RA ได้ แต่ต้อง
มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เป็น positive ทั้ง
AUTOANTIBODIES และ ACUTE PHASE REACTANTS
2/15/201738

39. การรักษา
รักษาตามอาการ (Conservative treatment)
• ยา NSAIDs เป็น first line drugs
• Rest and immobilization
• ใช้เครื่องมือช่วยท้า Rehabilitation
2/15/201739

40. การรักษาด้วยการผ่าตัด
(OPERATIVE TREATMENT)
•Synovectomy เป็นการผ่าตัดเลาะเยื่อบุข้อที่หนาออก
•Repair soft tissue เป็นการผ่าตัดซ่อมแซมเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon) ที่ถูกท้าลาย
•Osteotomy เป็นการผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนต้าแหน่งการลงน้้าหนักของข้อ
•Arthroplasty เป็นการผ่าตัดเพื่อจัดหรือเปลี่ยนข้อใหม่ (Joint replacement)
•Arthrodesis การผ่าตัดเชื่อมข้อให้ติดกัน ส่วนใหญ่ท้าที่ข้อมือและข้ออื่นๆ ของ
ส่วนบน (upper limb)
•Spinal fusion ในกรณีที่กระดูกสันหลังส่วนคอมีความไม่มั่นคง 2/15/201740

41. ข้อติดเชื้อ หรือ ข้ออักเสบติดเชื้อ
SEPTIC ARTHRITIS
• การอักเสบ ติดเชื้อ บริเวณกระดูกใกล้ข้อ
• หนองที่เกิดขึ้นจะไม่ผ่านไปทางผิวหนังแต่จะเข้าไปในข้อ ส่งผล
ให้มีการอักเสบติดเชื้อของข้อ (septic arthritis)
• ข้อที่พบว่ามีการติดเชื้อบ่อย คือ ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อไหล่
ข้อศอก และ ข้อมือ
2/15/201741

42. สาเหตุ
• ติดเชื้อกลุ่มแบคทีเรียที่ท้าให้เกิดหนอง เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ
Staphylococcus aureus รองลงมา ได้แก่ Streptococcus
• เชื้อโรคเข้าข้อได้ 3 ทาง คือ กระแสเลือด บาดแผล และจาก
การลุกลามจากบริเวณกระดูกที่อักเสบ
2/15/201742

43. 2/15/201743

44. 2/15/201744

45. 2/15/201745

46. พยาธิสรีรวิทยา
•เริ่มเมื่อมีการติดเชื้อในข้อจะท้าให้ synovium membrane บวม มีเลือดมาคั่งและมี
ของเหลว (exudate) เข้าไปในข้อ ท้าให้ข้อบวมตึง
•จากนั้นของเหลวในข้อจะขุ่นมากขึ้น จนกลายเป็นหนองและท้าลายกระดูกอ่อนผิวข้อ
•มี pannus เกิดขึ้น ท้าให้กระดูกอ่อนไม่ได้รับอาหารจากน้้าหล่อเลี้ยงข้อ
•เยื่อหุ้มข้อ (capsule) หนาตัวขึ้น ท้าให้ข้อเคลื่อนไหวได้น้อยลง
•เกิดข้อยึดติดกัน (fibrous ankylosis) หรือข้อเชื่อมกัน (bony ankylosis) ในที่สุด
(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)
2/15/201746

47. อาการและอาการแสดง
•ปวดบริเวณข้อ
•ปวดมากแม้ขยับเพียงเล็กน้อย
•ข้อบวมแดง
•กดเจ็บ
•มีไข้สูง
•เหงื่อออก
•กระหายน้้า
•กล้ามเนื้อรอบๆ ข้อเกร็ง
•มีของเหลวในช่องข้อเพิ่มมากขึ้น
2/15/201747

48. 2/15/201748
การแปลผล
+ 1 criterion หมายถึง มีโอกาส
เป็น septic arthritis 3%
+ 2 criteria หมายถึง มีโอกาส
เป็น septic arthritis 40%
+ 3 criteria หมายถึง มีโอกาส
เป็น septic arthritis 93%
+ 4 criteria หมายถึง มีโอกาส
เป็น septic arthritis 99.6%
(Kocher., 1999)

49. การรักษา
•bed rest
•ให้ยาบรรเทาปวดกลุ่มที่ไม่ใช่ยาลดไข้ เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะ
•การเจาะหรือดูดน้้าออกจากข้อ เป็นการลดแรงกดดันในข้อและก้าจัดหนอง
ท้าให้อาการปวดข้อลดลง
•ให้ยาปฏิชีวนะ
•พักการใช้ข้อที่อักเสบ โดยการเข้าเฝือกปูน ดึงถ่วงน้้าหนัก
•การผ่าตัดในรายที่ตรวจพบว่ามีหนองเกิดขึ้นในช่องข้อ เพื่อระบายหนองออก
2/15/201749

50. 2/15/201750

51. โรคเกาซ์
GOUT/ GOUTY ARTHRITIS
•มีการอักเสบของข้อแบบเป็นๆ หายๆ
•เกิดจากมีระดับ uric acid ในเลือดมากกว่าปกติ
•ส่วนใหญ่พบในชายวัยกลางคนและหญิงวัยหมดประจ้าเดือน
(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)
2/15/201751

52. สาเหตุ
•Primary Gout สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจากไตไม่สามารถก้าจัดกรดยูริค
ออกได้ตามปกติจึงท้าให้เกิดภาวะ hyperuricemia
•Secondary Gout เกิดจากมีสารพิวรีน (purine) ที่เป็นสารตั้งต้นของกรด
ยูริคเพิ่มมากขึ้น มักพบมากใน leukemia และอาจพบได้ chronic renal
insufficiency, ketoacidosis, lactic acidosis, และในผู้ป่วยที่ได้รับยา
diuretics, cyclosporine, levodopa และ pyrazinamide เป็นต้น
2/15/201752

53. พยาธิสรีรวิทยา
•กรดยูริคตกผลึกเกาะตามข้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน แล้วท้าให้เกิดการ
อักเสบ
•Acute gouty arthritis จะมีผลึก micro crystals ของโซเดียมยูเรต
เกาะใน synovial membranes ของข้อ
•chronic tophaceous gout จะพบ tophi ที่กระดูกอ่อนของหูและ
รอบๆ ข้อ
2/15/201753

54. อาการและอาการแสดง มี 3 ระยะ
1. Asymptomatic hyperuricemia ไม่มีอาการแสดงทางคลินิก
แต่มีกรดยูริคในเลือดสูง
2. Acute gouty arthritis เริ่มที่ข้อใดข้อหนึ่ง พบบ่อยที่สุด คือ
นิ้วหัวแม่เท้า (metatarsopharyngeal joint of great toe)
เรียกว่า podagra มักเกิดเวลากลางคืน อาการที่พบคือ ปวด มี
ไข้ เบื่ออาหาร ประมาณ 2-3 วัน ในรายที่เป็นรุนแรงอาจมี
อาการเป็นอาทิตย์ แล้วค่อยๆ หายได้เองในเวลา 3-10 วัน
2/15/201754

55. 3. Chronic tophaceous gout
ข้ออักเสบเรื้อรังไม่มีช่วงที่หายขาด และจะเริ่มมีก้อนผลึกยูเรต
(tophi) ใน synovium, subchondral bone, olecranon bursa
และ infrapatella และ achillis tendons เป็นต้น ซึ่งหากมีก้อน
ผลึกใน tendon sheath ของมือและข้อมือ จะท้าให้เกิด trigger
finger หรือ carpal tunnel syndrome ได้ หรืออาจเกิดความดัน
โลหิตสูง เบาหวาน และ cardiac/cerebral atherosclerosis ได้
2/15/201755

56. การรักษา
1. เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยา Colchicine,
Non Steroid Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs), หรือ Corticosteroid
2. กรณีมี Hyperuricemia จะเน้นการป้องกันการอักเสบโดยแก้ไขสาเหตุที่ท้าให้มี
กรดยูริคเลือดสูง ซึ่งสามารถท้าได้โดย
- การให้ยาเพื่อลด/ ห้ามการลังเคราะห์/ การหลั่งของเกลือยูเรต
- หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีสารพิวรีนสูง และดื่มน้้ามากๆ
- หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
- รักษาระดับกรดยูริคในเลือดให้น้อยกว่า 5 mg/dl
2/15/201756

57. สารที่มีพิวรีนสูง
• แตงร้าน
• กึ๋นไก่/ ไส้
• เนื้อเป็ด/ไก่
• สมอง
• หัวใจ
• ตับ/ ตับอ่อน
• น้้าจากธัญพืชต่างๆ
• นมธัญพืชต่างๆ
• นมข้าวกล้อง
• ยอดกระถิน
• ยอดฟักแม้ว
• ยอดฟักทอง
• น้้าปลา
• ถั่วเขียว/ด้า/แดง
• ปลาเล็ก
2/15/201757

58. การบาดเจ็บของเอ็นข้อเข่า
KNEE LIGAMENT INJURY
• เกิดจากการเปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนไหวของเข่าอย่าง
กะทันหัน
• หากเข่าถูกกระแทกจากทางด้านข้างด้านนอกไปชนเข่าอีกข้าง
ท้าให้เส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่า (MCL) ฉีกขาด
• หากเข่าถูกกระแทกจากทางด้านข้างด้านในออกไปด้านนอกท้า
ให้เส้นเอ็นด้านข้างด้านนอก (LCL) ฉีกขาด
2/15/201758

59. สาเหตุ
• การเล่นฟุตบอล
• การเล่นสกี
• การเล่นบาสเกตบอล
(โดยเฉพาะตอนกระโดดลงพื้นจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บ)
• การเล่นรับบี้ (Rubby)
• การหกล้ม
2/15/201759

60. 2/15/201760

61. พยาธิสรีรวิทยา
• ภายหลังได้รับบาดเจ็บ ข้อเข่าจะเกิดการอักเสบ จนมีน้้าคั่งอยู่ภายใน
ข้อเข่า (effusion) ซึ่งต่อมาอาจเกิดเลือดออกภายในข้อเข่า
(hemarthrosis) เกิดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อข้อเข่าจากการบวม
ของเข่า ส่งผลให้ ROM ของข้อเข่าลดลง ข้อเข่าอาจหลวม ไม่มั่นคง
พลิก หรือข้อเข่าเคลื่อนออกจากกัน
•หากการบาดเจ็บมีความรุนแรงจนกระทั่งเส้นเอ็นเกิดการฉีกขาด จะ
ท้าให้เยื้อหุ้มข้อ (capsule) ถูกดึงรั้ง และกระดูกรอบข้อเข่าเคลื่อน
จนสูญเสียการทรงตัว
2/15/201761

62. อาการและอาการแสดง
• ปวดและบวมบริเวณเข่า, มี effusion, มี hemarthrosis
• เดินล้าบาก
• ACL injury มักได้ยินเสียงและรู้สึกเข่าลั่นดัง “ป็อบ” หรือ “popping”
• MCL injury หัวเข่าจะชนหัวเข่า
• LCL injury หัวเข่าทั้ง 2 ข้าง ถูกผลักออกด้านข้าง
• รู้สึกเหมือนเข่าหายไป หรือเข่าทรุด หรือเข่าอ่อน (giving way)
• กดเจ็บ (tenderness) ตลอดแนวข้อเข่า
2/15/201762

63. การรักษา
• แบบประคอบประคอง (supportive)
RICE (Rest – Ice – Compression- elevation)
or Cryotherapy ช่วยลด tissue damage, swelling, pain,
ส่งเสริม wound healing และ rehabilitation
• การใช้ยา
• การแพทย์ทางเลือก
• การผ่าตัด ซึ่งมักพบ Reconstruction หรือ Repaired
2/15/201763

64. CRYO-CUFF
2/15/201764
นภาภรณ์ ปิยขจรโรจน์ และ
บังอร ชาตริยานุโยค (2555)

65. Findings from randomized controlled trials of knee
arthroplasty generally showed cold compression therapy
provides better outcomes such as pain relief than
alternative interventions. While the effects of cold and
static compression are clearly better than no treatment,
they do not appear to be directly additive.
2/15/201765

66. 2/15/201766

67. 2/15/201767

68. KNEE BRACES
2/15/201768
• Reduce pain by shifting your weight off the
most damaged portion of your knee.
• Improve your ability to get around and help
increase the distance you can walk
comfortably.
• Knee braces come in a variety of designs, but
most are constructed with a combination of
rigid and flexible materials — plastic, metal or
other composite material for basic structure
and support, and synthetic rubber or moldable
foam for padding and positioning.

69. 2/15/201769
(2009). Sports Health, 1(5), 416–426.

70. 2/15/201770

71. มะเร็งกระดูก
BONE TUMOR
แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม
1. Primary malignant bone tumor คือ มะเร็งที่เริ่ม
เกิดขึ้นในกระดูก โดยมากจะหมายถึงพวก sarcoma
2. Secondary malignant bone tumor or metastatic
bone tumor คือ มะเร็งที่แพร่กระจายจากอวัยวะอื่นมายัง
กระดูก หรือ carcinoma
(ปิยธิดา อยู่สุข, 2555)
2/15/201771

72. สาเหตุ
•Primary malignant bone
tumor
- ไม่ทราบแน่ชัด
- ความผิดปกติของยีน
- ปัจจัยด้านกายภาพ
- ปัจจัยด้านการติดเชื้อ
•Secondary malignant
bone tumor
- จุดก้าเนิดมักมาจากมะเร็งเต้านม
มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งปอด
มะเร็งต่อมไธรอยด์ และมะเร็งไต
2/15/201772

73. • Pain แบบปวดลึกๆ และรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ อาการปวดที่
เด่นชัด ได้แก่ night pain และ rest pain
(นภาภรณ์ ปิยขจรโรจน์, 2555)
• คล้าได้ก้อน (mass)
• pathologic fracture จากอิริยาบถในชีวิตประจ้าวัน หรือ
การได้รับอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรงซึ่งในกระดูกปกติไม่ควรหัก
2/15/201773
อาการและอาการแสดง

74. การรักษา
• การผ่าตัด
• เคมีบ้าบัด
• รังสีรักษา
• Combine treatment
2/15/201774

75. การใช้กระบวนพยาบาล
ในผู้ป่วยที่มีปัญหา
เกี่ยวกับกระดูกอักเสบ
และติดเชื้อ
2/15/201775

76. การซักประวัติ
1. การค้นหาปัจจัยเสี่ยง (finding risk factor)
2. ข้อมูลด้านประชากร (demographic data)
3. ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (present illness)
4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past illness)
5. ประวัติสุขภาพครอบครัว
6. ประวัติการใช้ชีวิต
7. การทบทวนประวัติตามระบบ
2/15/201776

77. การตรวจร่างกาย
1. ลักษณะทั่วไป (General appearance)
2. ระบบผิวหนัง (Integumentary system)
3. แขนขา (Extremity)
4. ตรวจวัดเส้นรอบวง (circumference)
5. ฟังเสียงข้อ
2/15/201777

78. การตรวจร่างกาย (ต่อ)
•ตรวจความมั่นคงของข้อ (stability)
•ตรวจก้าลังของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคลื่อนไหว (motor
power)
•ตรวจต้าแหน่งที่ตั้งปกติของกระดูก (skeletal landmark)
2/15/201778

79. • Ballottement test ให้ผลบวกเมื่อมีอาการเข่าบวม (น้้าหรือเลือด) ROM ลดลง
• Pivot shift test ให้ผลบวกเมื่อมีการเคลื่อนของกระดูก tibial
• Lachman test ให้ผลบวกเมื่อมีการเคลื่อนของกระดูก tibial
• Anterior drawer test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หน้าข้อเข่าฉีกขาด
• Posterior drawer test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่าฉีกขาด
• Posterior sag test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่าฉีกขาด
• Quadriceps active test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่าฉีกขาด
2/15/201779
การตรวจร่างกาย (ต่อ)

80. การประเมิน
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย
2/15/201780

81. 2/15/201781

82. การประเมิน
ผลการตรวจที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่พยาบาลควรรู้
2/15/201782

83. OSTEOMYELITIS
•การตรวจภาพถ่ายรังสี
•ระยะ 2-3 วันแรกของการอักเสบ พบ
เนื้อเยื่อหนาขึ้นเนื่องจากมีอาการบวม
และมีการยกตัวของเยื่อหุ้มกระดูก
•ระยะ 7-10 วัน พบว่าบริเวณ
metaphysis เริ่มมี decalcification
และกระดูกจะบางลง
•Bone scan ช่วยในการวินิจฉัยได้ตั้งแต่
24-48 ชั่วโมงแรกหลังการติดเชื้อที่กระดูก
2/15/201783

84. RHEUMATOID ARTHRITIS
•เอกซเรย์พบเมื่อมีเปลี่ยนแปลงตั้งแต่ระยะกลางขึ้นไป
•ระยะแรก (3-6 เดือนแรก) พบ มีการบวมของ soft tissue และมี
osteoporosis ในบางรายเริ่มมี narrowing of joint spaces
•ระยะกลาง (เกิน 6 เดือน -1 ปีขึ้นไป) มีลักษณะในระยะแรกร่วมกับมี
subchondral bone cyst และมี marginal erosion
•ระยะรุนแรง (นานกว่า 5-10 ปีขึ้นไป) มีลักษณะของระยะกลางร่วมกับมี
การท้าลายของกระดูกอ่อน (จน Joint space ไม่มี) และ subchondral
bone มากขึ้น
•ระยะสุดท้าย มีข้อต่อผิดรูป ข้อหลุด กระดูกสึกกร่อนผิดรูปหรือเชื่อมติดกัน
2/15/201784

85. SEPTIC ARTHRITIS
•การตรวจภาพรังสี พบว่า มีการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆ ข้อ
•กระดูกรอบๆ ข้อบางลง ในระยะ 2 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ
•หลัง 2 สัปดาห์ อาจเห็นช่องข้อแคบลง
•กระดูกแหว่งเป็นหย่อมๆ จากการที่ subchondral bone ถูกท้าลาย
อย่างชัดเจน ในกรณีที่มีอาการเรื้อรัง (มากกว่า 3-4 สัปดาห์)
2/15/201785

86. KHERANI & SHOJANIA (2007) 2/15/201786

87. • CBC พบ WBC สูงตั้งแต่ 15,000-30,000 ตัว/ลูกบาศก์เซนติเมตร ส่วน
ใหญ่เป็นนิวโตรฟิลล์
• ESR สูง มีค่าประมาณ 40-80 มิลลิเมตรต่อชั่วโมง ซึ่งแสดงว่าการติดเชื้อที่
กระดูก (ค่าปกติในผู้ชาย 0-15 มม./ชั่วโมง และผู้หญิง 0-20 มม./ชั่วโมง)
•Blood culture พบเชื้อที่เป็นสาเหตุของการอักเสบติดเชื้อ
2/15/201787
Osteomyelitis

88. RHEUMATOID ARTHRITIS
•CBC อาจพบ Normochromic หรือ hypochromic anemia
แต่ค่า Hb ไม่ควรต่้ากว่า 9 mg%
•ESR สูงกว่าปกติ
•RF (Rheumatoid factor) ได้ผลบวก
•ANA (Antinuclear antibody test) การทดสอบนี้อาจให้ผลบวกได้ (ประมาณ
ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย)
•Uric acid ควรปกติ ยกเว้นในรายรับประทานยาบางชนิด เช่น แอสไพริน
หรือยาขับปัสสาวะ จะท้าให้กรดยูริคสูงชั่วคราวได้
2/15/201788

89. RF (RHEUMATOID FACTOR)
•Rheumatoid arthritis  60-70%
•Sjögrens syndrome  ≤100 %
•Felty's syndrome  ≤100 %
•Systemic sclerosis  30%
•Infective endocarditis  ≤ 50%
•Systemic lupus erythematous  ≤ 40%
•Infectious mononucleosis/ Hepatitis/ TB/ Cancer
2/15/201789

90. RHEUMATOID FACTOR (RF)
 เป็น autoantibody ที่มีความจ้าเพาะโดยตรงต่อ tissues บริเวณนั้นๆ
 มีความสัมพันธ์อย่างมากกับ rheumatoid arthritis
 เป็นแอนติบอดีที่ข้อสร้างขึ้นมาเพื่อต่อต้าน
2/15/201790

91. Positive titre: >8 mg/dL
Positive in:
•Rheumatoid arthritis (75-90%),
False negative:
•20% of Rheumatoid arthritis
False positive in
•Other auto immune diseases
•Drugs: methyldopa, others.
•1-4% of normal individuals, acute
immune responses (viral infections,
including infectious mononucleosis
and viral hepatitis), chronic bacterial
infections (tuberculosis, leprosy,
subacute infective endocarditis),
and chronic active hepatitis
RHEUMATOID FACTOR
2/15/201791

92. 2/15/201792

93. 2/15/201793

94. 2/15/201794

95. 2/15/201795

96. ERYTHROCYTE SEDIMENTATION RATE (ESR)
High Low
Anemia
increased fibrinogen
Increased abnormal proteins
Inflammation
Infection
Marked ↑↑
Collagen diseases
Malignancy
TB
Polycythemia
abnormal red cells, eg spherocytosis
sickle cells
Cryoglobulins
low fibrinogen
2/15/201796

97. 2/15/201797

98. C-REACTIVE PROTEIN (CRP)
Positive titre: >6 mg/dL
Positive in:
•Inflammation
False positive in:
• High protein diet
• Smoking
• Aging
• Pregnancy or contraceptive use
• Metabolic syndrome (insulin resistance)
• Diabetes
• Elevated triglycerides
• Cancer
2/15/201798

99. 2/15/201799

100. ANTINUCLEAR ANTIBODIES (ANAS)
2/15/2017100
• พบใน autoimmune diseases
• Although ANA test using
immunofluorescence assay has been
used for over 50 years, it is still
considered as the "Gold Standard"

101. 2/15/2017101

102. 2/15/2017102

103. 2015
2/15/2017103

104. URIC ACID
Increased in:
Decreased renal excretion of Uric Acid
Primary idiopathic Hyperuricemia
Chronic Renal Insufficiency
Dehydration or starvation ketosis
Drugs
Overproduction of Uric Acid
HGPRTase deficiency
Myeloproliferative disorder
Lymphoproliferative disorder
Chemotherapy
Decreased in:
Drugs
SIADH
Hemochromatosis
Protein or purine deficient diet
2/15/2017104

105. SEPTIC ARTHRITIS
• CBC พบ WBC สูง
• ESR สูงกว่าปกติ
• เพาะเชื้อพบเชื้อ Bacteria ที่เป็นสาเหตุ
2/15/2017105

106. ตัวอย่างการวิเคราะห์กรณีศึกษา
ผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูกอักเสบและติดเชื้อ
2/15/2017106

107. QUIZ หลังเรียน
• ขอให้ทุกคนน้าโทรศัพท์มือถือ ที่เป็นรุ่นรองรับ Wifi, edge, 3G, 4G,
4G+, 5G หรือที่ advance กว่านี้
• แล้วเลือก browser ที่ตอนเองถนัดไม่ว่าจะเป็น Google Chrome,
Firefox, Internet Explorer, Opera, Safari, etc.
• Search ค้าว่า Quizzizz จะเจอ web ที่ชื่อว่า
https://quizizz.com/join/
• น้า Game Code ดังต่อไปนี้ใส่ลงไป แล้วตั้งชื่อของท่าน แล้วร่วมสนุกกัน
2/15/2017107

108. ขอบคุณที่ตั้งใจเรียน
2/15/2017108