Este documento descreve o caso clínico de uma criança de 1 ano e 8 meses admitida em um pronto-socorro pediátrico devido a crises convulsivas recorrentes nas últimas 24 horas. Após exame físico e laboratorial, o diagnóstico foi pneumonia bacteriana complicada por faringite viral, com crise convulsiva febril complicada.
1. RACIOCÍNIO CLÍNICO
Grupo G2
Caso Clínico para aula de Raciocínio Clínico
Medicina – Oitavo Período
Centro Universitário de Patos de Minas - UNIPAM
Discentes:
Bárbara Samara
Brenda Lahlou
Jéssica Cristina de Melo Brito
Lucas Rocha
Mariana Vargas
10 de Novembro de 2016
Docente:
Esp. Meire de Deus Vieira
2. • C.L.V, 1ano e 8 meses, natural e procedente do Carmo do
Paranaíba, acompanhada da mãe.
• Admitida em serviço de pronto atendimento pediátrico em
Patos de Minas há 15 min devido a crises convulsivas
recorrentes nas últimas 24h.
3. QP: “Tendo convulsões desde ontem”
O que devemos perguntar??
4. Perguntas:
• Tempo e evolução (início e duração);
• Notou algo diferente ou algum sintoma antes do início da crise;
• A crise começou em uma parte específica do corpo e disseminou-se ou ela
acometeu todo o corpo de uma vez só;
• Em que contexto a crise ocorreu? (sono, vigília, relação com o despertar);
• Se caiu, foi sobre uma superfície dura?;
• Cor e temperatura da pele?;
• Perdeu controle vesical?;
• Houve comprometimento do nível de consciência?;
• Apresentou outras crises convulsivas antes de recuperar-se;
• Queixou-se de cefaleia ou dores musculares?;
• Fatores desencadeantes;
• Sintomas associados e pós-ictais: vômitos, cefaleias, agitação psicomotora, etc...
5. HMA: Mãe relata que a criança teve diagnóstico de faringite
há 4 dias ainda na cidade de origem. Apresentou primeiro
episódio de febre aferida há 5 dias (38,5°C), com melhora
após uso de dipirona (8/8h, 1gota/2kg).
6. Porém o estado geral da criança piorou há 36h.
Paciente iniciou quadro de tosse produtiva de piora noturna,
espirros, hiporexia, prostração e febre alta que variou entre
39,3°C a 40,1°C sem melhora com o uso continuo da dipirona.
Há 24h, com pico febril de 39,7°C, teve o primeiro episódio de
crise convulsiva que alternava entre contração dos músculos
e movimentos involuntários que durou 17 min.
Nega outros sintomas associados.
Procurou atendimento de urgência imediatamente na cidade de origem.
7. Após o atendimento na urgência a criança foi dispensada aos
cuidados ambulatoriais em uso de Amoxicilina, Cetoprofeno, Salsep e
Paracetamol.
Há 8h, em novo pico febril (40°C) paciente apresentou nova crise
convulsiva tônico-clônica com 19 min de duração associada a
sialorreia, desvio conjugado do olhar e liberação esfincteriana.
Criança permaneceu desacordada por 3 min após o final da crise
(tempo de chegada no serviço de emergência foi de 9 min após o inicio da crise).
Há 1h30min apresentou uma terceira crise convulsiva associada a
novo pico febril de 40,1°C, ainda em internação hospitalar, com
duração de 16 min sem sintomas associados. Foi referenciada ao
serviço de cuidados intensivos em pediatria do HRAD.
9. Quais a HDs baseadas na HMA?
Processo infeccioso
Pneumonia bacteriana?
Epilepsia
Crises Sintomáticas Agudas
Alterações Metabólicas (uremia, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia,
anóxia cerebral)
Infecções SNC
TCE
Intoxicações
D. cerebrovascular; Tumores cerebrais; eclâmpsia; Suspensão de
fármacos ou álcool
Crise Convulsiva Febril
Tremores
Síncope febril
Crise anóxica
10. Gestação/Parto: Pré natal sem intercorrências, parto cesário
a termo, 39s sem intercorrências. P: 3.380g / C: 48cm / PC:
33,2cm / APGAR: 9, 10.
HPP: Aos 11 meses teve episódio único de crise convulsiva
associada a pico febril com duração de 3 minutos, sem
sintomas associados.
HF: Mae hígida, pai teve quadros de convulsão associadas
a picos febris na infância. Não teve diagnóstico e não sabe
informar mais nada.
11. Exame físico:
FC: 165bpm - Tax: 39°C;
MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, acianótico,
anictérico, febril;
ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpm
AR: Roncos bilaterais em base à direita.
ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal
direito. Traube livre. RHA presentes.
SNC: Ausência de sinais meníngeos.
12. Exame físico:
FC: 165bpm - Tax: 39°C;
MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, acianótico,
anictérico, febril, taquipneico;
ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpm
AR: Roncos bilaterais em base à direita.
ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal
direito. Traube livre. RHA presentes.
SNC: Ausência de sinais meníngeos.
18. DEFINIÇÃO
Contrações musculares involuntárias repetidas e/ou
sustentadas, associadas a perda transitória de
conhecimento, acompanhadas por febre (temperatura ≥ 38ºC
determinada por qualquer método de avaliação) (NOBRE et al., 2011)
Ocorre em crianças de 3 meses a 5 anos
Sem evidência de infecção ou inflamação do SNC,
alteração metabólica e sem história prévia de crise
convulsiva (ALENCAR, 2015)
19. EPIDEMIOLOGIA
Está entre as mais complexas urgências médicas
Um dos problemas neurológicos mais comuns da infância
2% a 5% das crianças menores de cinco anos
apresentarão pelo menos um episódio na vida (ALENCAR, 2015)
Grupo etário: entre 6 meses e 5 anos de idade.
Pico de incidência: por volta dos 18 meses (NOBRE et al., 2011)
Incidência maior no outono
21. ETIOLOGIA
A causa não é neurológica na C.F.
A convulsão representa um sinal neurológico na ocorrência
da febre
Etiologia da infecção não determina a crise, mas sim a
presença de febre
Caráter familiar – herança autossômica dominante, com baixa
penetrância e expressão variável? herança poligênica?
23. FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologia não bem esclarecida
-O baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento +
-Susceptibilidade da criança a infecções +
-Propensão a ter febre alta +
-Componente genético
Cérebro imaturo maior susceptibilidade à convulsões
Excitação aumentada / Inibição diminuída / circuitos subcorticais ainda
em maturação (falta de mielina, diferença de permeabilidade celular, atividade
elétrica)
(Guerreiro, 2002)
24. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As crises geralmente (80% a 90% ) são:
Tônico-clônica generalizada, hipotônica ou clônica,
Curta duração (<15min)
Manifestações pós-ictais discretas
Não recorrem em 24 horas
Ocorre geralmente em:
Febres altas
Primeiras 24 horas do episódio febril (período de ascensão rápida da
temperatura)
Crise convulsiva pode preceder constatação da febre
(Siqueira, 2010)
26. Convulsão Febril Benigna - Características
Idade: 6 meses a 5 anos
Crise convulsiva: tônico-clônico generalizada
Duração: Até 15 minutos
Retorno do nível normal de consciência após término da
convulsão
Documentação de Febre (>38oC)
Única crise convulsiva em 24 horas
Ausência de Doença Neurológica Prévia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
(NOBRE et al., 2011
27. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Crise Atípica ou complexa:
≥ 15 minutos,
Focais
Se repetem durante o mesmo episódio febril,
Acompanhadas por sinais neurológicos transitórios
Exame neurológico pós crise:
Sonolência, ataxia, e eventualmente sinais focais (se a crise for do tipo
complexo)
Normaliza dentro de algumas horas
• Estado de Mal Epiléptico Febril: CCF com mais de 30 min de duração ou
várias crises reentrantes sem recuperação da consciência entre elas.
28. CLASSIFICAÇÃO
SIMPLES – mais comum, generalizada, com duração inferior a 15
minutos, sem recorrer nas 24 horas e sem apresentar anormalidade
pós-ictal. Costumam ser únicas
COMPLEXA/COMPLICADA - episódio focal, ou durar mais que 15
minutos, ou recorrer em 24 horas
29. RECIDIVA
50% das crianças apresentam a segunda crise febril
até seis meses após a primeira
75% em um ano
90% em dois anos
30. Evolução
Crises Convulsivas Febris, de um modo geral benigna.
Sem afetar inteligência, crescimento de perímetro cefálico ou
comportamento
Não aumenta morbidade
(Siqueira, 2010)
31. Evolução
Associação surgimento de Epilepsia de Lobo Temporal
na idade adulta
FR: atraso de desenvolvimento psicomotor, alterações neurológicas,
história familiar de epilepsia, CF iniciadas no primeiro ano de vida e CF
focais recorrentes.
Convulsões febris plus (CF plus):
Epilepsia familiar hereditária que se manifesta na infância.
Nesta forma de epilepsia, as crianças afetadas têm CF para além da idade
habitual, ou seja, para além dos 6 anos, e/ou têm CF nas idades habituais,
mas associadas a convulsões apiréticas, que podem ser de vários tipos
(tónico-clónicas, atónicas, focais, mioclonias, ausências).
(Siqueira, 2010
32. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico é Clínico.
Crise Simples x Complexa
Foco da Febre
Descrição detalhada da crise
Pesquisar sinais meníngeos
Exame da fontanela
(Descartar acometimento do SNC)
História Adequada
Intercorrências no período da gestação, parto ou a presença de qualquer
doença sistêmica concomitante (cardiopatias, coagulopatias ou distúrbios
hidroeletrolíticos).
Antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.
33. DIAGNÓSTICO – Exames?
Exames Laboratoriais
Não são recomendados exames laboratoriais para crise febril simples;
No caso de crises complexas, realizar se não for identificado o foco da
febre
Devem ser solicitados, de acordo com o quadro clínico e suspeita
diagnóstica
Punção Lombar : Considerar em:
Crianças abaixo de 12 meses após a primeira CF, nas quais as
manifestações de infecção do SNC podem não estar presentes,
Crianças abaixo de 18 meses de vida, nas quais estas manifestações
podem ser incertas.
Na presença de sinais sugestivos de infecção central, independente da
idade.
34. DIAGNÓSTICO – Exames?
Eletroencefalograma (EEG):
Não existe evidência de que pode prever se uma criança irá desenvolver
epilepsia após uma convulsão febril simples.
Pode ser considerado se mais de uma característica complexa está presente.
Alguns autores verificaram que anormalidades encontradas no
eletroencefalograma são prognósticas, enquanto outros discordam. (?)
Neuroimagem:
Não são indicados após uma convulsão febril simples
Realizar quando
o Houver aspectos clínicos de uma doença neurológica (micro/macrocefalia, anormalidades
neurocutâneas, déficit neurológico pré-existente, persistência de déficit neurológico pós-
ictal)
o Quando há crises febris complexas recorrentes
o Em caso de dúvida se as crises são febris.
Para essas crianças, considerar a realização de RM (maior sensibilidade do
que a TC)
35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CF Benigna (idiopática) X causa Neurológica X causa Metabólica X causa Infeciosa
Principal – infecção do SNC
Outras: epilepsia, crises sintomáticas agudas, delírios febris, tremores,
síncope febril, crise anóxica.
CFs não devem ser confundidas com epilepsia, que se caracteriza por
crises epilépticas afebris recorrentes.
(NOBRE et al., 2011
38. TRATAMENTO – Orientações
Medidas ao Presenciar a Crise Convulsiva Febril:
Manter a calma;
Colocar o indivíduo em posição confortável;
Vire suavemente a cabeça para o lado, de maneira que a saliva escorra e
não impeça a respiração;
Proteja a cabeça com algo suave sob a mesma;
Não tente introduzir nenhum objeto na boca;
Não lhe dê nada para beber;
Não tente despertá-la;
Permaneça ao lado do indivíduo até terminar a crise.
39. TRATAMENTO – Fase Aguda
Sequência de atendimento de um quadro de Urgência
(avaliação de vias aéreas, ventilação e circulação)
Na maioria das vezes: cessará espontaneamente
Não é necessária internação (a menos que houver algum sinal ou
sintoma clínico preocupante, suspeita de causa neurológica ou presença de
sinais clínicos de alerta que sugiram infeção potencialmente grave)
40. TRATAMENTO – Fase Aguda
Tratamento Emergencial da Crise Convulsiva:
Facilitar a aeração pulmonar: (Desobstruções das vias aéreas retificação com
lateralização da cabeça; cânula de Guedell para evitar mordedura da língua; O2
sob cateter ou máscara e entubação orotraqueal nos casos mais prolongados e
graves);
Manter acesso venoso adequado;
Antitérmicos por via venosa ou retal nos casos de febre;
Correção imediata dos distúrbios metabólicos associados (hipoglicemia,
hiponatremia);
Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC);
Em casos de sinais meníngeos considerar punção lombar;
Na presença de sinais focais, antes da punção lombar, considerar a
realização da tomografia computadorizada.
41. Tratamento Medicamentoso:
Primeira Linha: Benzodiazepínicos
Diazepam (0,2 e 0,3 mg/kg, via endovenosa ou retal podendo
ser repetido até dose cumulativa de 5 mg)
Midazolam (0,2 a 0,7 mg/kg, via endovenosa, intramuscular,
retal ou nasal)
TRATAMENTO – Fase Aguda
42. Tratamento Medicamentoso:
Antipiréticos: Utilização intensa e rotineira de agentes antipiréticos não tem sido
mais eficaz na redução da incidência de convulsões febris recorrentes que o uso
intermitente dos antipiréticos, quando um episódio febril é percebido
(não previne a recorrência das crises).
Dipirona 10 a 25 mg/kg/dose em até quatro doses (máximo de 100mg/kg/dia),
Paracetamol 10 a 15 mg/kg/ dose em até quatro doses (máximo de 2,6 gramas
por dia)
Ibuprofeno 5 a 10 mg/kg/ dose de três a quatro vezes ao dia (dose máxima de
40 mg/kg em menores de 30 kg e 1200 mg acima deste peso). (este em crianças
>6m)
Efeitos colaterais: raros
hepatotoxicidade (superdosagem paracetamol), agranulocitose (uso de dipirona)
e acidose metabólica, insuficiência renal e coma (superdosagem ibuprofeno)
TRATAMENTO – Fase Aguda
43. TRATAMENTO - Profilático
Profilaxia –
CONTROVERSA• Geralmente apresentam 1 episódio durante a
vida
• Caráter Benigno
• Efeitos Colaterais dos anticonvulsivantes
(alterações de comportamento, hiperatividade,
reações alérgicas, alterações digestivas,
sonolência, tonturas, alterações de equilíbrio,
etc)
Não há benefícios no tratamento profilático de
crise febril simples
• Indicado para pacientes com maior
risco de recidiva (baixa idade na primeira
crise <18m, história familiar de crise febril,
curta duração da febre antes da primeira crise
< 1h...)
• Crises podem gerar traumas pelo início
abrupto
• Podem eventualmente evoluir para
status epilepticus febril
Academia Americana de Pediatria de 2008 :
“a potencial toxicidade das drogas antiepilépticas supera os pequenos riscos de uma crise
febril simples”.
Em caso de grande ansiedade dos pais, recomenda-se o tratamento intermitente por curto
período de tempo, mas o tratamento contínuo não é recomendado
(SIQUEIRA, 2010)
X
44. TRATAMENTO - Profilático
Profilaxia contínua:
Fenobarbital (3 a 5 mg/kg/dia)
causa efeitos colaterais em até 60% dos usuários, que incluem
hiperatividade, irritabilidade, sensibilidade e distúrbios do sono.
Ácido valpróico (15 a 60mg/kg/dia)
apresenta risco de hepatite fulminante (raro) e outros efeitos colaterais
como intolerância gástrica, ganho de peso e toxicidade renal.
45. TRATAMENTO - Profilático
Profilaxia intermitente:
(maior tolerabilidade, mais aceita nos dias atuais)
Diazepam via oral na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia
a medicação deverá ser suspensa 24h após último pico febril.
Clobazam
5 mg/dia em crianças até 5 kg;
10 mg/dia em crianças com peso entre 5 e 10 kg;
15 mg/dia, de 11 a 15 kg;
20 mg/dia se o peso ultrapassar 15kg
46. REFERÊNCIAS
ALENCAR, S. P. Convulsão febril: aspectos clínicos e terapêuticos. Artigo de
revisão. Mar. 2015. Revista Médica da Universidade Federal do Ceará. Disponível
em: <http://www.repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/17458/1/2015_art_spalencar.pdf>.
NOBRE, S. CORTINHÃ, C. SALGADO, M. Convulsões febris. Abr. 2011.
Disponível em: < file:///C:/Users/Notebook/Downloads/011_convulsoesfebris.pdf>.
SIQUEIRA, L. F. M. Atualização no diagnóstico e tratamento das crises
epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras, 2010. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n4/26.pdf>.
HIAE – Hospital Israelita Albert Einstein - Núcleo de Pediatria Baseada em
Evidências. Diretrizes Assistenciais: Convulsão Febril Benigna. 2012. Disponível
em:
<http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1341344021convuls%C3%A3o%20febri
l.pdf>
FC = tinha q ser menor q 140 ou menor q 150, ou 190 fontes variavamFR = tinha que ser menor q 40
http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp6_Arritmias%20na%20crian%E7a.pdf
http://www.influenza.lcc.ufmg.br/DVD/documentos/Algoritmo_Ad_Cr_com_mais_de_2_anos.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001800001 D iretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Ánalise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos
A maioria classifica como febre a temperatura retal acima de 38ºC(1,3), mas alguns consideram febre temperatura retal acima de 37,7ºC ou 38,3ºC(6,7). A medida da temperatura axilar, timpânica ou por palpação são consideradas menos confiáveis(8,9). Apesar disso, em nosso meio, a medida axilar com termômetro de mercúrio em vidro é a mais usada. A temperatura axilar é 0,3 a 0,4ºC menor do que a temperatura retal(10).
FC = tinha q ser menor q 140 ou menor q 150, ou 190 fontes variavamFR = tinha que ser menor q 40
http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp6_Arritmias%20na%20crian%E7a.pdf
http://www.influenza.lcc.ufmg.br/DVD/documentos/Algoritmo_Ad_Cr_com_mais_de_2_anos.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001800001 D iretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Ánalise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos
A maioria classifica como febre a temperatura retal acima de 38ºC(1,3), mas alguns consideram febre temperatura retal acima de 37,7ºC ou 38,3ºC(6,7). A medida da temperatura axilar, timpânica ou por palpação são consideradas menos confiáveis(8,9). Apesar disso, em nosso meio, a medida axilar com termômetro de mercúrio em vidro é a mais usada. A temperatura axilar é 0,3 a 0,4ºC menor do que a temperatura retal(10).
Vhs ate 10 ou 12 em homem
Bst ate 5%
Leuc ate 11.000
Vhs ate 10 ou 12 em homem
Bst ate 5%
Leuc ate 11.000
Pneumonia Redonda – comum em crianças – geralmente causada por streptococcus pneumoniae
Componente genetico – afeta limiar convulsigeno
Estudos demonstram a parte de baixo
Aquelas caracteristicas de manifestacoes caracterizam a crise simples
A crise convulsiva é generalizada quando há movimentos de braços e pernas, desvio dos olhos e liberação dos esfíncteres associada à perda da consciência.
De ausência: geralmente ocorrem em crianças. Como o nome implica, a pessoa fica ausente do mundo consciente por um breve período.
Clônicas: causam convulsões ou movimentos involuntários em ambos os lados do corpo.
Mioclônicas: envolvem o movimento involuntário parte superior do corpo e dos membros.
Tônicas: resultam na contração súbita dos músculos. Essas convulsões são mais comuns durante o sono.
Atônicas: envolvem a perda do controle muscular, fazendo a pessoa desmaiar ou cair.
Tônico-clônicas: envolvem uma combinação dos sintomas das convulsões tônicas e clônicas.
Crise Tonico Clonica:
São as mais comuns, sendo chamadas de “Grande Mal”;
Não existe “aura”;
Caracteriza Caracteriza-se por perda súbita da consciência e q se por perda súbita da consciência e queda ao solo;
Surge espasmo muscular generalizado com “trismo” da musculatura mastigatória provocando mordedura da língua (Fase Tônica);
Posteriormente há um relaxamento muscular surgindo os abalos clônicos generalizados, rítmicos e de grande amplitude, com duração em torno de 3 minutos podendo ocorrer liberação esfincteriana;
Após cessar os abalos, há recuperação gradativa da consciência, geralmente associado a cefaléia, confusão mental, sonolência, vômitos e sensação de fadiga;
O EEG geralmente revela descargas generalizadas e bilaterais de pontas ilaterais de pontas-ondas lentas difusas.
É denominada focal simples, quando as contrações acontecem em um membro do corpo (braço ou perna) e não fazem com que a pessoa perca a consciência. Se houver perda da consciência associada à contração de apenas um membro, dá-se o nome de "focal complexa".
Embora a febre elevada aumente significativamente o risco de desencadear uma primeira CF, especialmente entre os 6 meses e os 3 anos de idade, uma CF que surgiu com febre muito elevada tem um risco muito menor de recidivar.
Associacao com epilepsia eh mal compreendido
A epilepsia - é definida como uma desordem cerebral crônica, de várias etiologias, caracterizada por crises epilépticas recorrentes não provocadas (crises que aparecem sem um desencadeante óbvio), conseqüentes a descargas neuronais excessivas e síncronas;
Terceiro item: SE MANTIVER MOVIMENTOS CONVULSIVOS
Terceiro item: SE MANTIVER MOVIMENTOS CONVULSIVOS
Terceiro item: SE MANTIVER MOVIMENTOS CONVULSIVOS
Mas perante uma CF, deve-se utilizar sempre um antipirético para baixar a temperatura, com o intuito de aliviar a criança do desconforto causado pela febre.
Já nas crises febris complicadas, ainda há muita discussão e os dados disponíveis não são convincentes