Este documento trata sobre el manejo de la cefalea en urgencias. Explica que es fundamental diferenciar entre cefaleas primarias y secundarias debido a las diferencias en el tratamiento. Describe las cefaleas primarias más comunes como la migraña, cefalea en racimos y cefalea tensional, e indica cómo evaluar a los pacientes y determinar si se requieren pruebas adicionales.

1. MANEJO DE LA CEFALEA EN URGENCIAS Nur Ahmad Hassan

2. La cefalea representa uno de los motivos de consulta más frecuente en el área de Urgencias. La mayoría de los pacientes presentan cefaleas primarias, pero el dolor de cabeza puede ser el síntoma de una enfermedad que comprometa la vida del individuo. Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria ya que la actitud terapéutica es radicalmente diferente

3. El abordaje diagnóstico del paciente con cefalea Diferenciar cefalea primaria de secundaria Valorar la necesidad de solicitar exploraciones complementarias y tratar adecuadamente el dolor.

4. Cefaleas Primarias o Secundarias Cefaleas: las primarias son aquellas en las que no existe una causa estructural o metabólica que explique la sintomatología, mientras que en las secundarias el dolor de cabeza no es más que el síntoma de otra patología subyacente. En un servicio de Urgencias, de las cefaleas de causas no traumáticas, las primarias representan entre el 64-98% El objetivo ante una cefalea en urgencias es identificar precisamente las cefaleas secundarias que podrían comprometer la vida del paciente.

5. Anamnesis Carácter Localización Intensidad. Velocidad de instauración “ El peor dolor de cabeza de mi vida”

6. Perfil temporal del dolor Forma de inicio e instauración, si es súbita o no. Inicio súbito orienta hacia una hemorragia subaracnoidea (HSA) Cuánto duran las crisis sobre todo para distinguir entre las diferentes cefaleas primarias: las crisis de migraña duran más de 4 horas sin tratamiento y la cefalea en racimos menos de 3 horas.

7. Perfil temporal del dolor La duración en sí misma no permite excluir etiologías secundarias La cefalea centinela producida por un pequeño sangrado subaracnoideo se define como una cefalea de inicio súbito y recuperación posterior que ocurre semanas o meses antes de una hemorragia subaracnoidea y que puede durar tan sólo una hora. Por otro lado, las cefaleas por aumento de presión intracraneal ( tumores por ejemplo ) tienen un curso crónico y progresivo .

8. Desencadenantes de cefalea Dieta: Alcohol Chocolate Quesos curados Glutamato Cafeína Esfuerzo físico Stress Hormonas: Menstruaciones ACO Ovulación Estímulos sensoriales: Luz intensa Olores Sonidos Coito

9. Desencadenantes de cefalea Cambios ambiente o hábitos: Tiempo atmosférico Viajes Estaciones Altitud Cambios horario Patrones de sueño Dieta Ayunos Actividad física irregular

10. Según edad del paciente La cefalea que se inicia después de los 50 años debe hacernos considerar la posibilidad de una arteritis temporal u otras etiologías secundarias. El inicio de crisis de migraña por encima de los 50 años es muy poco común puesto que más del 90% de los migrañosos sufren su primera crisis antes de los 40 años.

11. Localización, intensidad, signos y síntomas Se debe recoger la localización, intensidad de las crisis, y una serie de síntomas o signos acompañantes como náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia, empeoramiento con la actividad física o presencia de síntomas autonómicos que permitirán clasificar adecuadamente cada tipo de cefalea.

15. Por último, es fundamental conocer cuál ha sido la razón para que finalmente el paciente acuda al servicio de urgencias, sobre todo cuando el dolor tiene un curso crónico.

16. Exploración física Funciones vitales: temperatura, presión arterial, pulso La fiebre o la presencia de un rash cutáneo debe obligar a considerar el diagnóstico de una meningitis y las tensiones arteriales superiores a 120 mm de Hg de diastólica y/o 200 mm de Hg de sistólica pueden provocar cefalea. Palpar la cabeza. Palpar arterias craneales: temporales y cervicales. Examinar el cuello y hombros. Auscultar soplos. Examen neurológico. Valorar la presencia de signos meníngeos. Agudeza visual.

17. Rigidez de nuca

18. Valorar Fondo de ojo Habrá que valorar específicamente el fondo de ojo para ver si existe un edema de papila, hallazgo característico del aumento de presión intracraneal por un tumor o trombosis venosa, o signos de hemorragia subhialoidea (que típicamente se asocia a HSA). La aparición de un síndrome de Horner (ptosis y miosis ipsilaterales al dolor) es característica de la cefalea en racimos (Clusterhead), pero también de la disección carotídea

19. Edema de papila

20. Pruebas útiles en la evaluación de las cefaleas en los servicios de urgencia. Laboratorio : Hemograma, VSG, Proteína C Reactiva, cultivos, carboxihemoglobina, fármacos, gasometría arterial Pruebas de imagen : Sospecha de lesión tumoral, Hemorragia Subaracnoidea, ACV, descartar hipertensión IC. Punción lumbar :Sospecha de meningitis, HSA, hipertensión o hipotensión Líquido Cefalorraquídeo.

21. Estudios analíticos. En el caso de pacientes mayores de 50 años es necesario solicitar una proteína C reactiva y una velocidad de sedimentación globular (VSG) para descartar una arteritis de la temporal. En menores de 50 años no suele solicitarse analítica salvo que exista sospecha de un proceso infeccioso o ante una historia de vómitos repetidos y sospecha de deshidratación o alteraciones hidroelectrolíticas (y por tanto se solicitará al menos ionograma y función renal).

22. Neuroimagen La decisión de realizar una prueba de neuroimagen debe sustentarse en la historia clínica . Existen una serie de indicaciones claras sobre todo cuando existen datos clínicos o hallazgos en la exploración que: Sugieren una cefalea secundaria. Cuando las características del dolor no se ajustan a una cefalea primaria. En presencia de criterios de alarma.

23. Neuroimagen La radiología simple está indicada en caso de sospecha de mastoiditis o sinusitis . Sin embargo, para valoración del parénquima cerebral la exploración de elección en urgencias es una tomografía computarizada (TC) cerebral , inicialmente sin contraste. La sensibilidad y especificidad de la TC cerebral para el diagnóstico de HSA son superiores al 98%. La TC tiene menor rendimiento en caso de lesiones de fosa posterior, silla turca, seno cavernoso y para descartar malformaciones de la charnela occipito-vertebral (anomalía de Chiari), o en algunas entidades específicas que producen cefalea como las secundarias a hipotensión LCR, o por una trombosis venosa cerebral . En estos casos estaría indicado realizar una resonancia magnética cerebral

26. Indicaciones de la punción lumbar en cefaleas Manifestaciones clínicas Primera cefalea grave o “la peor de mi vida” Cefalea con fiebre u otros signos de infección Cefalea subaguda o progresiva en paciente con factores de riesgo Cefalea ortostática Diagnóstico a partir del LCR Hemorragia subaracnoideao meningitis Meningitis o meningoencefalitis Meningitscriptocócica, carcinomatosis meníngea Síndrome de hipotensión LCR

27. Estudio de líquido cefalorraquídeo Indicado en: Sospecha de meningitis, encefalitis o HSA con TC normal está indicado realizar una punción lumbar. Debe realizarse una TC cerebral antes de la realización de una punción lumbar por el riesgo de herniación (y muerte) asociado a la presencia de lesiones intracraneales ocupantes de espacio . En pacientes con un absceso cerebral no está indicado el estudio del LCR, Ante la sospecha de HSA se recomienda realizar la punción lumbar cuando hayan transcurrido 12 horas. desde el inicio de la sintomatología. Si la sospecha es de hipertensión intracraneal, tras realizar una TC cerebral habría que medir la presión de LCR.

29. Criterios de alarma

30. Criterios “de alarma” que sugieren una etiología secundaria Se inicie de forma súbita , tras esfuerzos físicos o maniobras de Valsalva , y que tenga un carácter explosivo . Otros signos de alarma son la aparición de la cefalea en pacientes mayores de 50 años , la exploración neurológica anormal , la cefalea con sintomatología autonómica o el hecho de que el motivo de acudir a urgencias sea por otros síntomas que acompañan a la cefalea. Aura atípica. Las que no respetan el sueño.

32. SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

33. CEFALEAS PRIMARIAS Migraña Cefalea en racimos Cefalea tensional Hemicránea paroxística Cefalea por abuso de analgésicos Algias faciales (neuralgia trigémino y glosofaríngeo/ dolor facial atípico)

34. MIGRAÑA

35. Tratamiento Migraña en Urgencias. En general, los pacientes han sufrido crisis similares previamente y el motivo de acudir a urgencias es que el dolor no ha respondido a su tratamiento habitual. Se distinguen las crisis agudas de migraña (de 72 horas de evolución) del denominado estatus migrañoso en el que el dolor dura más de 72 horas y es muy incapacitante.

36. Migraña. Tratamiento TRATAMIENTO DE LA CRISIS Recomendable AINES: Analgésicos - Paracetamol 1g/6-8 horas Naproxeno sódico, 1-2cp/8 horas (Dmax. 1000-1100) Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas (mas eficaces los preparados con arginina pero peor sabor) Enantyum 25 mg® 1cp/8 horas (Dmax.90 mg) AAS. o Salicilatos (Dmax. 900-1000) Antieméticos si náuseas: Metoclopramida Domperidona

37. Migraña. Tratamiento Triptanes (agonista receptores 5HT 1B/D): Más efectivos cuanto más precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados con Ergóticos y en pacientes con cardiopatía isquémica(o alto riesgo cardiovascular) e HTA no controlada, enfermedad de Raynaud, y enfermedad vascular periférica En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con analgésicos de rescate. Existen formas liotab de dispersión oral rápida en pacientes con vómitos.

38. Migraña. Tratamiento Rizatriptán: Maxalt® 10 mg / Maxalt Max® 10 mg (liotab). Almotriptán: Almogran® 2,5 mg. Sumatriptán Imigran ® 50-100 mg, existe en administración sc 6 mg, intranasal 20 mg y presentación Flas Eletriptan Relpax20-40 mg. (Dmax 160) Frovatriptan Forvey 2.5 mg Zolmitriptán: Zomig® 2,5 mg / Zomig Flas® (liotab).(menos eficaz) Otros: Naratriptán (Naramig® 2,5 mg)

39. Migraña. Tratamiento Si tratamiento no efectivo o en estatus migrañoso: Analgesia parenteral. Antieméticos vía parenteral. Opiáceos: Dolantina® sc. Sueroterapia , reposición hidroeléctrica. Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg (Largactil®) o diazepam 10 mg. Otro neuroléptico haloperidol, que es efectivo, pero presenta importantes efectos secundarios, por lo que no se recomienda como primera elección. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días. Prednisona hasta un max de 40-60 mg, incluso 120. Otra posibilidad de tratamiento en urgencias es el ácido valproico . Las dosis que se han utilizado son ligeramente inferiores a las que se utilizan en el estatus convulsivo, y se administran mediante una infusión rápida 35-40.

40. Migraña. Tratamiento profiláctico Indicaciones: Frecuencia  3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta: Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociación con manifestaciones neurológicas focales Ataques de duración prolongada.

41. Migraña. Tratamiento profiláctico FÁRMACOS ( monoterapia y durante 3-6 meses ): Propranolol (Sumial®) 40-160 mg/día. Nadolol (Solgol®) 40-120 mg/día. Flunarizina (Sibelium®) 5-10 mg/día. Contraindicado en SD. Depresivo, en IC, IH o IR. Provoca somnolencia y efectos extrapiramidales Nicardipino (Vasonase Retard®) 40 mg/día. Amitriptilina (Tryptizol®) 25-75 mg/día. Otros: Valproato 250-500 mg /24 h, Topiramato 25-100 mg/24 h, Naproxeno en migraña menstrual REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

43. Cefalea en racimos (cluster) Criterios. Ataques de dolor intenso, unilateral, en región orbitaria de 15 a 180 min de duración. Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos). Frecuencia de los ataques desde 1 en días alternos a 8 diarios. CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA

44. Cefalea en racimos. Tratamiento Tratamiento de las crisis: Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min). Tratamiento sintomático: Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio: Litio: solo para pacientes refractarios , 300 mg cada 8-12 h (control litemia). No mas de 6 meses. Corticoides : Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg./día durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día. ECG de control y revisiones cada 2-3 meses. Otros. Topiramato 100 mg /12 h.

45. Cefalea en racimos. Tratamiento El oxígeno es eficaz en aproximadamente el 80% de los pacientes. Debe utilizarse oxígeno inhalado a más de 9 litros por minuto para que sea efectivo. Durante las crisis usar oxígeno a más de 12 litros por minuto. Utilizar mascarilla con reservorio. Aunque el tiempo necesario para que el oxígeno sea efectivo es variable, en general se recomienda utilizarlo durante unos 10-15 minutos.

46. Cefalea en racimos. Tratamiento Derivar a pacientes con cefalea en racimos a neurología . Se recomienda solicitar un estudio de neuroimagen, preferentemente resonancia magnética. Si el diagnóstico de cefalea en racimos es firme podría iniciarse el tratamiento preventivo a corto plazo con prednisona oral a dosis de 1 mg/Kg./día por la mañana (máximo 80 mg) durante 5 días con una pauta descendente.

47. Cefalea tensional. Criterios Según la frecuencia de presentación: Cefalea de tensión episódica <15 episodios/mes (180 días/año). Al menos 10 días cefalea con características de cefalea tensional. Cefalea de tensión crónica  15 episodios/mes durante 6 meses

48. Cefalea tensional . Criterios Siendo la mas común la CTE con al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min. y 7 días y como mínimo 2 de las siguientes características: Opresiva no pulsátil Intensidad leve o moderada Localización bilateral No agravado por esfuerzos físicos No náuseas ni vómitos Fotofobia o fonofobia, pero no ambas. Descartar previamente cefalea secundaria.

49. Cefalea tensional. Tratamiento Sintomático: Analgésicos comunes (  migraña). Tendencia al abuso de medicación. Profiláctico: ADT: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75 mg/día. ISRS: Paroxetina (Seroxat®) , Citalopram (Prisdal®)... Pautas cortas AINES (naproxeno). Combinaciones ADT + ISRS o bien ADT + topiramato.

50. CEFALEA CRÓNICA DIARIA. CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN. . En primer lugar, se debe intentar esclarecer que tipo de cefalea crónica padece el paciente y si hay o no abuso de analgésicos, ya que su supresión es fundamental para su correcto abordaje. Lo único que se permite es la administración, siempre discontinua, de AINE. En el caso de que el paciente presente consumo reiterado de Benzodiacepinas o barbitúricos, la retirada debe hacerse de forma escalonada con el fin de evitar un síndrome de deprivación grave.

51. CEFALEA CRÓNICA DIARIA CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN. El tratamiento de la Cefalea Crónica Diaria comprende: Información al paciente Retirada de analgésicos/ergotamínicos con capacidad de inducir cefalea de rebote Utilización de AINE o agonistas 5HT1b/1d como único tratamiento sintomático Amitriptilina como toma única nocturna durante 3-6 meses En los casos de Migraña transformada, añadir también un tratamiento preventivo específico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio) Otras medidas no farmacológicas: psicológicas y conductuales.

52. Deben quedar proscritos los cócteles con cafeína, barbitúricos o Benzodiacepinas, ya que aumentan el riesgo de dependencia, abuso y cronificación de la cefalea.

53. Derivados de la ergotaminas No son recomendables los derivados de la ergotaminas (Cafergot, hemicraneal,Migraleve,Tonopan), por cefaleas de rebote. No darlos asociados con triptanes, porque potencian efectos secundarios cardio-vasculares. ¡¡¡¡¡No recomendable metilsergida ya que su uso prolongado ha demostrado que produce fibrosis retroperitonea!!!

54. Bibliografia Fisterra.com Manejo migrañas 22/01/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (1). Rev. Soc. Esp. Dolor(5: 303-311); 2006 Neurología 2007;22(9):666-824 Sección de Neurología, J. Bilbao, J. Aizpiri, J. Montero Grupo experto de Cefaleas Conselleria de Sanitat

56. CASO CLÍNICO

57. Mujer de 46 años, no RAMC, no Hta, no DLP, no DM. No hábitos tóxicos. Intervenciones quirúrgicas previas: amigdalectomía a los 13 años. Tratamietno médico habitual: Desde hace un mes por cefalea: Metamizol 575 mg 1-1-1, Efferalgan 1 gramo 1-1-1, Fiorinal codeína 1-1-1. ANTECEDENTES PERSONALES

58. HISTORIA ACTUAL Refiere cefalea parietooccipital derecha de un mes de evolución, intermitente, pulsátil. Dolor no irradiado. Acompañado de náuseas, vómitos, sonofobia y fotofobia (la noche anterior vomitó cuatro veces). Acompañada de fiebre no termometrada y diaforesis. Los dos días anteriores se acompañó de visión borrosa.

59. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. NPNH. AC: Rítmica sin soplos PA: Murmullo vesicular conservado sin RSA Abdomen: Blando, depresible, RHA+, no masas, no megalias, no signos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación MMII: No edemas ni signos de TVP

60. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Sistema nervioso: Consciente y orientada, Pupilas ICNR, pares craneales conservados, fuerza y sensibilidad conservadas, signos meníngeos y cerebelosos negativos, Bruzinsky negativo. Marcha conservada

61. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: Ritmo sinusal a 74 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización. Tnegativas en VR y V1. BQ: Creatinina 0,73, G 136, Na+ 138, K+ 4,5 Hemograma: Leucocitos 11,26, Hematíes 5,30, Hb 13,9, Htco 41,8, Plaq. 31,, Linfocitos 8,2, Monocitos 3,4 Coagulación: TTPA 23, INR 0,98, Fib. 289

62. EVOLUCIÓN Se administra en urgencias una ampolla droal IV quedando la paciente totalmente asintomática. Se decide alta hospitalaria Tratamiento: Suspender medicación anterior. Enantyum 1-1-1 Si empeoramiento volver a urgencias

63. 10 DÍAS MÁS TARDE Paciente con cefalea temporal derecha ligeramente opresiva sin sono ni fotofobia, de un mes de evolución. Refiere la familia que desde hace unas semanas presenta apatía, no quiere hacer nada, sin saber la causa. También refiere disminución bilateral de la agudeza visual.

64. TAC CRANEAL Lesión ocupante de espacio extraaxial que capta contraste de forma homogénea compatible con meningioma del ala esfenoidal izquierda. Edema perilesional y desplazamiento de línea media. Arteriografia cerebral: hipervascularidad compatible con meningioma del ala esfenoidal izquierda. No se puede realizar embolización...

65. RMN CEREBRAL Lesión expansiva con características extraaxiales dependiente del ala del esfenoides izquierda, compatible con meningioma. 68x51x49