La presentació del Dr. Joan Manel Pérez-Castejón, cap del Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives de BSA es va fer durant la Jornada de dolor en l'ancià de la Societat Catalana del Dolor (Barcelona, 26 d'octubre de 2018)

1. Dr. JM Pérez-Castejón
Centre Sociosanitari El Carme
Cap de Servei de Geriatría i Cures Pal.liatives
Jornada de dolor en el pacient ancià:
www.bsa.cat
Tractament farmacològic: aplicació clínica

2. GENERALIDADES DOLOR
Frecuencia
Valoración
Ventana terapéutica

3. HETEROGENEIDAD DE LA
POBLACIÓN ANCIANA
Comorbilidad
Dolor
Fragilidad
Blyth FM, Rochat S, Cumming RG, Creasey H, Handelsman DJ, Le Couteur DG,
Naganathan V,Sambrook PN, Seibel MJ,Waite LM.
Pain, frailty and comorbidity in older men: the CHAMP study. Pain 2008;
140: 224–30
N=1705
> 70

4. Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty
and cognitive impairment.
McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, Hilmer SN, Le Couteur DG, Gibson SJ, Blyth
FM. Br J Clin Pharmacol. 2011 Mar;71(3):351-64.
doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03847.x.
Pain is highly prevalent in frail older people who often have multiple co-morbidities and
multiple medicines.
Rational prescribing of analgesics in frail older people is complex due to heterogeneity in
drug disposition, comorbid medical conditions, polypharmacy and variability in analgesic
response in this population.
In the absence of rigorously controlled trials in frail older people and those with cognitive
impairment a pharmacologically-guided approach can be used to optimize pain
management which requires a systematic understanding of the harmacokinetics and
pharmacodynamics of analgesics in frail older people with or without changes in cognition.

5.  Dolor mas de seis meses20%
 Más Cirugía
 Más dolor
músculoesquelético
<
Analgesia
 Inadecuadamente tratado45-85%
Landi F, Cesari M, Gambassi G, Bernabei R. Et al
Pain management in frail,community-living elderly patients.
Arch Intern Med 2001;161: 2721–4.
40% dolor diari 25%Analgesia
N 3046 Frail Elderly

6. Dolor y función
• La discapacidad es la gran preocupación.
• Les repercusiones funcionales son independientes
de otras causas de incapacidad.
• Abordaje integral y personalizado de valoración y
tratamiento

7. CONSECUENCIAS DOLOR
PERSISTENTE
• Depresión:
– 13% ambas condiciones
• Disminución de la
socialización.
• Trastornos del sueño.
• Trastornos de la Marcha.
• Rehabilitación mas lenta.

8. Valoración Geriátrica (Recomendación evidencia A)
Imágenes propiedad de la SEGG

9. Reliability study in five languages of the translation of the pain
behavioural scale Doloplus
Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, Odetti P, Ferraz Gonçalves J, Gambassi
G, Guarda H, Hamers JP, Lussier D, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote
JM, Zwakhalen SM, Barneto D; Collectif Doloplus, Wary B.
Eur J Pain. 2010. doi: 10.1016/j.ejpain.2009.08.004. Epub 2009 Sep 10.
PubMed PMID: 19747865.

10. Reliability Study in Five Languages of the Translation of the Pain Observational Scale Algoplus.
Pickering G, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Guarda H, Batalha L, Gibson S, Savas S, Odetti P,
Gandolfo F, Pastorino E, Carrilho Mugeiro MJ, Dias IP, Kilavuz A, Macian N; Doloplus Team, Pereira B.
Pain Med. 2018 Feb 1;19(2):252-261. doi: 10.1093/pm/pnw356. PubMed PMID: 28340180.

11. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
APLICACION
CLINICA

12. Imágenes propiedad de la SEGG

13. ESCALA ANALGESICA OMS.
No opioides
+/- coadyuvantes
Opioide fuerte. Morfina
+/- no opioide
+/- coadyuvantes
Opioide debil +
no opioide
+/- coadyuvantes
Si el dolor persiste o aumenta
Si el dolor persiste o
aumenta
1
2
3

15. CRITICAS ESCALA ANALGESICA OMS DOLOR POR CANCER
.
No opioides+
+ Op potente a dosis bajas
Si no mejora
Opioide potente a dosis bajas
mejor resultado
que opioides debiles a dosis altas
Son Opioides debiles
Mejor que AINES?
Si el dolor persiste o aumenta
Si el dolor persiste o
aumenta
1
2
3
1.- AINE para dolor leve ?
2.- Opioide > para dolor no
respuesta a AINE
Dolor crónico necesita otra aproximación

16. PARACETAMOL
• Paracetamol:
– Mecanismo de acción poco
conocido, seguridad a dosis
terapeuticas en cuestion.
– Efecto techo.
– Precauciones dosis
Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, et al
Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational
studies. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:552-559.
Machado Gustavo C, Maher Chris G, Ferreira Paulo H, Pinheiro Marina B, Lin Chung-
Wei Christine, Day Richard O et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain
and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo
controlled trials BMJ 2015; 350 :h1225

17. AINEs
AINE
Inhibidores
COX 1
Inhibidores
COX 2
Toxicidad gástrica,
renal,
SNC,coagulación
Prostaglandinas
mediadoras
inflamación
Mortalidad
EFECTO TECHO
tejidos, mucosa
gástrica y plaquetas
endotelio vascular o
las articulaciones
durante la
inflamación

18. Management of pain in elderly patients with cancer.
Bernabei et al. JAMA 1998;279:1887-1882.
Opioides y ancianos
4003 pacientes
> 65
24% >o = 85
Dolor diario 26% Morfina
 Mayores
 Demencia
 Minoria étnica
 Polifarmácia
Riesgo no analgésia

19. Opioides potentes
• Opioides:
• “start low go slow”.
• Morfina.
– Fentanilo, Metadona: No de primera elección

20. MORFINA FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA
MECANISMO Agonista puro µ Agonista
mayoritariamente
puro µ
Agonista puro con
afinidad:
receptor µ
mayor grado al қ.
Agonista µ
Antagonista 
FARMACOCINETICA Glucuronizacion
M3G –M6G
4h
Oxidación
Renal
7h / 20-25h
Alta BD via oral.
Metabolismo PP.
Eliminación renal.
Primer paso
hepático: 95%
Alta Lipofilia
Bajo riesgo
interacción
SITUACIONES
ESPECIALES
Uso cuidadoso
ajuste dosis IR-IH
Uso Cauteloso
+ Impredecible
Reducir según
juicio clínico
Uso cuidadoso
ajuste dosis IR-IH
En IR buena opción
ANCIANO Reducir dosis Reducir dosis
TD
Iniciar dosis
reduciendo al 50%
Efecto techo
Reducir dosis
TD

21. TRAMADOL TAPENTADOL
MECANISMO Efecto Dual, analgésico
central & Agonista opioide
débil + IR neuronal 5HT NA
Agonista MOR-NRI
Potente
FARMACOCINETICA Interacciones
ISRS,Warfarina,
ADT,Mirtazapina
Contraindicado Epilepsia
90% Renal
Glucuronizacion
No Metabolitos
Renal
ISRS
SITUACIONES ESPECIALES
Dolor Moderado grave
No necesita ajuste IR Leve-
Moderada,IH Leve
Dolor crónico intenso
adultos que solo se puede
tratar adecuadamente con
opioides
ANCIANO Titulación cuidadosa
Introducción lenta
Titular dosis bajas
No necesario ajuste*

22. TRATAMIENTO
• Efectos secundarios predominantes en el
anciano:
– Estreñimiento.
– Sindrome Confusional.
– Retención de orina.

23. • Rotación de opioides:
• Escasa información basada en
la evidencia, la disponible
basada en experiencia y en
estudios abiertos.
• Rotación implica evaluación
integral.
• Mucha precaución con
Metadona
• Valoración prudente.
• Nuevas opciones y otras
vias
• Causa del problema
Pharmacological management of cancer pain in the
elderly. Mercadante S, Arcuri E.
Drugs Aging. 2007;24(9):761-76. Review. PubMed PMID: 17727305.

24. Coanalgésicos
• Bloqueo Canales Na y Ca
• Disminución excitabilidad neuronal
• Precaución Gabapentinoides anciano
• Gabapentina:
• Análogo GABA
• Disminuye liberación glutamato
• Mejor tolerado y mayor seguridad
• Pregabalina:
• Efectos similares
• Vida media más larga

25. Coanalgésicos
• Antidepresivos
DOLOR NEUROPATICO
MIOFASCIAL
ARTRITIS
REUMATOIDE
ARTROSIS
GI
FUNCIONAL
CEFALEAS
Magni G. The use of
antidepressants in the
treatment of Chronic pain.
Drugs 1991;42:730-748.

26. Dolor i Ferides Cròniques
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
Músculo
Hueso
Pérdida total piel con lesión/necrosis de músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón, cápsula articular).
A veces trayectos fistulosos
Dolor en cambios de
apósito
Dolor procedimental:
desbridamiento
Preanalgesia
Analgesia tópica:
Lidocaina 2% Gel

27. Imágenes propiedad de la SEGG

28. Conducta de dolor
amb el moviment
Conducta suggestiva
de dolor (no
moviment)
Premedicació.
Estratègies.
Confiança
Actitud vigilant
Revisar
necessitats bàsiques
Considerar tractament
anàlgesic empíric
necessitats bàsiques de
confort
cobertes?
Hi ha evidència de
patologia
Tractament causa
NO
N0
NO
NO
SI
SI
SI
SI
JAGS june 2002. Vol 50 nº 6, suplement

30.  Aine/Paracetamol
 Nocicepción /Inflamación Periférica.
 Opioides eficaces
 Nociceptivo (Somático/Visceral)
 Parcialmente Neuropático
 Reevaluar tres meses Opioides en DCNO.
 Antidepresivos /Anticomiciales
 De elección en Neuropático
 Coanalgesicos* y Coadyuvantes** mejoran control.
 *Efecto analgésico por mecanismo de
 acción secundario
 ** Sin efecto analgésico mejoran síntomas
acompañantes
Abordaje
tratamiento
DCNO
 Corticoides
 Antidepresivos
 Anticomiciales
Coanalgésicos
 Ansiolíticos
 Laxantes
 HipnóticosCoadyuvantes

33. www.segg.es
Imágenes propiedad de la SEGG

34. • …..”Cuando se trata de las realidades inevitables del
envejecimiento y la muerte, lo que hace la medicina es, a
menudo, lo contrario de lo que debería hacer”
• ….”Creemos que la medicina consiste en garantizar la salud
y la supervivencia. Pero en realidad, es mucho más que
eso. Porque quienes sufren una enfermedad grave tienen
otras prioridades, al margen de prolongar su vida”.
Ser Mortal
Atul Gawande