2. ECONOMÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO
• ANTECEDENTES
• CONCEPTO
• JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS
• TIPOLOGÍA
• EXPERIENCIA
• RECOMENDACIONES
3. ANTECEDENTES DE LOS CONTRATOS
DE RIESGO COMPARTIDO (1)
1. Sistemas de compra de servicios sanitarios:
de “pagar por ser “ (estructura) al “pagar
por hacer” (proceso) y al “pagar por
conseguir” (resultados).
2. Fijación de precios de medicamentos: en
general, precio fijo para toda la vida con
independencia de cantidad dispensada
(volumen), grado de adecuación y
resultados (E y C/E).
3. Contexto internacional: de políticas macro
(regulación precios y márgenes, PR, PA...)
hacia políticas de incentivos (del control del
gasto al consumo coste-efectivo).
4. ANTECEDENTES DE LOS CONTRATOS
DE RIESGO COMPARTIDO (2)
4. Aparición de acuerdos entre asegurador e
industria (distintos de acuerdos globales o
descuentos por volumen de ventas) basados
en ajuste del precio expost orientado por la
relación C/E.
Publicaciones recientes:
- Meneu, Puig-Junoy (2005) en GCyS;
- NYT 2007 (“Pricing pills by the results”
- EJHE: Persson/Odegaard (2009)
- Monográfico PHARMACOECONOMICS (2010): Stafinski
et al, Towse/Garrison
- SURVEYS recientes: Espín/Oliva/Rodríguez (2010),
Adamski et al (2010), Carlson et al (2010) H POL
- BMJ 2009/2010: caso esclerosis múltiple
- Teoría: Pita Barros (2010)
5. CONCEPTO DE CONTRATO DE RIESGO
COMPARTIDO (1)
Modificar el sistema de pago tradicional de
los medicamentos basado en precio fijo
por envase independiente de resultados.
Sistema tradicional: riesgo sobre
efectividad y coste final del tratamiento
recae en el financiador, o sea:
Pago fijo del precio máximo establecido,
con independencia de la Q dispensada,
como de las condiciones (ADECUACIÓN),
resultados (EFECTIVIDAD) y relación C/E.
6. CONCEPTO DE CONTRATO DE RIESGO
COMPARTIDO (2)
Riesgo compartido: productor devuelve
(payback) si el medicamento se prescribe
fuera de indicaciones, si no es efectivo, si
no consegue determinado impacto sobre
el coste, etc. (pago por resultados).
En sentido AMPLIO, cualquier
contrato/acuerdo que ligue los ingresos
de la industria a objetivos previamente
acordados (de volumen, utilización o
resultados) haciéndolos distintos del
mero producto de unidades x precio fijo
7. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (1)
1. INCERTIDUMBRE asociada a los nuevos
medicamentos (ausencia de información
perfecta):
a) Sobre el elevado IMPACTO
PRESUPUESTARIO potencial (p alto;
consumo potencial elevado cuando se
dirigen a problemas de salud que afectan a
mucha población).
b) Sobre la EFECTIVIDAD de las innovaciones
(ausencia RCT comparativos; medidas de
resultado subrogadas y a corto plazo;
posible extensión más allá del grupo de
pacientes con eficacia demostrada;
descenso de la relación C/E).
8. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (2)
c) Sobre la utilidad de los datos sobre la
relación COSTE-EFICACIA estimada en los
estudios de evaluación económica
(necesario empleo de modelos a largo
plazo).
9. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (3)
2. Las AUTORIZACIONES PREVIAS como
respuesta común a la incertidumbre.
a) Regulación directiva: autorizaciones previas
(visados) o financiación selectiva
(individual). Amplia utilización internacional.
b) Sistema efectivo para la contención del gasto
y para reducir riesgos (problemas de
seguridad).
c) Limitaciones: costes de transacción, retraso
tratamiento en ciertos pacientes, poca
contención del gasto a largo plazo,
incertidumbre poblacional (sin garantías de
aplicación homogénea de los criterios de
indicación), etc.
10. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (4)
3. Alineamiento de objetivos: lógica (en teoría)
de los contratos de RIESGO COMPARTIDO.
a) Acuerdos individuales entre financiadores e
industria para productos concretos con el
fin de alinear objetivos: ventas relacionadas
con la prevalencia de las enfermedades y
buen uso de los medicamentos.
b) CORRESPONSABILIZAR a la industria con los
objetivos de sostenibilidad presupuestaria y
salud: ante innovaciones con un amplio
margen para la extensión de la prescripción
más allá de las indicaciones autorizadas.
11. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (5)
c) Acuerdos individuales: permiten discriminar según el
grado de innovación incremental del producto y
fomentar la competencia sobre la base de la relación
C/E.
d) Objetivo básico: modificar sistema pago tradicional (p
fijo y para toda la vida) en el que todo el riesgo sobre
EFECTIVIDAD y COSTE recae sobre el financiador;
ahora: payback si el medicamento se prescribe de una
forma inadecuada más allá de las indicaciones
aprobadas del fármaco.
e) Productor: elude el riesgo de exclusión de la
financiación pública; reduce riesgo medidas reactivas
(autorización previa después de la autorización inicial,
rebajas unilaterales de precios, etc.).
d) Ambas partes pueden mejorar su conocimiento sobre la
EFECTIVIDAD REAL.
12. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (6)
Fundamentos económicos (Towse/Garrison, 2010):
1. Valor de la información
Decisiones de adopción que requieren mayor evidencia
relacionadas contractualmente con el precio o los
ingresos de los proveedores; reduce coste de retraso
en la adopción y asegura relación C/E.
2. Teoría de las opciones
Reducen el coste de adopción retrasada+nuevos ensayos
ya que permiten obtener información una vez en el
mercado.
3. Garantía de devolución del dinero (señal de calidad
cuando ésta no es completamente observable).
13. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (1)
1. Versión BÁSICA: acuerdo que distribuye
los RIESGOS asociados a algunos
RESULTADOS (volumen, utilización,
resultados) de la prestación farmacéutica
entre los agentes implicados
(financiadores, industria, pacientes, etc.)
relacionando/condicionando pago a
resultados.
2. RIESGOS considerados: costes derivados
del variable volumen de prescripción;
consecución de objetivos sanitarios;
relación C/E en la aplicación real;
indicaciones inadecuadas, etc.
14. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (2)
3. TIPOLOGÍA (de más simple a más
complejo):
A. Acuerdos precio/VOLUMEN.
B. Acuerdos centrados en la UTILIZACIÓN.
C. Acuerdos centrados en los RESULTADOS.
15. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (3)
A. ACUERDOS PRECIO/VOLUMEN (para un
producto):
- Representan las modalidades más simples,
pero no garantizan utilización adecuada ni
los resultados sanitarios esperados.
- Descuentos a partir de un cierto nivel de Q
(reducción de p en un cierto porcentaje;
lógica de los costes marginales
decrecientes).
- Menú de p fijo y p marginal según Q.
Desincentivo a la promoción marginal.
16. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (4)
A. ACUERDOS PRECIO/VOLUMEN (para un
producto):
- Acuerdos de tope máximo anual (por
paciente y/o prescriptor). Caso Aciclovir en
NZ con 5 años de financiación fija y tasa
crecimiento predefinida.
- Casos: PHARMAC (New Zealand) “capped
budget” para atorvastatina (límite explosión
gasto).
17. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (5)
B. ACUERDOS CENTRADOS EN LA UTILIZACIÓN:
- El objetivo se desplaza del VOLUMEN de
unidades a la ADECUACIÓN de éstas.
Evidencia de beneficios limitada a ciertas
indicaciones o grupos de población.
- Reembolso diferencial: P diferentes para
diferentes grupos de población, según
beneficios esperados. Si no hay adecuación,
no hay financiación.
- Grupos según: respuesta al tratamiento,
riesgo de enfermedad, historial terapéutico,
cumplimiento de ciertos requisitos
tratamiento previo, etc.
18. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (6)
B. ACUERDOS CENTRADOS EN LA UTILIZACIÓN:
- Funcionan mejor si se relacionan con
parámetros independientes y objetivables
(pruebas de laboratorio).
- Caso: Imatinib (Australia) en la fase
acelerada de la leucemia mieloide. NICE:
recomendación para glitazonas.
- ETANERCEPT para artritis reumatoide en
Australia (Wyeth); MONTELEUKAST para
asma en Victoria (Canadá); Florida Medicaid
Program (Pfizer, 2001).
19. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (7)
C. ACUERDOS CENTRADOS EN LOS
RESULTADOS:“Performance guarantee”:
acuerdo sobre resultados clínicos que se
esperan del tratamiento. Funciona mejor en
productos con resultados fácilmente
mensurables y que pueden alcanzarse en un
lapso de tiempo determinado.
- Ejemplo típico: agentes reductores del
colesterol (población diana, i.e., asegurados
con niveles de colesterol superiores a
280,...). Compromiso: reducción de los
niveles de colesterol del 20% en el período
definido. Compromiso a cambio de que el
producto sea el de referencia del grupo.
20. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (8)
C. ACUERDOS CENTRADOS EN LOS RESULTADOS:
- Acuerdo de garantía de resultados para la
provisión de estatinas en el NHS británico:
atorvastatina; el laboratorio reintegrará los
gastos incurridos si no se alcanzan las
concentraciones de colestreol pre-
establecidas en un cierto % de pacientes de
4 grupos basales. Participan 27 centros del
Apcon libertad de prescripción.
- Tratamiento de la esclerosis múltiple en el
NHS (caso atípico): se financia hasta que se
estime que no es efectivo. Parece más un
ensayo fase IV que un acuerdo de
financiación de medicamentos
21. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (1)
1. Revisión de Stafinski et al (2010) sobre
aplicación de contratos ligados a
resultados:
- 26 casos publicados hasta 09/2009
- Páises: Australia, Canadá, Francia, Italia,
US y UK
- Indicaciones: 17 de 26 casos, cáncer
- 26 casos, fármacos
- 22 casos, resultados sanitarios
(supervivencia y calidad de vida;
subrogados)
22. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (2)
- Tipos de relación resultado
sanitario/precio:
a)Devolución del coste de los pacientes que
no consiguen el resultado pactado
(Velcade en UK); caso mayoritario (50%)
b)Precio al 50% en primer ciclo de
tratamiento; 100% en los que alcanzan el
resultado y continuan tratamiento
(sorafenib en Italia);
c)Compromiso de reducir el precio según
resultado hasta un ratio C/E
predeterminado (esclerosis múltiple en
UK)
23. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (3)
d) Entrega gratuita en el primer ciclo de
tratamiento, precio al 100% para los que
conseguen objetivo y continuan
tratamiento.
Todos “evitan” la necesidad de cambiar el
precio! (efectos sobre la negociación de
precios en otros países): descuentos a
cambio de mantener el precio
Tipos distintos del a), sólo en países que ya
utilizan C/E
24. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (4)
- 4 casos ligados a resultados financieros:
Incertidumbre sobre impacto
presupuestario
Precio marginal nulo a partir de un
determinado volumen de ventas
Límite de gasto máximo por paciente
(ranibizumab en UK) o total en una zona
y período determinados.
25. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (5)
2. Ausencia de la efectividad de los
tratamientos de la esclerosis múltiple en
UK (BMK, 2009 y 2010); acuerdo de 2002
- Evaluación preliminar (2 años), beta
interferón y acetato de glatiramer
- Estudio prospectivo, cohorte 3.686
pacientes, grupo control cohorte histórica
- Medida de resultado primario: desviación
de la reducción media observada de la
utilidad de la calidad de vida de los
pacientes incluidos en el contrato y la
esperada según modelo del ScHARR sin
tratamiento
26. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (6)
- Resultado: la efectividad de los nuevos
tratamientos es inferior a la esperada
según el modelo ScHARR en ausencia de
estos tratamientos!
- Análisis de sensibilidad; 1 de 6
escenarios presenta alguna mejora, el
resto bastante peores.
- Conclusión: no se observa retraso en la
progresión de la enfermedad de los
pacientes incluidos en el CRC
- El precio debería disminuir si no se
cumplen los objetivos hasta 36.000
libras por AVAC.
27. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE
RIESGO COMPARTIDO (7)
- Controversia: el consejo científico asesor
considera prematuro adoptar decisiones
sobre precios antes de disponer de resultados
de más largo plazo.
- Críticas sobre el elevado coste del acuerdo y
la falta de independencia de las decisiones;
no hay razones convicentes para no aplicar
los términos de acuerdo sin mayor espera
(Raftery, 2010).
- Un nuevo fármaco (natalizumab, 15.000
libras por paciente) ha conseguido ser
financiado tomando como comparador los del
CRC y en base al C/E, NICE la tenido que
recomendarlo.
28. ¿RECOMENDACIONES? A MODO DE
CONCLUSIÓN (1)
Muchas dudas sobre las condiciones de
aplicación de este tipo de
contratos/acuerdos.
¿Pago por resultados o una forma de financiar
lo infinanciable?
¿Cuando es recomendable aplicar CRC?
¿Cuando existe evidencia suficiente en un
CRC?
¿Cuando se debe poner fin a un CRC?
¿Quien debería financiar un CRC?
¿Como mejorar la transparencia de los CRC?
La anticipación de un CRC, ¿afecta el precio?
(Pita Barros, 2010)
