El documento habla sobre la historia clínica. Explica que la historia clínica es un documento importante desde los puntos de vista asistencial, ético y médico-legal, ya que contiene información sobre el cumplimiento de deberes del personal sanitario y puede usarse como prueba en casos de responsabilidad médica. También describe las características y propósitos de la historia clínica, el marco normativo que la rige, y los aspectos éticos y legales relacionados con su confidencialidad, custodia y acceso.

2. INTRODUCCION
Dentro del contexto médico legal y deontológico del
ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia
clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo
jurídico, porque es el documento donde se refleja no
sólo la práctica médica o acto médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes
del personal sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la
prueba documental que evalúa el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las
instituciones públicas.

3. CONTINUACION DE LA
INTRODUCCION
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran
importancia de la historia clínica desde varios puntos de
vista: asistencial, ético, médico legal.
Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica
no pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clínica se encuentra afectada por algunas
normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de
ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las
soluciones más adecuadas a todos los problemas legales
que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.

4. CONCEPTO
La historia clínica puede definirse desde diferentes
perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el
aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien
entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento
médico legal donde queda registrada toda la relación del
personal sanitario con el paciente, todos los actos y
actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de
facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su
muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda.

5. MARCO NORMATIVO
 Constitución Nacional Arts. 11°, 15°, 44°, 49°, 50°, 74°
 Ley 594 de 2000.
 Ley 23 de 1981.
 Resolución 01995 de 1999 del Ministerio de Salud.
 Resolución 2546 de 1998 del Ministerio de Salud.
 Ley 1438 de 2011
 Ley 100 de 1993. Libro segundo.

6. FINALIDAD
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger
datos del estado de salud del paciente con el objeto de
facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al
médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a
continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de
una prestación de servicios sanitarios por parte del
paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento
básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es
imposible que el médico pueda tener con el paso del
tiempo una visión completa y global del paciente para
prestar asistencia.

7. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden
ni deben obviarse otros aspectos extra asistenciales de la historia clínica:
 Docencia
 Evaluación de la Calidad Asistencial
 Administrativa
 Medico-legal:
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado.
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: ley 1995,
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad medica profesional.
Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos
y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes
médico legales sobre responsabilidad médica profesional.

8. El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener
las siguientes repercusiones:
Mal praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa
legal.
Defecto de gestión de los servicios clínicos.
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración.
Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por mal praxis médica.

9. HISTORIA CLINICA Y ETICA
MÉDICA
 La Ley 23 de 1981 en su Artículo 34 dice: La historia
clínica es el registro obligatorio de las condiciones de
salud del paciente. Es un documento privado sometido
a reserva que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la Ley.

10. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
CONFIDENCIALIDAD
El secreto médico es uno de los deberes principales del
ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más
remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la
historia clínica, son tres cuestiones que se implican
recíprocamente y se relacionan.
La historia clínica es el soporte documental biográfico de la
asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que
es el documento más privado que existe una persona.
El problema médico legal más importante que se plantea es
el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del
paciente y los problemas vinculados a su
acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los
datos.

11. INTEGRALIDAD
La historia clínica de un usuario debe reunir la
información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las
fases de fomento, promoción de la salud, prevención
específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de
la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

12. SECUENCIALIDAD
Los registros de la prestación de los servicios en salud
debe consignarse en la secuencia cronológica en que
ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la historia clínica
es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de
servicios de salud brindados al usuario.

13. RACIONALIDAD CIENTIFICA
Para los efectos de la presente resolución, es la
aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas a un usuario, de modo que evidencie en
forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud
del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

14. DISPONIBILIDAD
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la Ley.

15. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atención a un usuario, tienen la
obligación de registrar sus observaciones, conceptos,
decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características señaladas
en la presente resolución.

16. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.
Todos los prestadores de servicios de salud, deben
tener un archivo único de historias clínicas en las
etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual
será organizado y prestará los servicios pertinentes
guardando los principios generales establecidos en el
Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General
de Archivos, expedido por el Archivo General de la
Nación y demás normas que lo modifiquen o
adicionen.

17. CUSTODIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA
La custodia de la historia clínica estará a cargo del
prestador de servicios de salud que la generó en el curso de
la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo
señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los
señalados en otras normas legales vigentes.
El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al
usuario o a su representante legal cuando este lo
solicite, para los efectos previstos en las disposiciones
legales vigentes.
Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la
historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en
las actas de entrega o de devolución, suscritas por los
funcionarios responsables de las entidades encargadas de
su custodia.

18. (19) continuación
En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el prestador
que requiera información contenida en ellas, podrá solicitar copia al
prestador a cargo de las mismas, previa autorización del usuario o su
representante legal.
En caso de liquidación de una Institución Prestadora de Servicios de
Salud, la historia clínica se deberá entregar al usuario o a su
representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a
su representante legal, el liquidador de la empresa designará a cargo de
quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el término de
conservación previsto legalmente. Este hecho se comunicará por
escrito a la Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud competente,
la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de
informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de
quien se encuentra la historia clínica.

19. ACCESO A LA HISTORIA CLINICA
Podrán acceder a la información contenida en la historia
clínica, en los términos previstos en la Ley:
 El usuario.
 El Equipo de Salud.
 Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en
la Ley.
 Las demás personas determinadas en la ley.
El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los
casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo
con la ley resulten procedentes, debiendo en todo
caso, mantenerse la reserva legal.

20. COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
Debido a la importancia de este expediente, la
Resolución 1995 de 1999 regulariza la obligación de
conformar un comité para el tratamiento de temas y
adopción de medidas en torno a las Historias Clínicas
y su archivo

21. HISTORIA CLINICA
INFORMATIZADA
La historia clínica el elemento central de la creación de
redes de informática o de telecomunicación médica por las
grandes ventajas que proporciona la incorporación de los
datos de las historias a los sistemas informáticos en todas
las facetas de la medicina ya que facilita, la investigación, la
docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la
gestión administrativa y económica.
Sin embargo, la informatización de los historiales tiene
como inconveniente principal el poner en peligro algunos
de los derechos fundamentales del paciente, como son el
derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.

22. HISTORIA CLINICA
INFORMATIZADA
Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos,
por lo que la información de anexos se debe digitalizar.
En concordancia con el manejo de las bases de datos y de la
información de los usuarios se establece que para el 31 de Diciembre del
2013 la Historia Clínica única electrónica será de obligatorio manejo
para todas las entidades del sector salud.
También estableció (Artículos 62 y 64) el concepto de Redes Integradas
de Servicios de Salud, en las cuales el intercambio electrónico de
información demográfica, clínica y epidemiológica entre los diferentes
actores y componentes del Sistema de Salud es imprescindible. Así
mismo, esta norma determinó que la identidad de los usuarios de los
servicios será verificada mediante procesamiento y consulta en las
bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil (Artículo
112).

23. CIE - 10

24. CIE 10
INTRODUCCION
Una Clasificación de enfermedades puede definirse como un sistema de
categorías a las que se asignan entidades morbosas de conformidad con
criterios establecidos. La clasificación puede girar en torno a muchos ejes
posibles, y la elección de uno en particular estará determinada por el uso que se
hará de las estadísticas recopiladas. Una clasificación estadística de
enfermedades debe abarcar toda la gama de estados morbosos dentro de un
número manuable de categorías.
El Volumen 1 de la CIE contiene la clasificación propiamente dicha. En él se
presentan los códigos de tres caracteres, llamados categorías, y los códigos de
cuatro caracteres, llamados subcategorías.
En las categorías y subcategorías se asignan los diagnósticos, facilitando su
ordenamiento y conteo para propósitos estadísticos. Al mismo tiempo, este
volumen provee a quienes utilizan estadísticas una definición del contenido de
las categorías, subcategorías e ítems de las listas de tabulación utilizadas para
elaborar cuadros estadísticos.

25. CIE 10
INTRODUCCION
Aunque para un codificador es teóricamente posible
obtener el código correcto usando solamente el
Volumen 1, este método consume más tiempo y puede
originar errores en la asignación. Es por tal razón que
se publica el Índice alfabético, contenido en el
Volumen 3, como una guía para la clasificación.
La Introducción del Índice provee información
importante acerca de su relación con el Volumen
UNO (1).

26. CIE 10
INTRODUCCION
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) constituyó
un comité internacional de expertos para examinar y compilar los
ajustes necesarios a la CIE-10 propuestos por varias instituciones de
todo el mundo. Los miembros del comité mantuvieron consultas entre
ellos varias veces al año y esta edición es el fruto de su trabajo.
Como resultado de las mejoras introducidas a través de los años, la CIE-
10 es ahora más fácil de utilizar. Además, facilita la comprensión de las
estadísticas en salud y mejora la comparación de las estadísticas
internacionales de mortalidad.
Los miles de cambios realizados se basan en cerca de 400
recomendaciones para el Volumen 1, así como 90 recomendaciones
para el Volumen 2 y más de 700 recomendaciones para el Volumen 3, y
son el resultado de una colaboración internacional continua.

27. USO DE LA LISTA TABULAR DE
INCLUSIONES Y SUBCATEGORÍAS
DE
CUATRO CARACTERES

28. TÉRMINOS DE INCLUSIÓN
Dentro de las rúbricas de tres y cuatro caracteres, generalmente están listados
otros términos diagnósticos. Estos se conocen como “términos de inclusión” y
se añaden debajo del título, como ejemplo de la información diagnóstica que
debe clasificarse en aquella rúbrica. Tales términos pueden referirse a
afecciones diferentes o ser sinónimos. No constituyen una su clasificación de la
rúbrica.
Los términos de inclusión son listados principalmente como una guía del
contenido de las rúbricas. Muchos de los ítems listados se relacionan con
términos importantes o comunes que pertenecen a la rúbrica.
Otros son afecciones o sitios anatómicos limítrofes, incluidos para distinguir
los límites entre una subcategoría y otra.
Las listas de términos de inclusión de ninguna manera son exhaustivas, ya que
hay nombres alternativos de entidades diagnósticas listados en el Índice
alfabético, al cual siempre se debe acudir antes de codificar una determinada
información diagnóstica.

29. TÉRMINOS DE INCLUSIÓN
A veces es necesario leer los términos de inclusión junto
con los títulos. Esto generalmente ocurre cuando los
términos de inclusión son listas de sitios anatómicos o de
productos farmacéuticos, donde las palabras apropiadas
del título (p. ej., “tumor maligno de. . .”, “traumatismo en. .
.”, “envenenamiento por. . .”) necesitan ser comprendidas.
En las notas denominadas “Incluye”, que siguen
inmediatamente al título de un capítulo, grupo o
categoría, se encuentran las descripciones diagnósticas
generales comunes a un grupo de categorías o a todas las
subcategorías de una categoría de tres caracteres.
.

30. TÉRMINOS DE EXCLUSIÓN
Algunas rúbricas contienen listas de afecciones precedidas por la
palabra “Excluye”. Estos son términos que, aunque el título de las
rúbricas podría sugerir que pudieran clasificarse en ellas, en
realidad se clasifican en otra parte. Un ejemplo de esto es la
categoría A46 Erisipela, de la cual se excluye la erisipela
postparto o puerperal.
Al lado de cada término excluido se señala entre paréntesis la
categoría o subcategoría a la cual se asigna ese término.
Cuando las exclusiones se refieren a un rango de categorías o a
todas las subcategorías dentro de una categoría de tres
caracteres, la nota de “exclusión” aparece inmediatamente debajo
del título correspondiente a ese capítulo, grupo o categoría.

31. CONVENCIONES UTILIZADAS EN LA
LISTA TABULAR
Cuando se señalan los términos de inclusión y de
exclusión, la CIE utiliza algunas convenciones
especiales relacionadas con el uso de
paréntesis, corchetes, dos puntos, llaves, abreviatura
“SAI”, la frase “no clasificado(a) en otra parte”
(NCOP), y la palabra “y” en los títulos.
Estas deben ser entendidas de manera muy clara por
los codificadores o por cualquier otra persona que
desee interpretar las estadísticas basadas en la CIE.

32. PARÉNTESIS ( )
Los paréntesis se utilizan en el Volumen 1 en cuatro situaciones importantes:
(a) Para encerrar palabras complementarias, que pueden hallarse a continuación de un
término diagnóstico sin afectar el código que corresponde a las palabras que están fuera
de los paréntesis. Por ejemplo, en I10, donde el término de inclusión, Hipertensión
(arterial) (benigna) (esencial) (maligna) (primaria) (sistémica), significa que el código I10
es para el término “Hipertensión”, bien sea que aparezca solo o seguido por cualquiera de
las palabras o combinación de las palabras que aparecen entre paréntesis.
(b) Para encerrar el código al cual se refiere el término de exclusión. Por ejemplo,
H01.0 Blefaritis Excluye: blefaroconjuntivitis (H10.5).
(c) En el caso de los títulos de los grupos para señalar las categorías que contiene cada
uno de ellos.
(d) El último de los usos de los paréntesis fue incorporado a partir de la Novena Revisión
y se relaciona con el sistema de daga y asterisco. El paréntesis se utiliza para encerrar el
código de daga en una categoría de asterisco o el asterisco después de una categoría de
daga.

33. CORCHETES [ ]
Los corchetes se utilizan:
(a) Para encerrar sinónimos, palabras alternativas o frases
explicativas; por
ejemplo, A30 Lepra [enfermedad de Hansen].
(b) Para referirse a notas previas; por ejemplo, C00.8 Lesión de
sitios contiguos del labio [Ver nota 5, páginas 172 y 173].
(c) Para referirse a un conjunto de subdivisiones de cuarto
carácter, previamente establecido, común a un grupo de
categorías; por ejemplo, K27 Úlcera péptica, de sitio no
especificado [Ver arriba para las subdivisiones]

34. DOS PUNTOS:
Los dos puntos se utilizan para listar términos de
inclusión y exclusión si las palabras que los preceden
no son términos completos que permitan asignar una
rúbrica. Esos términos requieren una o más palabras
que lo modifican o califican, indentadas debajo de
ellos, antes de ser asignados a esas rúbricas.
Por ejemplo, en la categoría K36, “Otros tipos de
apendicitis”, el diagnóstico “apendicitis” debe ser
clasificado en esa rúbrica solamente si está calificado
por las palabras “crónica” o “recurrente”.

35. LLAVE
La llave se utiliza para listar términos de inclusión y
exclusión que indican que las palabras que preceden o
siguen a esa llave no son términos completos.
Cualquiera de los términos que aparecen antes de la
llave deben ser calificados por uno o más de los
términos que lo siguen. Por ejemplo:
O71.6 Traumatismo obstétrico de los ligamentos y
articulaciones de la pelvis
Avulsión del cartílago de la sínfisis del pubis Diástasis
de la sínfisis (del pubis) obstétrica Lesión traumática
del cóccix

36. “SAI”
Las letras SAI son una abreviatura de las palabras
latinas sine alter indicatio, que significan “sin otra
indicación”, lo cual implica “no especificado” o “no
calificado”.

37. “NO CLASIFICADO EN OTRA
PARTE”
Las palabras “no clasificado(a) en otra parte” (que
pueden ser abreviadas con las letras NCOP), cuando se
utilizan en el título de una categoría de tres caracteres,
sirven como una advertencia de que algunas variantes
especificadas de la afección listada pueden aparecer en
otras partes de la clasificación.
Por ejemplo:
J16 Neumonía debida a otros microrganismos
infecciosos, no clasificados en otra parte.

38. “Y” EN LOS TÍTULOS
“Y” en los títulos significa “y/o”. Por ejemplo, en la
rúbrica A18.0, Tuberculosis de huesos y
articulaciones, deben clasificarse los casos de
“tuberculosis de los huesos”, “tuberculosis de las
articulaciones” y “tuberculosis de los huesos y
articulaciones”.

39. PUNTO Y GUIÓN. –
En algunos casos, el cuarto carácter del código de una
subcategoría está
Remplazado por un guion,
por ejemplo:
G03 Meningitis debida a otras causas y a las no
especificadas
Excluye: Meningoencefalitis (G04. –)
Esto indica al codificador que existe un cuarto carácter y
debe ser buscado en la categoría apropiada.
Esta convención se usa tanto en la Lista tabular como en el
Índice alfabético.

40. CIE-OE
CIE-10
Clasificación Internacional de Enfermedades,
Clasificación Internacional de Enfermedades y Aplicada a Odontología y Estomatología, 3ra
Problemas relacionados de salud edición
CIAP-2
CIF Clasificación Internacional de la Atención Primaria
Clasificación Internacional del Funcionamiento, ICECIi
de la Discapacidad y de la Salud
Clasificación Internacional de Causas Externas de
Traumatismos
CIIS ATC/DDDi
Clasificación Internacional de Intervenciones en
Salud Clasificación Anatómica Terapéutica con Dosis
Diarias Definidas
(en preparación)
ISO 9999
CIE-O-3 Ayudas Técnicas para personas con Discapacidades.
Clasificación y Terminología
Clasificación Internacional de Enfermedades
para Oncología CIE-10
Clasificación de Trastornos Mentales y del
Comportamiento

41. CIE-10-NA
Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicada a
Neurología
CIF-NJ
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud, versión para Niños y
Jóvenes
CIE-10
Clasificación de