1. HTA
CS Azuqueca de Henares
Dra. Lucía G-Tarrío

2. Introducción
 Sociedad europea de hipertensión
 Sociedad europea de cardiología
 Hasta 2003 apoyaron las guías de la OMS y la
sociedad internacional de HTA, con algunas
adaptaciones para Europa
 En 2003 primera guía específica para Europa
 Desde 2003 nuevas evidencias, nuevos
avances diagnósticos y terapéuticos.
 2007 guía Europea de HTA
 Revisión en 2009

3. Clasificación de la HTA

5. Riesgo cardiovascular global
 El termino riesgo añadido significa riesgo
por encima de la población general
 La clasificación en riesgo añadido bajo,
moderado, alto y muy alto es sencillo
 (basado en la guía de la OMS 1999)

6. Variables clínicas usadas para
estratificar el riesgo cv
 Factores de riesgo
 PAS y PAD
 Presión de pulso (en ancianos)
 Edad (V > 55, M > 65 )
 Tabaquismo
 Dislipemia
 CT > 190 o LDL > 115 o HDL < 40 V, < 46 M o TG > 150
 Glucemia basal 102-125
 Test de sobrecarga oral de glucosa anormal
 Obesidad abdominal (V>102, M > 88 cm)
 Hria familiar de enfermedad cv prematura (V<55, M <
65)

7. Variables clínicas usadas para
estratificar el riesgo cv
 LOD
 Signos ECG de HVI (Sokolow-Lyon > 38 mm, Cornell >
2440mm*s)
 HVI en eco (IMVI en V ≥ 125 g/m2 y M ≥ 110 g/m2)
 Engrosamiento de la pared de la carótida (grosor íntima-media >
0.9) o placa de ateroma-
 Velocidad de pulso femoral-carótida > 12 ml/s
 Índice tobillo/brazo < 0.9
 Discreto aumento de Cr plasmática (V 1.3-1.5, M 1.2-1.4)
 Disminución de la tasas estimada de FG (<60) de la CCr (<60)
 MAU 30-300 mg/24h o índice alb/cr ≥ 22 (V) o ≥ 31 (M) mg/g

8. Variables clínicas usadas para
estratificar el riesgo cv
 Diabetes mellitus
 Glucemia basal ≥ 126 en medidas repetidas o
 Glucemia pospandrial ≥ 196 mg/dl

9. Variables clínicas usadas para
estratificar el riesgo cv
 Enfermedad cardiovascular establecida o
enfermedad renal
 Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémicos,
hemorrágico, AIT
 Enfermedad cardiaca: IAM, angina, revascularización
coronaria, insuficiencia cardiaca.
 Enfermedad renal: nefropatía diabética, insuficiencia
renal (Cr > 1.5 en V, > 1.4 en M); proteinuria > 300
mg/24h)
 Arteriopatía periférica
 Retinopatía avanzada: exudados o hemorragias,
papiledema

10. Síndrome metabólico
 3 o más factores de los siguientes
 Obesidad abdominal
 Alteración de la glucemia basal
 PA > 130/85
 Disminución de HDL
 Elevación TG

11. Pacientes de alto y muy alto riesgo


12. Diagnóstico
 Medidas repetidas
 Historia clínica
 Exploración física
 Exploraciones complementarias

13. Metodología
 Cuanto PA <, mayor nº de medidas + separado en el
tiempo
 Al menos 2 medidas por visita, en ambos brazos, 2-3
visitas.
 Medida correcta: uso de aparatos adecuados, reposo…
 El uso de medida de PA de 24h no sustituye a la medida
clínica de PA. Aporta información adicional muy valiosa.
 Mejor correlación con pronóstico (especialmente las
cifras de PA nocturnas), con LOD, con eventos
coronarios...

14. Cifras de PA en AMPA y MAPA
 Los valores ambulatorios son ≠

15. El uso de el MAPA y el AMPA nos
permite diagnosticar
PA en consulta PA en consulta
normal elevada
PA en domicilio Normotenso Hipertensión
normal clínica aislada
“HTA de bata blanca”
PA en domicilio Hipertensión Hipertenso
elevada enmascarada
Hipertensión ambulatoria
aislada

16. Hipertensión clínica aislada
 15% de la población gral
 1/3 de los HTA
 < RCV que HTA pero > RCV que normotensos
 + frecuente en HTA grado I, mujeres, ancianos,
HTA de reciente comienzo, nº limitado de toma
de PA
 Sospecha. PA en consulta ≥ 140/90, en
domicilio < 135/85, confirmar con MAPA.
 Aún así se recomiendan cambios en estilo de
vida y seguimiento incluso cuando se decide no
iniciar ttº farmacológico

17. Hipertensión enmascarada
 Prevalencia similar (1/7-8 pacientes)
 > prevalencia de LOD
 > prevalencia de factores de riesgo
metabólicos
 Riesgo cv similar a HTA no controlada
 Importancia de la toma de PA en domicilio

18.  Exploración
física:
búsqueda de
HTA 2ria, LOD
y obesidad
abdominal
 Cambio
fundamental: la
importancia de
la obesidad
abdominal

19.  Analítica básica: glucosa, col T, LDL,
HDL, TG, K, ac úrico, Cr,
 Estimación del FG (formula MDRD)
 Estimación CCr (Cockroft-Gault)
 Hb, Hto
 Orina y MAU (en una muestra de orina)

21. Cambios con respecto a 2003
 Introducción de las formulas para calculo
de la FG o CCr
 Determinación de la MAU en todos los
HTA de rutina, no solo en diabéticos.
 Desaparece la determinación de la PCR
ultrasensible.

22. Detección de Lesión Organo
Diana (LOD)
 En el momento del diagnóstico
 Durante el seguimiento (la evidencia
muestra que la regresión de MAU o de
HVI se acompaña de disminución del
riesgo cv y es posible con el ttº)

23. Métodos de detección de LOD
 Corazón
 ECG
 Criterios de Sokolow-lyons y de Cornell de voltaje, baja
sensibilidad. De rutina. Valor sobre todo en > 55 años.
 Signos de sobrecarga: > riesgo.
 Tb detectan: isquemia, alteraciones de la conducción y
arritmias (FA)
 Ecocardiograma. Más sensible. IMVI en V ≥ 125 g/m2
y M ≥ 110 g/m2. hipertrofia concéntrica peor
pronostico. (también aporta información sobra la función
sistólica)

24. Métodos de detección de LOD
 Vasos sanguíneos
 Carótidas: grosor intima-media por eco-
doppler (>0.9)
 Índice tobillo-brazo < 0.9
 Medida de la velocidad de la onda de pulso
(poca disponibilidad)

25. Métodos de detección de LOD
 Riñón
 Estimación de la función renal de forma
rutinaria mediante:
 FG por formula MDRD
 CCr por formula Cockroft-Gault
 Detección de proteinuria en todos los HTA por
tiras reactivas, si (-) MAU (en una sola muestra)

26. Métodos de detección de LOD
 Cerebro
 Test cognitivos en HTA ancianos
 RNM y TAC para detectar infartos silentes,
microinfartos, microsangrados, lesiones de sustancia
blanca (riesgo aumentado de ictus, deterioro
cognitivo, demencia) no coste-efectivos
 Búsqueda de infartos silentes en HTA con deterioro
cognitivo
 FO
 Solo en HTA severa
 Solo hemorragias, exudados y papiledema se
asocian a aumento riesgo cv (grados 3 y 4)

27. Evidencias en el tratamiento de la
Hipertensión arterial
 Evidencias de tratamiento vs placebo
 Disminuye morbi-mortalidad
 ↓ todas las causas de muerte
 Se han observado estos efectos tb en edades
avanzadas y en pacientes con HSA
 La ↓ de RCV es
 Similar en ♂ y ♀
 En caucásicos, asiáticos y negros
 Disminuye:
 el ictus fatal y no fatal (30-40%)
 Los eventos coronarios (20%)
 Parece producir una gran disminución en la incidencia de IC

28. Evidencias en el tratamiento de la
Hipertensión arterial
 Evidencias comparando tratamiento más
o menos intenso
 Los resultados muestran beneficios
significativos en reducciones más intensas de
la PA en cuanto al ictus y los eventos cv
mayores, especialmente en diabéticos.

29. Comparaciones entre los distintos
grupos terapéuticos
 Estudios randomizados muestran que
para disminuciones similares de PA, las
diferencias en morbi-mortalidad cv son
pequeñas
 Los beneficios dependen
fundamentalmente de la reducción de la
PA per-sé

30. Comparaciones entre los distintos
grupos terapéuticos
 Algunos análisis de meta-regresión
sugieren que algunos fármacos podrían
tener beneficios independientes de la
disminución de la PA
 CA en ictus
 IECA en eventos coronarios
 Pero estos serían mucho menores que el
efecto protector derivado de la ↓ de la PA

31. Comparaciones entre los distintos
grupos terapéuticos
 HVI
↓ la HVI ↓ riesgo cv y eventos coronarios, su
efecto se mantiene en el tiempo
 Cualquier fármaco que ↓ la PA
 Mejor: IECA, ARA-2, CA.
 También parece que indapamida y aldosterona
 Incidencia de nueva FA: losartan,
valsartan, enalapril, candesartan.

32. Evidencias sobre la disminución de
la PA < 130/80 para frenar el
deterioro de la función renal
 Información escasa
 Recomendado en todas las guías
 Resultados contradictorios
 La discusión puede ser “innecesaria” ante
la evicencia clínica aplastante de los
beneficios en cuanto a eventos cv

33. Efecto nefroprotector de los
antiHTA
 ARA-2 y combinaciones de IECA-
diuréticos tiazidas disminuyen ERT y MAU
en diabéticos y no diabéticos.
 Espironolactona disminuye MAU
 Parece que la asociación IECA-ARA-2
frente a estos en monoterapia y dosis
altas de ARA-2 frente a dosis normales ↓
proteinuria ( a confirmar por + estudios)

34. Diabetes de inicio durante el
tratamiento HTA
 Riesgo menor con IECA, ARA-2
 Efecto metabólico neutro de los CA
 Riesgo mayor con BB (menor con carvedilol y
nebivolol) y diuréticos (especialmente a dosis altas)

35. ¿Cuándo iniciar tratamiento?
 Según los niveles de PA
 Según el nivel de riesgo cv

37. Objetivos del tratamiento
 Disminuir al máximo el riesgo cv global
 Tabaco
 DL
 Obesidad abdominal
 DM
 Tratamiento de las condiciones clínicas
asociadas
 Tratamiento antiHTA

38. Cambios con respecto al año 2003
 Se acorta el intervalo aceptable de espera
para ver el resultado de los cambios de
estilo de vida
 Se pasa de 6 meses a semanas incluso
en pacientes de mayor riesgo
 (Se debe a la evidencia en algunos estudios (VALUE) de
que retrasar alcanzar obj de PA aumentaba los eventos
cv)

39. Objetivos de PA (Presión
Arterial)
 En población general < 140/90
 Disminuye mortalidad 28% (en 2003 no
evidencias definitivas), ictus, eventos
coronarios y mortalidad cardiovascular
 Disminuir hasta alcanzar objetivos. Los más
cercanos a la PA óptima
 Evidencia de beneficio hasta cifras de PAS
115-110, PAD 75-70, sin evidencia de
fenómeno curva J

40. Objetivos de PA
 En diabéticos y pacientes de alto y muy
alto riesgo < 130/80?
 evidencia no muy clara en DM, disminución
complicaciones micro y macrovasculares
 En no-diabéticos el grado de evidencia es
algo menor
 Más consistente en ictus y AIT
 Por lo que en la revisión de 2009 se
recomienda rango de control 130-139/80-89
en todos los HTA

41. Objetivos de PA
 Alcanzar obj muy difícil
 En ensayos sólo 60-70%
 Especialmente difícil en ancianos y DM
 Necesario uso de múltiples fármacos

42. Cambios en estilo de vida
 Todos los pacientes
 Objetivos:
 ↓ PA
 Controlar otros FRCV
 Disminuir el nº fármacos necesarios para controlar la HTA
 Incluso en rango de PA normal-alta con FR
 Medidas:
 Abandono tabaco
 ↓ peso
 ↓ ingesta de alcohol ( PA e ictus)
 Ejercicio
 ↓ ingesta de sal
 aumento de fruta, verduras, ↓ grasas totales y saturadas

43. Tratamiento farmacológico:
elección del tratamiento
 El principal efecto beneficioso de los
antiHTA se debe a la reducción de la PA
 IECA, ARA-2, diuréticos tiazidas (+
clortalidona e indapamida), CA y BB) se
pueden usar de 1ª elección.
 Es importante vigilar los efectos
secundarios, causa importante de
incumplimiento.

44. Tratamiento farmacológico:
elección del tratamiento
 Para la elección tener en cuenta:
 La experiencia previa del paciente con el fármaco
 El efecto del fármaco sobre los FRCV del paciente
 La presencia de LOD, enf clínica asociada, enf renal o DM
 La presencia de otras enfermedades que puedan limitar o
contraindicar el uso de un grupo concreto
 Posibilidades de interacciones con otros fármacos
 El coste del fármaco para el paciente y el sistema sanitario, pero
no por encima de eficacia, tolerabilidad o la protección del
individuo
 Efecto 24 horas, al ser posible con una sola dosis,
esquema los más sencillo posible

45. Tratamiento farmacológico:
elección del tratamiento
 BB.
 Protege menos en ictus.
 Efectos metabólicos deletéreos.
 No dar en pacientes de alto riesgo metabólico.
 Lo mismo se aplica a los diuréticos tiazidas a
dosis altas
 Combinación BB+diuréticos efecto metabólico
especialmente negativo
 En negros BB, IECAS y ARA-2 son menos
efectivos, elegir CA y diuréticos

46. Tratamiento farmacológico:
elección del tratamiento
 Aliskiren: nueva droga
 Efecto antiproteinurico
↓ PA
 No existe evidencia de beneficios de α-
bloqueantes y agentes centrales
 Se usan en HBP (α-bloqueantes )
 Efectos metabólicos beneficiosos

50. Tratamiento farmacológico
 Hay evidencia científica de que la mayoría
de los pacientes requieren de la terapia
combinada para alcanzar los objetivos de
PA
 Luego parece perder importancia a lo
largo de la vida del paciente con que
fármaco se empieza el tratamiento

51. Terapia combinada de inicio:
¿Cuándo?
 Pocos pacientes se controlan en monoterapia
 2 fármacos a moderadas-dosis bajas
 Pacientes de alto o muy alto riesgo (LOD, DM,
enf clínica establecida)
 HTA grado 2-3
 PAS > 20 mmHg o PAD > 10 mmHg del
objetivo

54. Tratamiento en situaciones
especiales: HTA en el anciano
 Existe evidencia que disminuye eventos fatales
y no fatales, no concluyentes > 80 años
 Tratar con los mismo fármacos
 Iniciar con dosis + bajas, titulación + lenta
 = objetivos
 Pueden necesitar + fármacos
 > riesgo de hipotensión ortostática
 Con > frecuencia LOD, enf clínica asociada
 Ojo con PAD, + estudios para determinar hasta
donde se puede bajar (datos contradictorios)

55. Tratamiento en situaciones
especiales: diabetes mellitus
 No olvidar medidas no farmacológicas intensivas
 No iniciar ttº en PA normal-alta si no hay LOD
 Con frecuencia se precisan ≥ 2 fármacos
 ↓ la PA disminuye la aparición y la progresión de la enf
renal
 Efecto protector añadido bloqueando SRA con IECA o
ARA-2, en monoterapia o en combinación
 Riesgo hipotensión ortostática
 Importante el tratamiento global de todos los FRCV
 Evitar como 1ª línea BB +/- diuréticos

56. Tratamiento en situaciones
especiales: enfermedad renal no
diabética
 Asociada a muy alto riesgo cv
 Se precisa terapia combinada con frecuencia
 Los (-) del SRA han demostrado ser superiores en
retrasar ERT, el ↑ Cr, en ↓ la proteinuria y la MAU
 Para disminuir proteinuria se precisa IECA y ARA-2, a
veces asociados (ojo K+) o ARA-2 a dosis altas
 Disminuir la proteinuria lo más posible
 Con frecuencia es necesario asociar ttº antiplaquetario y
estatinas

57. Tratamiento en situaciones
especiales: enfermedad
cerebrovascular
 Ictus y AIT
 El ttº ↓recurrencias y eventos cv asociados
 Ttº en rango normal-alto
 Obj. < 130-80
 No en fase aguda
 Beneficio por la ↓ PA per-sé
 Parece que IECA y ARA-2 asoc a diuréticos > efecto
protector, hacen falta + estudios
 Demencia, evidencia de que se puede retrasar
por el ttº

58. Tratamiento en situaciones
especiales: enf coronaria e IC
 Evidencias que adm temprana tras IAM de BB, IECA y
ARA-2 ↓ recurrencia y mortalidad
 Efecto protector de los fármacos
 Puede que tb de la ↓ de la PA
 En enf coronaria crónica la ↓ de la PA con cualquier
fármaco es beneficiosa, tb CA (evitar CA que producen
taquicardia refleja)
 En IC, hria previa de HTA frecuente, rara la coexistencia
de HTA, si existe tratar con diuréticos de asa, IECA,
ARA-2, BB y antialdosterona, solo usar CA si HTA
resistente o síntomas de angina (usar dihidropiridinas)
 En disfunción diastólica no existe suficiente evidencia de
la superioridad de antiHTA específicos (puede que
ARA-2)

59. Tratamiento en situaciones
especiales: fibrilación auricular
 Aumenta la mortalidad x2-x5
 Muy importante control de la PA cuando
TAO
 En FA paroxística (hace falta + evidencia)
 Prev 1ria ARA2
 En prev 2ria ARA-2 e IECA
 FA establecida BB y CA no
dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem)
para control FC

60. Tratamiento en situaciones
especiales: mujeres
 PAS < 30-44 años
 > 60 años
 Respuesta a antiHTA y beneficios = varón
 Evitar IECA y ARA-2 en embarazadas

61. Tratamiento en situaciones
especiales: mujeres
 ACO
↑ PA
 > riesgo en > 35 años y fumadoras
 HTA leve
 Se normaliza a los 6 meses
 Fd estrógenos
 ↑ riesgo ictus en ♀ HTA y de IAM
 Una opción son ACO de progestágenos solos (no
estudios randomizados

62. Tratamiento en situaciones
especiales: mujeres
 Embarazo > 140/90
 HTA preexistente (antes de la 20 sem y dp 42 sem
posparto)
 HTA gestacional
 Sin proteinuria
 Con proteinuria (> 300 mg/dl, > 500 mg/24h, > 2+) “pre-
eclampsia”
 Hipertensión preexistente con hipertensión
gestacional con proteinuria sobreañadida
 Hipertensión inclasificable

63. Tratamiento en situaciones
especiales: mujeres
 Tratamiento no farmacológico
 PAS 140-149
 PAD 90-95
 Dieta normal sin restricción de sal
 Vigilancia estrecha
 Limitación de actividad
 No se recomienda perder peso
 Tratamiento farmacológico en diabetes gestacional
 PA ≥ 140-90
 Metildopa vo, labetalol, CA, con menor frecuencia otros BB
 PAS ≥ 170 o PAD ≥ 110 emergencia HTA, ingreso
 AAS a dosis bajas para prevenir preclampsia cuando
antecedentes de preeclamsia de inicio temprano (< 28
semanas)

64. Tratamiento en situaciones
especiales: mujeres
 HTA preexistente tratar si
 PA ≥ 150/95
 ≥ 140/90 si
 HTA gestacional con proteinuria sobreañadida
 LOD
 + síntomas
 Las mujeres con HTA > RCV posteriormente
 Todos los fármacos pasan a leche materna pero
a concentraciones muy bajas, salvo nifedipino y
propanolol

65. Tratamiento en situaciones
especiales: síndrome metabólico
 > LOD
 > RCV
 > desarrollo de DM
 Intensos cambios en estilo de vida
 Evitar BB, (↑peso, incidencia DM) tiazidas a
dosis altas, y especialmente asociación de
ambos.
 BB + seguros: carvedilol, nebivolol

66. Tratamiento en situaciones
especiales: síndrome metabólico
 1ª elección: IECA o ARA-2 (< incidencia DM)
 2ª elección: CA (metabólicamente neutros) o
dosis bajas de tiazidas
 Falta evidencia para recomendar iniciar ttº en
cifras normales-altas, intensificar cambios estilo
de vida
 Ser + exhaustivo en el diagnostico de LOD
 Tratamiento farmacológico de DM
 Tratamiento farmacológico de la DL

67. Tratamiento en situaciones
especiales: HTA resistente

68. Tratamiento en situaciones
especiales: HTA resistente
 Cambios estilo de vida
 3 fármacos, uno de ellos diuréticos
 Dosis correctas
 Remitir al especialista
 > asociación a LOD
 >> RCV

69. Tratamiento en situaciones
especiales: HTA resistente
 Muchos pacientes necesitan ≥ 3 fármacos
para control de PA
 No hay estudios randomizados para la
elección el 3º, 4º, 5º …

70. Emergencias hipertensivas

71. Hipertensión maligna
 ↑ severa PA, PAS > 140
 Hemorragia retiniana y/o papiledema
 Asoc encefalopatía hipertensiva
 Asco deterioro función renal
 Es una emergencia
 Disminuir PAS a 100-100 en 24h

72. Tratamiento de los FRCV
asociados: dislipemia
 Enfermedad coronaria y DM, tratamiento
farmacológico para conseguir obj
 Colesterol T < 175
 LDL < 100
 RCV ↑, tratamiento incluso cuando las cifras
de partida no son elevadas

73. Tratamiento de los FRCV
asociados: tratamiento
antiagregante
 AAS 75-100 mg/día
 Si eventos cv previos (prevención 2ria)
 Prev 1ria > 50 años si
 si↑ Cr > 1.5 ( ↓ IAM y eventos cv)
 Riesgo cv > (> 20 % en 10 años)
 Iniciar cuando PA esté controlada

74. Tratamiento de los FRCV
asociados: control glucémico
 Tratamiento estricto de las glucemias
 Mejora complicaciones micro y
macrovasculares
 Objetivos
 Glucemias prepandrial < 108 mg/dl
 HbA1c < 6.5%

75. Screening y ttº HTA 2ria
 Enf parenquimatosa renal
 Enf poliquística renal
 Causa + frecuente de HTA 2ria
 EF: masa renal
 Leucocituria, hematuria, función renal
 Eco abdominal

76. Screening y ttº HTA 2ria
 Enfermedad renovascular
 2ª causa
 2% de la HTA el adulto
 Lo + frecuente aterosclerótica
 25% displasia fibromuscular (jóvenes)
 EF: soplo abdominal
 Hipokaliemia, deterioro función renal progresivo
 Eco: asimetría renal
 Eco-doppler, arteriografía
 Angioplastia + stent (si arteriosclerótico) si HTA + deterioro
función renal
 Ttº médico: tiazida + CA + IECA (no si bilat) + AAS + estatinas

77. Screening y ttº HTA 2ria
 Aldosteronismo primario
 Hipokaliemia e hipertensión resistente
 Test de supresión con flucortisona
 Sd Cushing
 > 0.1% de la población
 Habito cushingoide
 Cortisol den orina 24h, confirmar test de supresión
con dexametasona
 Feocromcitoma
 0.2-0.4%
 Catecolaminas en orina

78. Screening y ttº HTA 2ria
 SAOS
 Obesos, HTA refractaria, HTA no-dippers
 ↓ peso, CPAP
 Coartación de Ao
 Niños y jóvenes
 Soplo sistólico
 Pulso femoral ausente o retardado
 PA en mmii >> que en mmss
 Pde persistir HTA tras la qx
 Inducida por fármacos

79.  Seguimiento

80. ¿Cómo mejorar el cumplimiento?