Presentazione a cura del Dottor Guglielmi Rinaldo - "Incontri endocrinologici AME LAzio - L'endocrinologia nel SSN: prospettive e nuove problematiche" - Roma 17/12/2018

2. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica
della Patologia Nodulare Tiroide
 Inquadramento iniziale
 Follow up del nodulo benigno
 Gestione della Citologia Indeterminata
 Valutazione Preoperatoria della Patologia
Maligna

3. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica
della Patologia Nodulare Tiroide
 Inquadramento iniziale
 Follow up del nodulo benigno
 Gestione della Citologia Indeterminata
 Valutazione Preoperatoria della Patologia
Maligna

4. Thyroid nodule: a common clinical finding
with many different causes

5. • Adenoma
• Cyst
• Carcinoma
• Multinodular goiter
• Hashimoto’s thyroiditis
• Subacute thyroiditis
• Thyroid hemiagenesis
• Thyroglossal cyst
Differential diagnosis of the thyroid nodule
• Metastasis
• Parathyroid adenoma or cyst
• Nonthyroidal lesions:
- Inflammatory or neoplastic nodes
- Cystic hygroma
- Aneurysm
- Bronchocele
- Laryngocele

7. Diagnostica Morfologica Tiroidea
Scintigrafia Tiroidea
Nodulo tiroideo: rischio di malignità ≤ 5%
Nodulo freddo
5-7% maligno
Nodulo caldo
I125 < 1% maligno
Tc99 < 5% maligno
< 10% dei noduli> 90% dei noduli

8. Nodulo Tiroideo
>10 mm
TSH
<0,5 mU/l >0,5 mU/l
Scintigrafia + AAT
“Caldo”
Non
caldo
US-FNA
Maligno
Sospetto
(follicolare)
Benigno
Campione
insufficiente
Ripete US-FNA
Sospetto clinico
basso
Sospetto clinico
alto
Tiroidectomia
totale
Ablazione 131I
Emitiroidectomia
(+/- ist estemporanea)+
• Chirurgia
• Terapia 131I
•Terapia con L-T4
•Follow-up con US
Terapia con L-T4
Iter (2006)diagnostico in caso di nodulo tiroideo palpabile

9. 1. Marked Hypoechoic Appearance
2. Irregular Margins
Papini E et al. JCE&M 2002
3. Microcalcifications
Kim et al. Radiology 2002

10. 4.“More Tall than Wide Shape”
Unfortunately, none of these signs is
both sensitive and specific
Kim et al. 2002
Intranodular Vascular
Signals (?)

11. US Classification systems may be used to communicate risk
of malignancy and indication to FNA
Grouping together different data could be more predictive
than searching for a single feature
Tuscany landscape

12. •TIRADS 1: normal thyroid gland
•TIRADS 2: benign conditions (0% malignancy)
•TIRADS 3: probably benign nodules (5% malignancy)
•TIRADS 4: suspicious nodules (5–80% malignancy rate)
4a (malignancy between 5 and 10%)
4b (malignancy between 10 and 80%)
•TIRADS 5: probably malignant nodules (malignancy 80%)
•TIRADS 6: category included biopsy proven malignant nodules
An Ultrasonogram Reporting System for
Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk
for Clinical Management
Horvath E. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751

13. • the practitioner should be competent in
identifying the signs that allow a differentiation
of thyroid nodules:
• benign (U2)
• equivocal/indeterminate (U3)
• suspicious (U4)
• malignant (U5)
British Thyroid Association Guidelines for the Management of
Thyroid Cancer (2014)
In case of uncertain interpretation, report the
intranodular hyperechoic spots as “indeterminate”

16. Eur Thyroid J 2017

18. Come trasportare
nella pratica
clinica la miriade
di dati (e la
moltitudine di
stratificazioni
ecografiche)
disponibili ?

19. 2016 AACE/ACE/AME Thyroid US Classification
 Class 1. Low-risk US lesion (1%)*
 Class 2. Intermediate-risk US lesion (5 - 15%)
 Class 3. High-risk US lesion (50-90%)
*estimated risk of malignancy
Gharib et al. Endocrine Practice, 2016

20. Class 1. Ultrasound Low-Risk Thyroid Nodules
A B C
A. Thyroid cyst
B. Mostly cystic nodule with reverberating artifacts, not associated
with suspicious signs
C. Spongiform nodule

21. Class 2. US Intermediate-Risk Thyroid Nodules
A B
Slightly hypo- or iso-echoic nodules with no suspicious findings. May be present and increase risk:
A. intranodular vascularization; B. elevated stiffness at elastography; C. incomplete rim
calcification; D. indeterminate hyperechoic spots.
C D
1. intranodular vascularization 2. elevated stiffness
3. macro- or incomplete-rim calcifications 4.“indeterminate” hyperechoic spots

22. Class 3. US High-Risk Thyroid Nodules
A B
A. Marked hypoechogenicity; B. Spiculated or lobulated margins; C. More tall than wide shape;
D. Microcalcifications; E. Extracapsular growth; F. Pathologic adenopathy.
D E
C
F

23. US Stratification of the Risk of malignancy
BTA ATA AACE/ACE/AME
Sensitivity 0.74 0.81 0.82
Specificity 0.92 0.87 0.87
Accuracy 0.89 0.86 0.86
Persichetti et al., J Clin Endocrinol Metab. 2018

24. The FNA cut-off
problem

26. ITALIAN CONSENSUS ON DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER:
JOINT STATEMENTS OF AIT AME SIE AIMN SIUEC SIAPEC
• High-US-risk thyroid lesions (Class 3):
– diameter 5-9 mm: either US-guided FNA sampling
or US monitoring on the basis of clinical setting
and patient preference. US-guided FNA is
recommended for subcapsular, posterior or
paratracheal lesions, or in case of suspicious
lymph nodes, extrathyroid spread, clinical thyroid
cancer risk factors
– diameter ≥ 10 mm: US-guided FNA is
recommended

27. Odds Ratio
Predictive Value of Nodule Size

28. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica
della Patologia Nodulare Tiroide
 Inquadramento iniziale
 Follow up del nodulo benigno
 Gestione della Citologia Indeterminata
 Valutazione Preoperatoria della Patologia
Maligna

31. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica
della Patologia Nodulare Tiroide
 Inquadramento iniziale
 Follow up del nodulo benigno
 Gestione della Citologia Indeterminata
 Valutazione Preoperatoria della Patologia
Maligna

32. UK RCPath SIAPEC-AIT
2014
USA BETHESDA
Diagnostic category Terminology Clinical
management
Thy1/Thy1c
Non-diagnostic for cytological diagnosis
Unsatisfactory
TIR 1A
TIR 1B
I. Non-diagnostic
Reaspirate suspicious
areas under US
guidance at least 3
months after initial
FNA
Thy2/Thy2c
Non-neoplastic ()/Benign
TIR 2 II.Benign
Clinical follow-up at 6-8
months intervals for 3
to 5 years
Thy 3a
Neoplasm possible – atypia/non-
diagnostic
/Atypia of undetermined significance or
follicular lesion of undetermined
significance
TIR 3A
III.Atypia of
undetermined
significance or
follicular lesion of
undetermined
significance
If TSH low consider
iodine 123 scan. Repeat
FNA in 3 to 6 months
with US guidance
Thy3f
Neoplasm possible - suggesting follicular
neoplasm /Follicular neoplasm or
suspicious for a follicular neoplasm
TIR 3B IV.Follicular
neoplasm or
suspicious for a
follicular neoplasm
Surgical consultation
Thy 4
Suspicious of malignancy
TIR 4 V.Suspicious of
malignancy
Surgical consultation
Thy5 Malignant TIR 5 VI.Malignant
Surgical consultation

33. Gestione Clinica del Nodulo
Microfollicolare
- Ripetere la citologia
-Studi molecolari
-CNB
- Clinica
- Laboratorio
-Ecografia

36. Parameter Se Sp
PP
V
NP
V
Acc p OR (95% CI)
Hypoechogenicity 72 60 38 87 63
<0.000
1
3.9 (2.5-6.2)
Microcalcifications 31 98 87 81 81
<0.000
1
27.3 (11.2-
66.6)
Irregular margins 25 99 86 80 80
<0.000
1
24.9 (9.4-65.8)
Intranodular
vascularization
37 88 52 81 75
<0.000
1
4.4 (2.7-7.1)
More tall than wide 14 99 82 77 78
<0.000
1
15.3 (5.1-46.2)
At least 1/5 US-CFD 85 54 38 91 62
<0.000
1
6.6 (3.9-11.2)
RTE III or IV 81 62 42 91 67
<0.000
1
6.9 (4.2-11.3)
At least 1/6 US-CFD-
RTE
97 34 33 97 50
<0.000
1
15.8 (5.7-43.8)
Table 2 – Predictivity for malignancy and association with thyroid cancer of the US, CFD, and RTE suspicious features.
Trimboli P et all (2012, JCEM)

39. ATA stratification useful for
AUS BUT NOT for FLUS

40. Hodak and Rosenthal, Thyroid Sept 2012

41. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica
della Patologia Nodulare Tiroide
 Inquadramento iniziale
 Follow up del nodulo benigno
 Gestione della Citologia Indeterminata
 Valutazione Preoperatoria della Patologia
Maligna

42. Valutazione ecografica
preoperatoria del collo
Marco Attard

43. VALUTAZIONE ECOGRAFICA
PREOPERATORIA DEL COLLO
• L’ecografia preoperatoria può offrire al
Chirurgo informazioni utili per le decisioni
di tattica e strategia d’intervento.
• E’ obbligatoria nei pazienti neoplastici.
• E’ opportuna una meticolosa valutazione dei
compartimenti linfonodali e del lobo
controlaterale a quello sede della neoplasia

44. I TUMORI TIROIDEI
METASTATIZZANO
FREQUENTEMENTE
NEI LINFONODI
LOCOREGIONALI
DUE CONSIDERAZIONI SUGGERISCONO
L’ACCURATA STADIAZIONE
PREOPERATORIA DEI TUMORI TIROIDEI
LA RADICALITA’ CHIRURGICA
INFLUENZA FAVOREVOLMENTE
PROGNOSI E FOLLOW UP

45. Conclusioni
• L’ecografia è strumento insostituibile nella
caratterizzazione iniziale di un nodulo tiroideo
• I sistemi di stratificazione ecografica permettono una
migliore selezione dei noduli da sottoporre ad FNAUS
• E’ lo strumento più valido per il follow up dei noduli
benigni
• Strumento additivo in caso di citologia indeterminata
• Esame mandatorio nei pazienti inviati a chirurgia per
sospetta neoplasia

46. Grazie per l’attenzione