El documento describe los pasos de la auscultación cardíaca y los diferentes ruidos y soplos que se pueden detectar. Explica que la auscultación completa el examen físico cardiovascular y permite confirmar hallazgos de etapas previas. Detalla los focos de auscultación, los cuatro ruidos cardíacos normales (R1, R2, R3, R4), y diferentes ruidos anormales como clicks, frote pericárdico y ruidos protésicos. También explica los soplos sistólicos y diastólicos, sus

1. Dr. Matías Bosio

2. Auscultación Cardíaca



Una vez realizada la anamnesis, inspección y
palpación, la auscultación cardíaca completa
el examen físico cardiovascular y muchas
veces confirma lo sospechado en etapas
previas.
Es necesario realizarse en un ambiente
tranquilo, sin ruidos ambientales.
La ventaja de la auscultación no solo reside
en conocer la situación del corazón, sino
también en identificar los movimientos
ventriculares visibles o palpables.

3. Auscultación Cardíaca
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Auscultar palpando el pulso carotideo para localizar
el comienzo del R1 y de éste modo diferencial la
sístole de la diástole.
Seguir un orden para auscultar los diferentes focos
comenzando con los de la base o los de la punta.
Utilizar posiciones que mejoren la audición de un
fenómeno acústico, por ejemplo en decúbito lateral
izquierdo.
Realizar maniobras como inspiración profunda, la
maniobra de valsalva, etc.
Realizar la auscultación conociendo el contexto
clinico del paciente.
Utilizar correctamente la campana (baja frecuencia)
y la membrana para (alta frecuencia) del
estetoscopio.

4. Focos Auscultatorios
• Foco Aórtico: Segundo espacio para esternal derecho.
• Foco Aórtico accesorio: Tercer espacio paraesternal izquierdo.
• Foco Pulmonar: Segundo espacio paraesternal izquierdo.
• Foco Tricuspídeo: Cuarto espacio intercostal izquierdo, región paraesternal.
• Foco Mitral: Quinto espacio intercostal, línea medioclavicular.

5. Ruidos Cardíacos



Los ruidos cardíacos son vibraciones breves
de distinta intensidad, frecuencia (tonalidad) y
timbre (calidad).
Básicamente son 4 (R1 – R2 – R3 – R4) y
pueden ser normales o anormales.
Todos los otros ruidos que puedan auscultarse
son anormales.

6. Ruidos Cardíacos

R1. Primer Ruido:






Identifica al comienzo de la sístole y presenta 2
componentes mayores, M1 y T1.
El que mejor se ausculta es el M1 en el foco mitral.
Es debido a la vibración que provoca el cierre de la válvula
mitral, principalmente de su valva mayor anterior.
El componente T1 es por cierre de la válvula tricuspidea y
es mucho menos audible.
R1 ampliamente desdoblado por causas eléctricas (BCRD)
o mecánicas (IM severa). En presencia de BRI, se hace
único.
La intensidad depende de 2 variables:


Posición de las valvas mitrales al producirse la sístole. Cuanto
mas separadas, mayor intensidad.
Estado contráctil del miocardio. Su intensidad aumenta
cuando el miocardio esta indemne y sobreestimulado y
disminuye cuando hay falla importante de la función sistólica.

7. Ruidos Cardíacos

R2. Segundo ruido:



Presenta 2 componentes: el aórtico (mas intenso),
normalmente audible en todos los focos; y el pulmonar,
menos intenso, que normalmente se ausculta en el foco
homónimo.
Presenta un desdoble fisiológico caracterizado por la
acentuación con la inspiración profunda y disminución con
la espiración.
El desdoble patológico puede ocurrir con:


Secuencia normal (A2-P2) por retraso del componente
pulmonar (BRD – Est. Pulmonar severa, embolia pulmonar
masiva, Hipertensión pulmonar con IC) o por adelantamiento
del componente Ao. cuando existe acortamiento de la sístole
ventricular (IM severa – CIV grave)
Secuencia Paradojal o invertida (P2-A2) la mayoría de las
veces por un retraso del componente Ao (HTA – Obstrucción
tracto de salida VI o BRI)

8. Ruidos Cardíacos

R3. Tercer ruido:







Se genera en la fase de llenado rápido durante la
relajación ventricular.
Se acepta que es debido a la súbita limitación de la
expansión de la pared ventricular.
Niños y adultos jóvenes, lo presentan en forma fisiológica.
Puede persistir en mujeres > 40 años.
Sonido grave. Se ausculta mejor en foco mitral o
tricuspideo.
Se lo puede auscultar cuando hay un cortocircuito
importante.
En el contexto de una C. Isquémica, C. Hipertensiva o
Valvulopatía, tiene un gran valor pronóstico y que es
manifestación de daño muscular con distensibilidad
ventricular disminuida.
Su desaparición, es un signo de mejoría clínica y
pronostica.

9. Ruidos Cardíacos

R4. Cuarto ruido:




Por la aceleración del lleno diastólico secundario a la
contracción auricular.
No se lo ausculta en personas normales.
Es de baja frecuencia y se lo ausculta mejor con la
campana.
Para su producción deben existir 3 condiciones:
Ritmo sinusal. (Ausente en la FA)
2.
Permeabilidad de las válvulas AV. (Ausente en las estenosis
M y T)
3.
Disminución de la complacencia ventricular (aumento de la
rigidez) por lo que se lo ausculta en foco M en Cardiopatía
hipertensiva o isquémica, Miocardiopatía hipertrófica R4.
 El ritmo de Galope puede ser verificado cuando se perciben el R3 yo Est.
Ao.; y en el foco T en la HTA y Estenosis pulmonar.
1.
Puede ser causado en parte por la contracción asincrónica ventricular y por la
contracción disociada de las aurículas (presistólico – S4) o incluso por el
aumento súbito de la tensión en la pared ventricular, debido a la interrupción
brusca de la sangre en la aurícula repleta (protodiastólico – S3)

10. Ruidos Agregados

Se trata de vibraciones de estructuras cardíacas o
extracardíacas.
Cicks o Sonidos Sistólicos. Pueden ser:

Sistólicos tempranos o eyectivos.

Protosistóicos: Son eventos aórticos o pulmonares de alta
frecuencia y timbre alto, producto de las vibraciones de las
válvulas semilunares al producirse su apertura. Implica
enfermedad de las valvas.



Click Aórtico: Se aprecia en la Est. Ao leve a moderada precediendo
el soplo. Se lo confunde con un falso desdoblamiento del R1.
También en la HTA grave.
Click Pulmonar: Se aprecia en la Est. Pulmonar leve o moderada y
CIA.
Meso o Telesistólicos no eyectivos.


De alta frecuencia que aparecen en el prolapso de la válvula
mitral. Únicos o múltiples y coinciden con el pico máximo del
prolapso.
Varían con las maniobras que producen reducción del
volumen ventricular como pasar de cuclillas a de pié o

11. Ruidos Agregados
Sonidos diastólicos precoces.
Se deben considerar los chasquidos de apertura,
“knock pericárdico y “plop” mixomatoso.


Chasquido de apertura: Ruidos agudos y fuertes
producido por la apertura de las valvas AV, de
aparición mas precoz que el R3.
Válvula Mitral: Hipertensión preexistente en la AI debido a
la estenosis de la válvula. Su auscultación implica que la
válvula NO esta calcificada y es patognomónico de
enfermedad reumática.
 Válvula Tricuspidea: Raro. Solo en foco tricupideo y su
aparición supone afectación mitral concomitante ya que es
excepcional aislado.


12. Ruidos Agregados
 “Knock
pericárdico: Ruido de llenado rapido por
descompresión de una aurícula hipertensiva a
través de la válvula AV SIN estenosis en un
ventrículo con rigidez aumentada. Típico de la
Pericarditis constrictiva.
 “Plop” mixomatoso: Un mixoma móvil puede
provocar una obstrucción transitoria del orificio AV
que simula un chasquido de apertura mitral.

13. Ruidos Agregados

Frote pericardico:
 Son
ruidos producidos por el roce de la capa
visceral y parietal del pericardio.
 Son rudos y presentan 3 fases: Sistólica,
diastólica precoz y diastólica tardía.
 Se auscultan superficialmente y varían con la
posición y fases respiratorias.
 Se ausculta mejor con el paciente en posición
genupectoral y apoyando firme la membrana del
estetoscopio.

14. Ruidos Agregados

Ruidos Protésicos:
 Las
válvulas protésicas mecánicas producen
ruidos chasqueantes característicos de cierre, en
foco M en R1 y en Ao en R2.
 Se acompañan habitualmente de soplos
sistólicos de escasa magnitud.

15. Soplos Cardíacos



Serie de vibraciones auditivas que puede ser
caracterizado de acuerdo a su frecuencia, calidad,
intensidad, irradiación, duración y configuración.
Se produce fundamentalmente por el pasaje del flujo
laminar normal a un flujo turbulento debido a un
brusco aumento de la velocidad sanguínea.
Pueden generarse de diferentes maneras:
A.
B.
C.
D.
E.
Flujo aumentado a través de válvulas normales
(funcionales) o anormales (patológicos)
Disminución del calibre normal de una determinada
estructura (Estenosis, obstrucciones, etc.)
Dilatación de las estructuras (Aneurismas)
Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.
Flujo a través de comunicaciones anormales (CIA-CIV,
Ductus, etc.)

16. Soplos Cardíacos
Desde el punto de vista semiológico, se
distinguen algunas características:
 Relacionadas al ciclo cardíaco:
 Sistólicos
o Diastólicos
 Holo (todo), proto (inicio), meso (medio) o tele
(final) sistólico o diastólico.
 Continuos: Si ocupan toda la sístole y diástole.
 Vaivén: Solo una parte de ambos ciclos.

17. Soplos Cardíacos

Ubicación e irradiación con respecto al foco de
auscultación.
 Soplo
Aórtico se irradia a cuello, 4º espacio
intercostal izq. (Foco Ao. Accesorio o de Erb) y
muchas veces a punta.
 Soplo mitral se irradia a la axila y/o espalda.
 Soplo Tricuspideo y Pulmonar son en general
circunscriptos.
 El soplo de la CIV se irradia en “rueda de carro”
por todos los focos.
 El soplo del Ductus Arterioso a la región
infraclavicular.

18. Soplos Cardíacos

Características acústicas.
 Intensidad:
Cuanto mas veloz es el flujo, mas
intenso el soplo. Se utiliza la clasificación de
Levine (1933) con intensidad de 1 a 6.
 1/6:
Soplo tan débil que puede auscultarse con mucho
esfuerzo en un ambiente silencioso.
 2/6: Suave, pero fácilmente detectable por los
oyentes.
 3/6: Soplo baja intensidad pero fácil de oír. Sin
frémito.
 4/6: Moderada intensidad. Puede haber frémito.
 5/6: Intensidad fuerte. Con frémito. Se ausculta con el
borde del diafragma del estetoscopio.
 6/6: Muy intenso que se ausculta con el diafragma a

19. Soplos Cardíacos

Calidad del soplo:
 Soplos
mayores de 3/6 se los considera “Rudos”.
 Eyectivos o de Regurgitación.

Variaciones de los soplos con las maniobras.
 Frente
a un soplo de características dudosas, su
comportamiento frente a ejercicio dinámico,
cambios de posición, ciclo respiratorio, Valsalva,
etc.; pueden dar la clave para un correcto
diagnóstico.
Por ejemplo, los soplos de origen derecho,
aumentan su intensidad con la inspiración
profunda.

20. Soplos Sistólicos

Se acuerdo a su momento de comienzo se los
divide en Proto, Meso, Tele y Holodiastólicos.
Soplos Protosistólicos: Comienzan con el R1 y van
decreciendo antes de la mesosístole. Presente en
ciertos tipos de IM, IT o CIV
 Soplos Mesosistólicos: Ocurren en 5
circunstancias.
1)
Obstrucción al tracto de salida.
2)
Dilatación de la raíz Ao o tronco de la Pulmonar.
3)
Flujo acelerado en la Ao o Pulmonar de
características normales.
4)
Soplos “inocentes” (normales)
5)
IM meso o mesotelediastolica.


21. Soplos Sistólicos Mesosistólicos

1) Obstrucción al tracto de salida.
 El
soplo paradigmático es el de la Estenosis Ao.
que presenta irradiación a cuello, foco accesorio
Ao y/o al 2º espacio intercostal derecho debido al
“jet” de alta velocidad dentro de la raíz Ao.
 Otros: Esclerosis Ao (componente Ao del R2
normal o aumentado a diferencia de la estenosis
Ao moderada que esta disminuido o abolido),
Miocardiopatía hipertrófica, Estenosis valvular
pulmonar, etc.

22. Soplos Sistólicos Mesosistólicos

2) Dilatación de la raíz Aórtica o del tronco de la
Pulmonar.


3) Flujo Acelerado a través de Ao. o Pulmonar
normales.


Estados hiperdinamicos o hiperquinéticos generan un flujo
acelerado con turbulencia que se traduce en soplo.
(Fiebre, Tirotoxicosis, etc.)
4) Soplos “inocentes” (normales)


Las dilataciones idiopáticas o secundarias, generan un
flujo turbulento que se traducen en soplos.
Soplo localización basal (Ao. o P) sin frémito y de
intensidad 1 a 3/6 en niños y adultos jóvenes. 50% nunca
se llega a un Dx.
5) Regurgitación meso o mesotelesistólica.

La disfunción isquémica de los músculos papilares,
produce un soplo de características similares a los Ao.

23. Soplos Sistólicos

Soplos Holosistólicos.
 Estos
soplos habitualmente se originan de
insuficiencias o incompetencias AV, en las CIV o
en conexiones Ao-Pulmonares con HAP grave.
El mas característico es el de la IM. (reumática o
prolapso). Suele tener frémito en los 4 a 6/6.

Soplos Telesistólicos.
 El
soplo característico es el del prolapso Válvula
Mitral.
 Puede iniciarse con uno o varios clicks.

24. Soplos Diastólicos

Se clasifican de acuerdo a su aparición en la
diástole. (Proto-Meso-Tele)

Soplo Protodiastólico: Son los provocados por las
insuficiencias de las válvulas semilunares Ao o P.
Insuficiencia Ao. Crónica: Audible en foco Ao y accesorio.
De alta frecuencia debido a la alta velocidad de flujo.
 Insuficiencia Ao. Aguda: Secundaria a EI o Disección Ao.
Soplo de difícil apreciación por corta duración debido a que
se nivela rápidamente con la presión de fin de lleno VI, que
se encuentra elevada.
 Insuficiencia Pulmonar: Debido fundamentalmente a la
hipertensión pulmonar primaria o secundaria. Difícil de
auscultar, mediana frecuencia y solamente en foco
pulmonar.


25. Soplos Diastólicos
 Soplos
Mesodiastólicos. Son soplos bien
separados de los componentes Ao o Pulmonares
del R2 y se deben a una obstrucción real o
relativa a través de las válvulas AV.
 El
soplo de la Estenosis mitral reumática es
paradigmático. Se ausculta en foco mitral y se
acompaña de frémito diastólico.
 Habitualmente comienza luego de un chasquido de
apertura.
 Baja Frecuencia (Auscultar con la campana)

26. Soplos Diastólicos
 Soplos
Telediastólicos. Son los soplos que
aparecen en la presístole. Coincide con la fase
de llenado ventricular que le sigue a la sístole
auricular.
 Se
originan en los orificios AV q causa de obstrucción
de los mismos.
 El soplo presistólico mas conocido es el que
acompaña a la estenosis mitral reumática

27. Soplos Continuos



Son aquellos que comienzan con el R1 y
persisten durante toda la diástole,
encubriendo al R2.
Se producen por la existencia de una
comunicación entre un circuito de alta
resistencia con otro de baja, sin la interrupción
fásica habitual entre la sístole y la diástole.
Se producen por:
1.
2.
Conexiones aorto-pulmonares (Ductus
Arterioso)
Conexiones arteriovenosas (congenitas o

28. Bibliografía


Tratado de Cardiología – “Basada en la evidencia y la
experiencia de la Fundación Favaloro” – Branco
MAUTNER – 2010
Braunwald`s Cardiología – 6º ed. 2004

29. Palpación. Latidos Precordiales


Los latidos precordiales pueden ser
clasificados de acuerdo con su extensión en
universales o localizados y, según propulsen o
retraigan la pared torácica sincronicamente
con el pulso, en positivos y negativos.
En sujetos jóvenes y sanos es dable observar
un latido positivo localizado, cercano a la
punta del corazón, que se percibe mas
nítidamente en el decúbito lateral izquierdo:
Latido Apexiano. (choque de punta)

30. Latido Apexiano. (choque de
punta)








Se palpa a nivel del 5º espacio intercostal izq.
En mayores de 40 años, se traduce en hipertrofia VI.
Es producto del endurecimiento de la pared del VI en la
contracción y en el movimiento que lo impulsa hacia la
pared torácica, generado por el “jet” sanguíneo eyectado
hacia la Ao.
En los estados hiperdinamicos se ve mas nítidamente.
En la Hipertrofia VI grave se desplaza hacia abajo y a la
izquierda.
El latido se puede desplazar por causas extracardíacas,
como habito longilineo, neumotorax, meumonectomía,
patología del diafragma, etc.
Latido anexiono negativo, en espejo, es característico de
la pericarditis constrictiva.
En las Hipertrofia de VD, puede haber un pseudolatido
apexiano por su contracción. Se acompaña de un latido
sagital que impulsa el esterno para adelante.

31. Palpación
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


Submatidez del 2º u 3º espacio intercostal derecho
mas signos periféricos de insuficiencia Ao, sugieren
dilatación aneurismática de la Aorta Ascendente con
ectasia anular.
Latido negativo en la región subescapular izq. es
signo de pericarditis constrictiva tuberculosa.
Entre los Latidos Universales, sobresale el “diagonal
directo” que se caracteriza por el levantamiento de la
porción inferolateral izq del tórax con depresión
concomitante del anterosuperior derecho;
característico de la hipertrofia VI graves, MCP
dilatadas o hipertensivas.
Latido transversal de Dressler, en pacientes con Insuf.
Tricuspidea grave que expande al hígado a la vez que