Farmacoterapia de ERGE, ulcera peptica y gastritis.

1. FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICION. UNIVERSIDAD JUAREZ DEL
Omar Almeida Borjon
6º A
Gastroenterología I
30 de Octubre del 2014
ESTADO DE DURANGO.

2. Objetivo
 Los objetivos de estos fármacos es la
disminución o inhibición de la secreción
acida, inhibición de la acidez gástrica, y
protección de la mucosa.

3. Mecanismo de acción
Fármacos inhibidores de la
secreción gástrica
Antagonistas H2 Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
IBP’s Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Fármacos inhibidores de la
acidez gástrica
Antiácidos Bicarbonato sódico
Carbonato cálcico
Hidróxido de aluminio
Hidróxido de magnesio
Almagato
Magaldrato
Fármacos protectores de la
mucosa gastroduodenal
Sucralfato
gastroduodenal
Sales de bismuto coloidal
Fármacos con efecto
antisecretor y protector de
mucosa
Prostaglandinas y análogos Prostaglandinas PGE1 y
PGE2
Misoprostol

5. Antagonistas H2
 La histamina o β-aminoetilimidazol fue aislada
por vez primera en 1907 por Windaus y Vogt.
 El advenimiento de nuevas técnicas de
investigación hizo posible el descubrimiento
de que la histamina mediaba sus efectos a
través de cuatro receptores, que
progresivamente se fueron descubriendo:
 El receptor H1 en 1966.
 El receptor H2 en 1972.
 El receptor H3 en 1983.
 El receptor H4 en 2000.

6. Receptor H2
Es una proteína de 40 kDa
con 359 aminoácidos que
contiene siete cadenas
transmembranales y es
receptor acoplado a
proteína Gs.
El gen que lo codifica se
encuentra en el
cromosoma 5.
Los sitios responsables de
la unión de la histamina
son la cadena
transmembranal 3 y 5.

7. Fármacos
Cimetidina
Ranitidina
Nizatidina
Famotidina

8. Química y Farmacocinética
Fármaco Biodisponi
bilidad
Unión a
proteínas
Potencia
relativa
Metabolism
o
Eliminació
n
Vida media
*Cimetidina 60-70% 15-20% 1 Hepático Renal 2h
*Ranitidina 39-88% 15% 4-10 Hepático Renal 2-3h
Nizatidina >70% 35% 4-10 Hepático Renal 1-2h
Famotidina 40-45% 15-20% 20-50 Hepático Renal 2.5-3.5h
*Retardo de su absorción con alimentos • Se absorben rapido por VO

9. Los diversos fármacos de
esta familia nacen por
modificaciones entre
ellos.

10. Farmacodinamica
2 efectos notables:
1. Bloquea la unión de
Histamina a los
receptores H2.
2. La estimulación directa
de la cel. parietal por
gastrina o Ach tiene
menor efecto cuando
esta bloqueado H2.
• Inhibición competitiva de H2
• Dependiente de la dosis
• Suprimen alrededor del 70% la secreción gástrica de ácido durante
24 h.
• Los antagonistas del receptor H2 inhiben de manera predominante
la secreción basal de ácido, lo que explica su eficacia en la
supresión de la secreción nocturna de ácido.

11. Posología
Fármaco Dosis para
alcanzar
>50% de la
inhibición
durante 10h
Dosis en
ulcera
duodenal o
gástrica
aguda
Dosis en
ERGE
Dosis para
profilaxis de
hemorragia
relacionada a
estrés.
Cimetidina 400-800 mg 800 mg al
acostarse o
400mg c/12h
800 mg cada
12h
50mg/h en
goteo IV
continuo
Ranitidina 150 mg 300 mg al
acostarse o
150 mg c/12h
150 mg cada
12 h
6.25 mg/h en
goteo IV
continuo
Nizatidina 150 mg 300 mg al
acostarse o
150 mg c/12h
150 mg cada
12 h
No disponible
Famotidina 20 mg 40 mg al
acostarse o
20 mg c/12h
20 mg cada
12 h
20 mg IV
cada 12 h

14. Efectos Adversos e
Interacciones farmacológicas.
 Los antagonistas del receptor H2 suelen tolerarse bien, con una incidencia
baja (<3%) de efectos adversos.
 Las acciones secundarias suelen ser menores e incluyen diarrea, dolor de
cabeza, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento; las menos
comunes comprenden las que afectan el SNC (confusión, delirio,
alucinaciones, lenguaje farfullante y dolores de cabeza), que ocurren
principalmente con la administración intravenosa de estos medicamentos o
en personas de edad avanzada.
 El uso de cimetidina en dosis altas por tiempo prolongado (en la actualidad
es raro su empleo clínico) disminuye la unión de la testosterona al receptor
de andrógeno e inhibe CYP3A4 que hidroxila estradiol.
 Clínicamente, estos efectos pueden causar galactorrea en mujeres y
ginecomastia, disminución de la cuenta de espermatozoides e impotencia
en varones.
 Diversos informes asociaron antagonistas del receptor H2 con varias
discrasias sanguíneas, incluida trombocitopenia.
 Los antagonistas del receptor H2 cruzan la placenta y se eliminan por la
leche materna.

16. Inhibidores de la bomba de
protones (IBP)
 Los supresores más potentes de la
secreción gástrica de ácido son los
inhibidores de la H+,K+-ATPasa gástrica
(bomba protónica).
 Descripción experimental de Bomba de
protones o H+K+trifosfatasa de
adenosina (ATP asa), realizada por
Gansejl y Forte en 1973.
 Desarrollo IBP ( timoprazol 1975 y
omeprazol 1989)

17. Farmacocinetica y Química.
 Benzimidazoles sustituidos con estructura
parecida a los antagonistas H2

18.  Son bases débiles lipofilicas (pKa de 4 a
5) y después de la absorción intestinal
se difunden con rapidez a través de las
membranas lipídicas.
Absorción
Protonacion
Conversión
molecular a
forma activa

20. • Debido a que la activación del fármaco requiere un pH ácido en los canalículos
ácidos de las células parietales y tomando en cuenta que el alimento estimula la
producción de ácido, como ideal, estos medicamentos deben proporcionarse
alrededor de 30 min antes de las comidas.
• Se absorben con rapidez, se unen de manera muy intensa a proteínas y se
metabolizan extensamente por citocromo p450 (cytochrome P450, CYP)
hepático, en particular CYP2C19 y CYP3A4.
• Biodisponibilidad ↓ aprox 50% con los alimentos.
• Semivida breve, pero inhibición de hasta 24h por la INACTIVACION
IRREVERSIBLE de la bomba de protones. Se necesitan al menos 18h para la
síntesis de nuevas moléculas de bomba de protones.

21. Semivida sérica
breve
Se concentran
cerca de su sitio
de acción
Fármacos
ideales
Se activan cerca
de su sitio de
acción
Duración de
efectos
prolongada

22. Una bomba de protones son complejos
enzimáticos integrales de la membrana,
capaces de movilizar protones a través de
la membrana de una célula (ya sea de la
mitocondria o de cualquier otro
compartimento subcelular).
Bomba de
protones

23.  A fin de evitar su degradación por el
acido gástrico se proporcionan:
Con cubierta entérica en capsulas de gelatina.
• Omeprazol, Esomeprazol y Lansoprazol
Gránulos con cubierta entérica en polvo para
suspensión.
• Lansoprazol
Tabletas con cubierta entérica.
• Pantoprazol, Rabeprazol y Omeprazol
Fármaco en polvo combinado con bicarbonato de
sodio.
• Omeprazol

24. Dosis

25. Efectos adversos
 Hipergastrinemia y carcinoide gástrico.
 Hipersecreción acida de rebote.
 Alteración en absorción de Vit. B12.
 Alteración en absorción de hierro.
 Riesgo de infección.
 Osteoporosis
 Interacción con Clopidogrel.

26. Hipergastrinemia y Ca Gástrico
↓Acido Gástrico
Hipergastrinemia
compensatoria
Hiperplasia de
ECL
TUMOR
CARCINOIDE
• Antecedentes de
gastritis atrófica
severa con anemia
perniciosa.
• Sx Zollinger Ellison
asoc. a NEM-1

28. Hipersecrecion acida de rebote
Es el incremento en la secreción acida gástrica por encima de los
niveles basales después de la terapia anti secretora
↓Acidez gastrica Hipergastrinemia
Hiperplasia de
ECL
• Sucede 8 semanas
después del Tx y demora
otras 8 semanas
después de la
suspensión.
• La suspensión brusca
exacerba el cuadro.
Para prevenir:
• Reducir duración de
TX.
• Reducción paulatina
• Pasar a terapia con
antagonistas H2
PACIENTES CON H. PYLORI ESTE FENOMENO NO SE
PRESENTA

29. Alteración en absorción de Vit.
B12
Pepsinogeno Pepsina
HCL
ALIMENTOS
Liberación de
vitamina B12
Absorción
en íleon
terminal
Pacientes
susceptibles:
• Mayores de 65
años.
• Sx. Zollinger
Ellison.

30. Alteración en la absorción de
hierro
LOS IBP’s SE UTILIZAN EN LA TERAPIA DE LA
HEMOCROMATOSIS
El acido facilita la
absorción de
hierro
Facilita la disocia
de las sales de
hierro de los
alimentos
Reduce el hierro
férrico a ferroso
ANEMIA
FERROPENICA

31. Riesgo de infección
 La acidez gástrica es una barrera para
el ingreso de bacterias viables al tracto
gastrointestinal.
 Incremento en el riesgo de colonización
por C. Difficile y de Neumonía
Los IBP’s inhiben la respuesta celular del sistema inmune
que incluye actividad de neutrofilos, NK y T citotoxicas.

32. Osteoporosis

33. IBP’s vs. Clopidogrel
 Es una tienopiridina que se utiliza como
antiagregante plaquetario en la prevención
de eventos coronarios agudos.
Los IBP’s tienen un
efecto inhibitorio en
diversos tipos de
citocromo P450
↓ Biodisponibilidad
Del clopidogrel
Omeprazol y
Esomeprazol
IBP’s + Clopidogrel:
• 29% EVC
• 31% IAM

34.  Las acciones secundarias más comunes
son náuseas, dolor abdominal,
estreñimiento, flatulencia y diarrea.
 Se han publicado asimismo miopatía
subaguda, artralgias, cefaleas y
exantemas cutáneos.

35. Análisis costo-efectividad de los
IBP’s
 En la actualidad existen en México cinco
inhibidores de la bomba de protones
diferentes (omeprazol, pantoprazol,
rabeprazol, lansoprazol y esomeprazol), con
distintos precios.
 La promoción comercial de cada uno de ellos
le atribuye ventajas sobre los otros y existen
publicaciones que apoyan la utilidad
terapéutica de cada uno.
 Lo anterior complica la decisión en el
momento de escoger el tratamiento más
efectivo, el menos costoso o el de mejor
relación costo-efectividad.

37. Análisis de costo-efectividad de los inhibidores de la bomba de protones en el tratamiento de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Rosa María Galindo Suárez y cols. Med Int Mex 2005; 21:347-54

39.  Aunque consagrados por tradición, los antiácidos se han
sustituido en gran parte por medicamentos más efi caces y
convenientes.
 No obstante, los pacientes continúan utilizándolos para una
diversidad de indicaciones y es importante que la profesión
médica conozca un poco su farmacología

42. La eficacia relativa de los preparados antiácidos se expresa en miliequivalentes de
capacidad de neutralización del ácido (definida como la cantidad de HCl 1N, expresada en
miliequivalentes, que puede llevar a un pH de 3.5 en el transcurso de 15 min); según los
requerimientos de la FDA, los antiácidos deben tener una capacidad de neutralización
cuando menos de 5 meq por dosis.

43.  En úlceras no complicadas, se administran antiácidos por
vía oral 1 a 3 h después de las comidas y al acostarse.
 En síntomas graves o reflujo no controlado, pueden
administrarse antiácidos con tanta frecuencia como 30 a
60 min.
 En general, los antiácidos deben proporcionarse en
forma de suspensión, ya que probablemente tiene una
capacidad de neutralización mayor que las formas
posológicas en polvo o tabletas. Si se emplean estas
últimas, deben masticarse muy bien para obtener un
efecto máximo.
 Los antiácidos se eliminan del estómago vacío en 30 min
aproximadamente. Sin embargo, la presencia de alimento
es suficiente para elevar el pH gástrico casi a 5 alrededor
de 1 h y prolongar los efectos neutralizantes de los
antiácidos durante unas 2 a 3 horas.

44. Dosificación
 En general es un
cucharada (10 a 20 ml)
de suspensión por vía
oral, una hora después
de cada alimento y al
acostarse.
 Magaldrato y
dimeticona: 10mL
después de cada
comida y al acostarse.

45. Antiácido Efectos Adversos
Bicarbonato de sodio Distensión gástrica y eructos
(reacción)
Alcalosis Metabólica por su
hidrosolubilidad.
Retención de líquidos en pacientes
con IC, HTA e IR
Carbonato de Calcio Hipercalcemia, Insuficiencia renal y
alcalosis metabólica (Sx. de leche y
álcali)
Formulaciones con Hidróxido de
magnesio y aluminio
Sales de magnesio: diarrea
osmótica.
Sales de aluminio: estreñimiento.
Pacientes con IR no deben tomarlos
a largo plazo.

47. Analogos de PG
(Misoprostol)
 La
prostaglandina
E2 (PGE2) y la
prostaciclina
(PGI2) son las
principales
prostaglandina
s que sintetiza
la mucosa
gástrica.

48.  El misoprostol (15-desoxi-16-hidroxi-16-
metil-PGE1; CYTOTEC) es un análogo
sintético de la prostaglandina E1.
Rápida absorción y
desestirificacion (acido
de misoprostol)
Una dosis aislada inhibe
producción de acido en 30
min.
Efecto terapéutico máximo
a los 60-90 min y duración
de 3h
Farmacodinamica
El acido libre se excreta
en la orina. (Eliminación
Renal)
Alimento y antiácidos
disminuyen su
absorción lo que
disminuye
biodisponibilidad

49. Dosificación y usos
terapéuticos
INDICACIONES TERAPEUTICAS
 Co-administracion con AINES.
 Tx de ulceras gástricas y duodenales
activas.
 Tx de gastritis erosiva asociada a
enfermedad de ulcera péptica
Dosis total diaria recomendada de 400-800 mcg/dia en 4 dosis
individuales por 4 semanas.
Reducir dosis en insuficiencia renal.
No administrar en menores de 18 años.

50. Efectos adversos.
 Hasta en 30% de pacientes que reciben
misoprostol ocurre diarrea, con dolor del
abdomen y cólicos, o sin ellos.
 El misoprostol puede causar
exacerbaciones clínicas de enfermedades
inflamatorias del intestino y debe evitarse
en pacientes con estos trastornos.
 Está contraindicado durante el embarazo
porque puede aumentar la contractilidad
uterina.

51. Sucralfato
 Cuando existe daño inducido por ácido, la
hidrólisis de proteínas de la mucosa mediada
por pepsina contribuye a erosiones y
ulceraciones de la mucosa.
 Este proceso puede inhibirse mediante
polisacáridos sulfatados.
Octasulfato de sacarosa + Al(OH)
En un ambiente acido se convierte en un polimero
viscoso de carga negativa.
Fijación en células epiteliales y cráteres de las
ulceras (proteínas de carga positiva)

52. Efectos citoprotectores adicionales:
• Estimulación de producción local de
prostaglandinas.
• Estimulación de producción de factor de
crecimiento epidérmico.
• Unión a sales biliares → Sx. de esofagitis o
gastritis biliar.

53. Dosis y efectos adversos
Indicaciones
 1 g cuatro veces al dia o 2 g dos veces
al dia 1h antes de cada comida y al
acostarse por 4-8 semanas.
Efectos adversos.
• El efecto mas común es el estreñimiento.
• Por absorción de Al, contraindicado en pacientes
con IR
• Inhibe absorción de medicamentos como fenitoina,
cimetidina, ketoconazol, fluoroquinolonas.
• Presencia de bezoares.

54. Compuestos derivados de
Bismuto
Se dispone de dos compuestos:
 Subsalicilato de bismuto.
 Subcitrato potasico de bismuto.
Rapida
disociacion
en el
estomago
Se absorbe
el salicilato
y se
excreta en
orina.
Bismuto
aparece
en heces
(99%)

55. Efectos del bismuto
Recubre
ulceras y
erosiones
Crea capa
protectora
contra acido y
pepsina
Estimula
secreción de
PG, HCO3 y
moco
Efecto
antimicrobiano
en H. Pylori
(previene su
adherencia e
inhibe sus
proteínas
citoliticas)

56. Dosis y efectos adversos.
 120 mg 4 veces al día o 240 mg dos
veces al día (1/2 hora antes de la
ingesta) durante 4-8 semanas.
• Oscurecimiento inocuo de las heces.
• Oscurecimiento de lengua con formulaciones
liquidas.
• No admon prolongada en pacientes con IR.
• Uso prolongado, raramente encefalopatia.

58. Bibliografía.
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8. José Montes Montes, José Flores Flores, Enrique Alfonso Barrón.
Histamina, receptores y antagonistas. REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL
GENERAL De MEXICO, S.S. Vol. 68, Núm. 3 Jul.-Sep. 2005 pp 164 - 169