manejo actual de los adenomas de hipófisis. cuadro clínico de acuerdo a su expresión hormonal. tx

1. MANEJO INTEGRAL DE LOS
ADENOMAS DE HIPÓFISIS.
Dr. Arturo Ayala Arcipreste.
Neurocirugía.
Hospital Juárez de México. SS.

2. TODO INICIA EN 4 GRAMOS DE
HIPOTÀLAMO Y 1 CM DE
HIPÓFISIS

3. HIPOTÁLAMO
PREÓPTICO
SUPRAQUIASMÁTICO
TUBEROSA
MAMILAR
Preóptico Medial
Preótico Lateral
Periventricular Preóptico
Hipotalámico Ventromedial
Hipotalámico Dorsomedial
Arqueado (Infundibular)
Mamilares
Hipotalámico Posterior
Supraóptico
Paraventricular
Hipotalámico Anterior
Supraquiasmático

4. • Núcleos :
 Supraóptico
 Paraventricular
 Hipotalámico anterior
 Supraquiasmático
 El núcleo supraóptico se
halla arriba del tracto óptico,
el núcleo paraventricular es
dorsal a el, lateral al tercer
ventrículo
Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA

5.  Ambos núcleos tienen neuronas
magnocelulares
 Los axones de ambos núcleos
siguen en el tallo hipofisiario para
llegar al lóbulo posterior de la
hipófisis (sistema
hipotalamohipofisiario)
 Transportan material sintetizado
en la estos núcleos y almacenado
en las tumefacciones axónicas
dentro del lóbulo posterior.
Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA

6.  El material neurosecretorio:
 La ADH actúa en el túbulo contorneado distal para
incrementar la resorción de agua.
 Lesiones del supraóptico (diabetes insípida ):
 Eliminación excesiva de orina (poliuria) de densidad baja
 Consumo excesivo de agua (polidipsia )
 No se acompaña de la alteración de glucosa en sangre u orina
Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA

8. CELULAS DE LA HIPOFISIS
1)Somatotropas (30 – 40%) , GH
2)Corticotropas (20%), ACTH
3)Tirotropas (3 – 5%), TSH
4)Gonadotropas (3 – 5%), FSH, LH
5)Lactotropas (3 – 5%), PRL

10. Región selar (silla turca)

11. REGION SELARY PARASELAR

13. Génesis Tumoral. Teorías.
 1.- Anormalidades intrínsecas de la hipófisis.*
 2.- Sobreestimulación hipotalámica a través
de los factores liberadores.

14. Génesis tumoral.
Origen Monoclonal. Proceso multi-pasos.
 Una mutación de una sola
célula, conduce a una
expansión clonal.
 Desregulación del
crecimiento celular:
proliferación,
diferenciación y
producción hormonal.
 Activación de la función
oncogénica, o inactivación
del gen supresor tumoral o
ambos.

15. Génesis tumoral
 El oncogene esta presente en
aproximadamente 40% de los
somatotropinomas.
 En estos tumores una mutaciòn en
el gen Gs-α conduce a un defecto
de la subunidad de la proteina G y
en la actividad de la GTPasa
 Esto conlleva a concentraciones
persistentes de AMP c y
consecuentemente una secresiòn
excesiva de hormona del
crecimiento y sus factores de
liberaciòn.
(Farfel et al.1999, Adams et al. 2000).

16. Epidemiologia.
 10 al 25% de los
tumores
intracraneales.
 Incidencia anual
calculada de 8.2 a 14.7
por cada 100,000 hab.
 20 a 25% de la
población general es
portador de un
adenoma silente.
 Servicio de
Neurocirugía del
Hospital Juárez de
México.
 39% de los casos de
lesiones de base de
cráneo.
 35 – 50 casos/ año
 9-12% del total de
procedimientos
neuroquirúrgicos.

17. Tumores hipofisiarios
Tamaño:
Funcionales. Funcionales….hormonas
 No funcionales.
 Microadenomas
(< 10mm)
 Macroadenomas
(>10mm)

18. Características clínicas
Efectos endócrinos
Deterioro agudo: apoplejía
pituitaria
 Hiperfunción:
 GH----gigantismo-
acromegalia.
 PRL---Hiperprolactinemìa
 ACTH---SxCushing
 TSH---tirotoxicosis
 Hipofunción:
 ACTH: hipocortisolismo
(Addison)
 TSH: hipotiroidismo.
 LH-FSH: hipogonadismo
 GH: talla baja,
hipoglucemia.
 PRL:transt. Lactancia.
Efecto de masa.

19. Valoración integral del
paciente con sospecha de
adenoma.
 Neurológica.
 Oftalmológica.
 Endócrinológica.
 Biología de la
reproducción.
 Psicológica
 Imagen.
 Séricos (hormonas)
 Pruebas especiales

20. Perfil hormonal

21. Valoración oftalmológica
 Encontrar defectos de campo visual.
 Descartar transtornos oftalmológicos que
confundan con un patrón compresivo de la
vía visual.
 Valoración de agudeza visual.
 Retina.

22. Valoración neuropsicológica.
 Síndrome frontal (orbitofrontal)
 Agresividad.Trast. de personalidad,
desinhibición/ impulsividad, irresponsabilidad
 Afecto inapropiado - irritable, alteración del
juicio (falta de apreciación de las reglas
sociales)
 Distractibilidad
 Habilidades cognitivas conservadas

23. Estudios de imagen
 Valora cambios en la estructura intracraneal.
 Óseo.
 Estructuras involucradas en la región selar y
paraselar.
 Desplazamiento de parénquima cerebral.
 Involucro de estructuras vasculares.
 Planeamiento quirúrgico.

24. RX
Valora solamente cambios
óseos.
 Aumento en las
dimensiones de la silla
turca.
 Erosión ósea.
 Neumatización de senos.

25. TAC
RX.
Densidades.
 Estructuras óseas.
 Neumatización de senos.
(esfenoidal)**
 Erosión e hiperostosis.
 Efecto Hounsfield.
 Angiotac.*
 Reconstrucción 3d.

26. RMN
Intensidades de señal.
Es el mejor estudio para valorar
el encéfalo.
 Diferencia clara entre los
tejidos normales y tumorales.
 Sistema arterial, venoso y
LCR.
 Rmn funcional y tractografía.
 Indispensable para plan
quirúrgico.
 Malo para valorar sistema
óseo.

27. Extesion Supraselar:
0 : Ninguna
A: En la Cisterna Supraselar.
B: Receso Anterior Del 3er
Ventrículo
C: Desplazamiento del 3er
Ventrículo.
Extensión Paraselar.
D: Intradural
E: En Seno Cavernoso
 Grado 0: microadenoma
intraselar completo. <10mm
 Grado 1: microadenoma
intraselar con distorsion
selar local. 10mm
 Grado 2: Macroadenoma con
expansión local de la silla.
>10mm
 Grado 3: macroadenoma con
destrucción local del piso de
la silla e invasión al seno
esfenoidal o senos
cavernosos.
 Grado 4: macroadenoma
con destrucción total e
invasión local.

29. Macroadenoma de hipófisis
con hidrocefalia obstructiva

30. Diagnósticos diferenciales
por imagen.
Meningioma tuber selar

31.  Meningioma del tuber selar

32. craneofaringeoma

33. Estesioneuroblastoma

34. cordoma

35. ?

36. Aneurisma gigante

37. Modalidades de tratamiento
no medicamentoso.
Microquirúrgico radiocirugía
 Transcraneal.
 Transciliar.
 transeptoesfenoidal
 Endoscópico transnasal.

38. Tumores productores de
hormonas o funcionantes
 Prolactinomas.(PRL)
 Somatotropinomas.(GH)
 Corticotropinomas. (ACTH)

39. Prolactinomas
 Células lactotrofas.
 Mecanismo reforzado por los estrógenos e
inhibido por dopamina.
 40-60 % de los adenomas funcionales.
 Puede ser parte de NEM 1 (neoplasias
endócrinas múltiple).
 2-80 años de edad. (2ª y 3ª década de la vida)
 Mujeres 10:1 hombres.
 Después de la 5ª década es 1:1.
 Microadenomas (<10mm)
Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of
prolactinomas.2006

40. Prolactinomas. Clínica.
Hombres. Mujeres.
 Disminución de la líbido.
 Impotencia.
 Infertilidad.
 oligomenorrea- amenorrea
y galactorrea.
Hiperprolactinemia inhibe la secresión pulsatil de las hormonas liberadoras de
gonadotrofinas, luteinizante y folículo estimulante.
Macroadenomas: datos de compresión de la vía
visual,cefalea progresiva, puede acompañarse de
datos de panhipopituitarismo

41. hiperprolactinemia

42.  Niveles séricos de
prolactina en mujeres y
hombres es de:
 25μ g/l y 20μg/l.
 Niveles mayores de
150μg/l (∼3000 mIU/l)
(cinco veces más alto
de lo normal) indica
prolactinoma

43. Objetivos del tratamiento
médico.
Microadenomas macroadenomas
 Restaurar la función
gonadal.
 Normalizar niveles de
prolactina.
 Función sexual-fertilidad.
 Disminuir el tamaño de la
lesión. (25 -50%) 4 semanas a
meses.
 Reduce niveles de prolactina.
 Se debe de interrumpir 6
semanas antes ,si se decide
operar , ya que la consistencia
tumoral se hace más densa y
fibrosa para la resección
microquirúrgica.
 Provoca radioresistencia.

44. Tratamiento médico

45. Agonistas de dopamina.
Bromocriptina Cabergoline**
 Tabletas de 2.5 mg.
 Inicio: 0-625 a 1.5 mg por
día e incrementarse
semanalmente 1.25mg
hasta 2.5 mg dos a tres
veces al día.
 Hipotensión postural y
alteraciones
gastrointestinales.
 Tabletas de 0.5 mg.
 Inicio:0.25 a 0.5 mg una o
dos veces x semana.
 Puede incrementarse de
manera mensual.
 Dosis de 3mg x semana son
muy raramente usadas.
Se administra de 5 a 6 años

46. Indicaciones de cirugía
 Apoplejía pituitaria con signos neurológicos.
 Macroprolactinomas con un gran contenido
quístico. ( el efecto medicamentoso no
disminuirá el tamaño de la lesión tumoral).
 Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos.

47. Resultados de cirugía
 87-90% de correción de niveles de prolactina
en microadenomas y 60% en
macroadenomas.
 Puede haber 10 a 15 % de recurrencia de
hiperprolactinemia.
 Resultados campimétricos con 90% de
mejoría en los 6 meses postcx.
Laws ER, Jane JA, Jr. Pituitary tumors — long-term outcomes and
expectations. Clin Neurosurg 2001; 48:306-19.

48. Productores de Hormona del
crecimiento
 Incidencia anual: 3- 4 x
millón de hab.
 20% de los adenomas.
 4ª-5ª dècada de la vida.
 Transtorno sistémico.
 30% también
presentan
hiperprolactinemia

49. Efectos de la GH
 * Induce crecimiento de
todos los tejidos
 * Induce crecimiento
celular tanto como mitosis
 * Estimula crecimiento de
cartílago y hueso
 Metabolismo:
 Aumenta síntesis proteica
 Favorece lipólisis, efecto
cetógeno
 Disminuye utilización de
glucosa,
 Aumenta gluconeogénesis,
 Aumenta secreción de
insulina
(puede inducir
resistencia a insulina)

51. Estudios de laboratorio
 Test de tolerancia oral de
glucosa:
 El resultado es positivo si
existe falla en la
disminuciòn de la GH a
<1 μg/L después de la
ingesta de 50 a 100 g de
glucosa. A 0,30,60,90 y
120 minutos.
 Niveles de GH >5μg/L
sugiere acromegalia.
 IGF-1 (insulin-like growth
factor)
 Secretado
principalmente por el
hígado en respuesta a la
GH.

52. algoritmo
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE
FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACROMEGALY
2004.

54. Resultados de tratamiento
quirúrgico.
Microcirugía Radiocirugía
 88% de remisión en los
microadenomas
 48-65% de remisión a largo
plazo en macroadenomas
 Normalización hormonal
29-82%
Shimon I, Cohen ZR, Ram Z, Hadani M.Transsphenoidal surgery for
acromegaly: endocrinological follow-up of 98 patients. Neurosurgery
2001; 48:1239-43; discussion 44-5.

55. Acromegalia-gigantismo

56. Lesiones acompañantes
Aneurisma
cerebral en
Aco A

57. Indicaciones de cirugía
 Descompresión de la
vía óptica.
 Apoplejía pituitaria.
 Función endocrina
alterada resistente a
tratamiento médico.
 Datos de hipertensión
endocraneal (tumor
gigante o hidrocefalia
obstructiva).

58. Síndrome de Cushing
 10-12% de los adenomas.
 Mujer 8:1 hombre.
 65-70%
hipercortisolismo
endógeno.
 Obesidad central.
 Hipertensión.
 Hirsutismo.
 Estrías.
 Acumulo de grasa dorso
cervical .
 Hiperglucemia.
 Miopatía proximal.
 Osteoporosis.
 Hipokalemia.

60.  Prueba de supresión con 1mg dexametasona
 PRUEBA DE CONFIRMACIÓN
 Cortisol en orina de 24Hrs
 OTRAS PRUEBAS
 Cortisol salival,cortisol plasmático 12PM
 CORTISOL EN ORINA DE 24Hrs
 Límite superior normal 90-100mcg
 Preferible 3 muestras
 Realizar depuración de creatinina
 No útil si Dep/Cr es menor de 30%
 Sensibilidad 95-100%, especificidad del 94-98%

62. Resultados quirúrgicos
 56- 90% de curación hormonal.
 Microadenomas…..los que mejor responden.
 Macroadenomas….recidiva 25%

63. Transnasal endoscópico

64. Seno esfenoidal y septos104 10 Surgical Anatomy of the Sellar Region
Sellar
floor
Carotid
artery
Planum
Dorsum
clivis

67. Senos intercavernosos

69. PRECX POSCX

70. Navegación Intraoperatoria con US
Posterior a 1er escaneo.

72.  Adenomas de
cualquier grado de
invasión al piso selar,
pero con una extensión
hasta el receso anterior
del 3erventrículo……
abordaje endoscópico.
 Mayor volumen de
extensión
(gigantes)….abordaje
transcraneal y valorar
abordaje endoscópico
complementario.

73. APOPLEJÍA PITUITARIA.
 Datos de
panhipopituitarismo
agudo.
 Cefalea.(100%)
 Oftalmoparesia
(70%)….(III)
 Defecto campimétrico
(75%) Hemianopsia bitem.
 Hipocortisolismo 75%.
 Disminución del estado de
alerta.
 2012..

77. Niña de 13 años, con cefalea progresiva,intensa
y deterioro del estado de conciencia.
 Fenómeno hemorrágico

79. Complicaciones.
 Diabetes insípida. 10%
 Panhipopituitarismo….5 a 15%
 Fístula de LCR.
 Neuroinfección.
 Lesión vascular. (carótida , seno cavernoso)
 Lesión de vía óptica.
 Lesión hipotalámica.
 Lesión de tallo cerebral.

80. Vigilancia postquirúrgica
inmediata.
 Status neurológico.
 Patrón ventilatorio.
 Balance de líquidos. (diuresis)
 Osmolaridad sérica y urinaria.
 Electrolitos séricos.
 TAC simple de cráneo (24hrs)

81. Como manejar el
postoperatorio.
 Adecuada administración de líquidos.
 Esteroide.
 Antibiótico amplio espectro.
 Manejo del dolor.
 Vigilancia de uresis.
 Unidad de terapia intermedia.

82. Adenomas de hipófisis
CONCLUSION
 1ª opción ::::CIRUGIA
(excepto
microadenomas)
 2ª
opción::::radiocirugía
 3ª opción:::CIRUGIA
 4ª opción::: medicación
– radiocirugía

83. Caso adenoma gigante.
M 47, Puebla, amaurosis
der,hemiparesia izq 4/5 crisis
convulsivas y Glasgow de
11…..

84. Caso adenoma
gigante

86. RMN postoperatoria (T1)

88. Karnofsky 80… regresó a su casa..

89. RADIOCIRUGÍA Y RADIOTERAPIA

90. La distancia mìnima entre
el tumor y la vía óptica debe
de ser de 5mm.

91.  Neurocirugía.
 Otorrinolaringología.
 Oftalmología.
 Neurosonología.
 Oncología.
 Endocrinología.

92. Conclusiones
 La atención médica y quirúrgica de los
adenomas hipofisiarios, corresponde a un
grupo multidisciplinario que evalúe en su
conjunto al paciente y determine las mejores
rutas terapéuticas de acuerdo a la
complejidad del caso.
 Los sitios de referencia hospitalaria deben de
tener neurocirujanos con más de 100 casos
operados, y un mínimo de 20 casos por año.

93.  Servicio de
Neurocirugía.