Papel del denosumab en el tratamiento de la osteoporosis

1. OSTEOPOROSIS
Conceptos y tratamiento actual
Dr. Manuel Fernández Prada
S. de Reumatología
H. Universitario Guadalajara

2. Qué nos debe preocupar de la OP
posmenopáusica?

3. Objetivo: Disminuir la fractura por
fragilidad

4. • Aquella ocasionada por una caída desde la propia
altura o por un traumatismo menor (agacharse,
incorporarse), que en un hueso normal no
provocarían daños
• Más frec en cadera, vértebras, 1/3 distal del
radio y húmero
• Se excluyen las debidas a un accidente
Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica de la osteoporosis
Fractura por fragilidad

5. Factores de riesgo de la fractura
por fragilidad
● Permiten identificar a los pacientes susceptibles
de enfermedad
● Clasificar a los pacientes según su perfil de riesgo
● Actuar sobre los pacientes que realmente
necesitan tratamiento
● Optimizar los recursos existentes

6. ● Edad
● Sexo
● Raza
● Historia familiar de fractura
● Menopausia precoz
Factores de riesgo no modificables

7. ● Peso (índice de masa corporal)
● Tabaco y alcohol
● Dieta
● Ejercicio físico
● Enfermedades y fármacos osteopenizantes
Factores de riesgo modificables

8. Mayores
● Historia personal de Fx en edad adulta
● Historia familiar de Fx
● Bajo peso (IMC<19)
● Tabaquismo
● Uso de corticoides durante más de 3 meses
Factores de riesgo predictores de baja masa
ósea (I)

9. Menores
● Mala visión
● Menopausia precoz (< 45)
● Demencia
● Salud débil
● Caídas frecuentes
● Baja ingesta de calcio
● Actividad física escasa
● Alcohol (> 2 unidades por día)
Factores de riesgo predictores de baja masa
ósea (II)

10. Identificación de pacientes con alto riesgo
de fractura
● Presencia de factores de riesgo
(mayores-menores).
● Calculadoras de riesgo:
– Garvan.
– Q-Fracture.
– FRAX.
Evaluación del riesgo de
Fractura y OP: Cómo?

11. FRAX® http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

12. ►No existe un consenso en la literatura médica sobre el umbral por encima del
cual un riesgo de fractura se consideraría «alto» en la población española.
Una aproximación sería:
➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años < 10%: bajo
➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 10% y < 20%: moderado
➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 20%: alto
!
➢Riesgo de Fx cadera >3%: alto
FRAX®
Riesgo de Fx cadera >3%: alto

13. Prevención de fracturas por fragilidad: medidas no
farmacológicas, nutrición y estilo de vida, vitamina
D y prevención de caídas

14. Medidas no farmacológicas (I)
● Aplicables en la prevención primaria
(desarrollo del pico de masa ósea en
edades tempranas)
● Prevención secundaria (evitar una pérdida
acelerada o un traumatismo)
● Prevención terciaria (cuando ya se ha
producido una fractura por fragilidad)

15. ● Hábitos dietéticos sanos
● Eliminación de hábitos tóxicos
● Actividad física
● Aporte adecuado de vitamina D
● Prevención de caídas
● Uso de protectores de cadera
Medidas no farmacológicas (II)

16. ● La capacidad de los fármacos para reducir el riesgo de fractura se encuentra
establecida fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
!
● La evidencia de la eficacia antifracturaria de las intervenciones farmacológicas
disponibles en pacientes con osteopenia y sin fracturas prevalentes es, por el
momento, limitada
!
● Los pacientes de edad avanzada se benefician tanto del tratamiento
farmacológico como aquellos más jóvenes.
Tratamiento farmacológico (I)

17. Tratamiento farmacológico
(II)
● Todas las intervenciones farmacológicas disponibles
para prevenir fracturas por fragilidad pueden
presentar efectos adversos
!
● Plan de actuación terapéutica individualizado
!
● La adherencia y persistencia de los tratamientos
farmacológicos es variable y tiene una influencia
relevante en los resultados finales

18. Cuando tratar, según la OMS:

19. Cuando tratar:

20. Eficacia antifractura
Tratamiento farmacológico
(III)

21. Perfiles de pacientes
● Agentes de primera línea (con eficacia demostrada en reducción
de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales, algunos de ellos con
un único estudio de referencia):
● Alendronato, risedronato, zolendronato
● Denosumab (alternativa en mujeres posmenopáusicas
con alto riesgo de fracturas)
● Pacientes de muy alto riesgo o fracaso a antirresortivos
(más de 2 fracturas vertebrales):
● Teriparatida
● Agentes de segunda línea (sin eficacia demostrada en reducción
de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en análisis
post hoc de subpoblaciones específicas):
● Ibandronato, ranelato de estroncio, raloxifeno y bazedoxifeno
* Para seleccionar la intervención más adecuada, debe ser establecida una
estrategia que incluya análisis de coste-efectividad.

22. Criterios diagnósticos de respuesta inadecuada
● Presencia de dos o más nuevas fracturas
!
● Presencia de una nueva fractura y una reducción no significativa de CTX
o P1NP durante el tratamiento o un descenso significativo de la DMO (≥
5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur)
!
● Una reducción no significativa de CTX o P1NP durante el tratamiento y
un descenso significativo de la DMO (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4%
a nivel del cuello del fémur)

23. Tiempo de tratamiento (I)
● ALN o RS: 5 años, según riesgo del paciente y máximo 10 años, con
posibilidad de alargar asumiendo riesgo de efectos secundarios
● ZLN: 3 años o máximo 6 en algunos pacientes
● Denosumab: experiencia hasta 7 años publicada, se espera llegar a 10
años
● Ranelato de estroncio: experiencia a 10 años, cuidado con edad y riesgo
vascular
● SERMS: experiencia hasta 8 años
● TERIPARATIDA: máximo 2 años

24. Tiempo de tratamiento
(II)

25. ● La fragilidad ósea integra diversas propiedades del hueso y constituye el
principal riesgo de fractura
● Es importante considerar los factores de riesgo y evaluar mediante escalas el
riesgo de padecer una fractura
● Establecer perfiles de pacientes según su riesgo
● Considerar siempre medidas no farmacológicas
● Adecuar los tratamientos al perfil de los pacientes
● Optimizar los tratamientos asegurando su cumplimiento
● Adecuar el tiempo de tratamiento al perfil de riesgo
Conclusiones

26. Situaciones clínicas en la consulta diaria
● Mujer 68 años
● AP: AIT a los 65 años
● FX Colles izqdo a los 56 años; FX L2 a los 60 años
● Menopausia precoz (45 años)
● Tratamiento con BFs durante 10 años (ALN 7 años;
RSN 3 años)
● Desde hace 2 años tto con Ranelato Estroncio
● No AF de Fx cadera

27. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P
normales. VitD 21 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH
normal. Proteinograma e Igs normales. H. tiroideas normales.
!
❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamiento vertebral antiguo
de L2. No nuevos aplastamientos
!
❑DMO: C. lumbar: 0.677 (T-3,44; 68.1%)
C. femoral: 0.543 (T-2.78; 65.6%)
!
❑FRAX: 16.3% RR Fx mayor OP a 10 años
Exploraciones complementarias

28. Ranelato de Estroncio:

29. Ranelato de Estroncio:

30. ¿Qué actitud tomaríais?
Teriparatida
Denosumab
Bazedoxifeno
● Suspender Ranelato de Estroncio
● Opciones:

31. Bazedoxifeno
● Indicado el tto con SERMs para el tto de la OP en
mujeres con menopausia reciente (sin síntomas
vasomotores)
● Acción sobre fracturas vertebrales y no-vertebrlaes
(estudio post hoc). NO sobre Fx de cadera
!
● Riesgo efectos tromboembólicos

32. Teriparatida:
● Indicada en pacientes con ALTO RIESGO DE
FRACTURA
● Pacientes con >1 ó 2 FXs
● Único fármaco OSTEOFORMADOR
!
!
● Limitación del tto a 24 meses

33. Denosumab:
● Indicado en pacientes con ALTO RIESGO DE FRACTURA
● Potente acción ANTIRESORTIVA
● Comodidad posológica. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
!
!
● ON mandibular. Fx atípicas de fémur

34. CASO

43. En nuestro caso…
● Seguir igual por:
– Una sóla nueva fractura por fragilidad
– No hay un descenso significativo (>4% en c. lumbar o
5% en cadera) rerspecto a DMO
– No se determinaron marcadores de remodelado óseo
Insistir en Adherencia al tto

44. Caso
• Mujer 65 años, remitida por dolor dorsolumbar severo
• HT quirúrgica a los 44 años.
• No tto habitual
• GAV 1/0/1
• No hábitos tóxicos.
• Consumo de leche: un café con leche y algún cortado al día. No
consume derivados lácteos.
• Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD
• Ningún otro antecedente relevante

45. Exploración física
• Talla: 1,58 m; peso: 62,50 kg; IMC: 23.
!
• Exploración gral normal.
!
• Aumento de la cifosis dorsal y dolor selectivo a la palpación de columna
dorsal
!
• Adopta la bipedestación desde la sedestación con gran dificultad; utiliza
los brazos para ayudarse.
!
• Hiperlorodosis lumbar

46. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P
normales. VitD 28 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH
normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales (CEA,
AFP, Ca 125, Ca 153 y Ca 19.9) normales. H. tiroideas
normales. Acs antigliadina y transglutaminasa (-)
!
❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamientos vertebrales de
D7, D8, D9, L2 y L3
!
❑DMO: C. lumbar: 0.589 (T-4.41; 56.1%)
C. femoral: 0.517 (T-2.97; 61.6%)
Exploraciones complementarias

48. ❑RMN columna dorsal: Fracturas- hundimiento de las plataformas
superiores de D6, D7, D8 y D9 en fase evolutiva subaguda. Marcado
acuñamiento anterior de D7 y D8. No compromiso de muros posteriores
ni canal raquídeo
!
❑RMN columna lumbar: Fractura-hundimiento de las plataformas
superiores de L2 y L3 en fase evolutiva crónica y de probable origen
osteoporótico-traumático sin compromiso del canal raquíeo.
Exploraciones complementarias

49. T2 T1

50. T1 T2

51. OSTEOPOROSIS SEVERA CON
APLASTAMIENTOS VERTEBRALES SUBAGUDOS
DE D6, D7, D8 y D9 y crónicos de L2 y L3

52. Caso
• Varón 76 años
• Dolor dorsolumbar mecánico crónico. Remitido por Urología
• AP:
• HTA
• Fumador activo (15 cig/d)
• Ca de próstata (prostatectomía radical + RT) en tto con Bicalutamida
• Ingesta pobre en lácteos
• Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD
• Ningún otro antecedente relevante.

53. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 28 (N>30).
Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales
(CEA, PSA, AFP y Ca 19.9) normales. H. tiroideas normales.
!
❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales. Cambios
degenerativos
!
❑DMO: C. lumbar: 0.671 (T-3.61; 66.1%)
C. femoral: 0.536 (T-2.77; 69.6%)

54. Riesgo de Fractura..

55. Risedronato
Teriparatida
Ac. Zolendrónico
Denosumab
OP del varón: tto
Varones con Ca de próstata,
alto RF y tto con deprivación
androgénica

56. ● Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión
hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado
de fracturas. En hombres con cáncer de próstata sometidos a
supresión hormonal, Denosumab reduce significativamente el
riesgo de fracturas
Denosumab: indicación en varones

57. Caso
• Mujer 68 años, asintomática
• HTA en tto
• GAV 3/0/3. Menopausia fisiológica 50 años
• No hábitos tóxicos
• No AP de Fx óseas por fragilidad
• Ingesta media lácteos
• Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD
• Tratamiento con Bifosfonatos (ALN) desde hace 9 años
• No AF de Fx cadera
• Remitida para valoración de DMO

58. ❑Exploración física normal
❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 22
(N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. H.
tiroideas normales.
!
❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales
!
❑DMO: C. lumbar: 0.795 (T-2,41; 78.1%)
C. femoral: 0.765 (T-1,47; 84.6%)

59. Riesgo de Fractura..

60. Actitud terapéutica
● VACACIONES
TERAPÉUTICAS
● Insistir medidas generales
● Calcio + vitamina D
!
● Reevaluación en 2 años o en caso
de aparición de Fx por fragilidad

61. Objetivos reales….