Tratamento de úlceras do pé diabético

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Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa
de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente : Valdemar Mano Sanches

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Pé Diabético
Consenso Internacional
2003
Classificação e Tratamento das
Úlceras
Dr. Brunno Rosique Lara

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Classificação das Úlceras
• Úlcera do pé é uma ferida atingindo toda a
espessura da pele, abaixo do tornozelo,
independentemente da duração, em pacientes
diabéticos.
• Necrose de pele e gangrenas são também
classificadas como úlceras.
• Gangrena é a necrose da pele e das estruturas
abaixo dela ( músculo, tendão, osso, articulação
etc.)

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Na classificação geral as úlceras podem ser:
1.Neuropáticas
2.Isquêmicas
3.Neuro-isquêmicas
As neuropáticas são geralmente plantares.
As neuro-isquêmicas são geralmente na
pontas dos dedos e extremo lateral do pé.

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Cinco ítens importantes foram avaliados na
classificação das úlceras do pé diabético:
• Perfusion
• Extent
• Depth
• Infection
• Sensation

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■ Pulso pedioso e tibial posterior palpáveis
■ Índice tornozelo/braço = 0.9 -1.10 ou
■ Índice hallux/braço > 0.6 ou
■ Pressão de oxigênio transcutâneo
(tcpo2)>60mmHg
Grau 1- Sem sinais ou sintomas de isquemia no
pé afetado, ou seja:
Quanto à Perfusão

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Quanto à Perfusão
■ Presença de claudicação intermitente ou
■ Índice tornozelo/braço < 0.9, mas com pressão
sistólica do tornozelo > 50mmHg ou
■ Índice hallux/braço < 0.6, mas com pressão sistólica
do hallux > 30mmHg ou
■ Pressão transcutanea de oxigênio=30-60mmHg ou
■ Outras anormalidades em testes não invasivos
compatíveis com isquemia não crítica
Grau 2 – com sinais e sintomas de isquemia do
membro, porém, não crítica.

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Quanto à Perfusão
■ Pressão sistólica do tornozelo < 50mmHg
■ Pressão sistólica do hallux < 30mmHg
■ Pressão de oxigênio transcutâneo < 30mmHg
grau 3 – isquemia crítica do membro, definida
como:

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Quanto à Extensão
As úlceras são medidas em centímetros quadrados
que deverão ser medidas se possível, após
debridamento. para isso pode-se multiplicar os valores
dos maiores diâmetros perpendicularmente ou usar
uma transparência em rede milimetrada que é mais
precisa para a mensuração.

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Quanto à Profundidade
Envolve todas as camadas do pé,
incluindo osso e/ou articulação (osso
exposto, toca-se com estilete)
Grau 3
Úlcera profunda, passa da derme para
estruturas subcutâneas, fáscia, músculo
ou tendão.
Grau 2
Úlcera superficial não atinge estruturas
além da derme.
Grau 1

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Pé Diabético
Quanto à Infecção
sem sinais ou sintomas de infecção
Grau 1

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Infecção limitada à pele e subcutâneo.
(poupa os tecidos profundos e sem sinais
sistêmicos) pelo menos 2 dos ítens abaixo
devem estar presentes:
• Edema ou Induração local
• Eritema > 0,5-2cm ao redor da úlcera
• Flutuação ou Dor local
• Calor local e/ou Secreção purulenta
Grau 2

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• Eritema > 2 cm mais um dos ítens
descritos anteriormente ( edema,
flutuação, calor ou pus) ou
• Infecção envolvendo estruturas mais
profundas do que a pele e subcutâneo tais
como, abscesso, osteomielite, artrite
séptica ou fasciite.
• Sem sinais de resposta inflamatória
sistêmica.
Grau 3

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Infecção do pé associada a dois ou mais
dos seguintes sinais resposta sistêmica:
• Temperatura > 38 ou < 36 gráus Celsius
• Frequência cardíaca > 90 bpm
• Frequência respiratória > 20/min
• PaCo2 < 32 mmHg
• Leucocitos >12.000 ou < 4.000/mm3
• 10% de formas imaturas
Grau 4

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Quanto à Sensação
Perda da sensação protetora definida
como a falta de percepção de um dos
seguintes testes no pé afetado:
▪ Toque com o monofilamento de 10g em
2 de 3 locais da região plantar.
▪ Sensação vibratória no hallux com o
diapasão de 128Hz.
Grau 2
Sem perda da sensação protetora do pé
Grau 1

16
Efeito do Diabetes na
Cicatrização
A transformação de feridas agudas em crônicas nos
indivíduos diabéticos, é influenciada por fatores
extrínsecos e intrínsecos.

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Pé Diabético
Efeito do Diabetes na Cicatrização
• Extrínsecos, são os traumas repetitivos (devido à
neuropatia), isquemia e infecção.
• Intrínsecos, deficiência de fatores de crescimento,
formação anormal dos componentes da matriz extra-
celular com reduzida atividade fibroblástica e produção
excessiva de protease

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Pé Diabético
Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia
A perda da sensibilidade dolorosa, e a vasoplegia
permanente provocadas pela neuropatia, produzem
uma diminuição da vasodilatação neurogênica em
resposta ao trauma e a estímulos químicos que resulta
numa diminuida resposta inflamatória e consequente
retardo na cicatrização.

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Pé Diabético
• O reflexo simpático veno-arteriolar regula o fluxo
nos capilares e nas comunicações arterio-venosas.
• A perda deste reflexo nos diabéticos, leva a uma
dilatação pré-capilar com aumento do fluxo nas
comunicações arterio-venosas.

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Pé Diabético
• Que vão provocar aumento da pressão
venosa, diminuição do fluxo capilar na pele
e formação de edema, que aumenta o risco de
infecção e isquemia.
• A doença microvascular está muito mais
relacionada à denervação simpática do que às
alterações arterioscleróticas propriamente ditas.

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Pé Diabético
Fatores Extrínsecos: Papel da infecção
• O diabetes está associado com deficiência na
produção de radicais livres do tipo superóxido, que são
os ativadores da função anti-microbiana dos neutrofilos.
• Também estão diminuidas a capacidade quimiotáxica,
a fagocitose e a lise das bactérias no interior destes
neutrofilos.

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Fatores Extrínsecos: Papel da infecção
• A infecção é responsável por necrose tecidual no
pé diabético.
• Esta necrose raramente é causada por uma
microangiopatia.
• E sim, por uma vasculite neutrofílica secundária
à infecção de tecidos moles.
• Dai a importância do diagnóstico precoce da
infecção, e uma antibioticoterapia eficaz.

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Pé Diabético
Fatores Intrínsecos: Fatores de crescimento
Há um retardo na cicatrização das feridas nos
diabéticos devido à diminuição na produção da maioria
dos fatores de crescimento.

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Pé Diabético
Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular
A cicatrização por segunda intenção das feridas
dérmicas nos pacientes não diabéticos, se dá muito
mais pela contração da pele e aproximação natural dos
bordos, do que pela epitelização.

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Pé Diabético
Já nos diabéticos, a cicatrização se dá
predominantemente por granulação e epitelização,
quase não há contração dos bordos da ferida.

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Pé Diabético
A epitelização superficial é normal, porém a
cicatrização profunda que necessita da produção
de colágeno, está seriamente comprometida devido
ao excesso de protease e uma reduzida
atividade fibroblástica.

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Pé Diabético
Tratamento das Úlceras
• As úlceras neuropáticas com calo e necrose,
devem ser debridadas de imediato, anestesia é
quase sempre desnecessário.
• Este debridamento não deve ser realizado nas
úlceras isquêmicas ou neuro-isquêmicas sem
sinais de infecção.

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Pé Diabético
• O debridamento cirúrgico é fundamental para
a remoção da maior quantidade possível de
debris e material necrótico.
• Outros métodos podem ser utilizados para
complementar a limpeza da úlcera tais como:

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Pé Diabético
Debridamento Autolítico
Seria o uso das enzimas do próprio corpo para
separar o tecido desvitalizado do tecido sadio.
Isto é obtido mantendo-se o ambiente úmido da
úlcera com curativos oclusivos de hidrogéis e
hidrocoloides.

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Pé Diabético
Debridamento Químico
Agentes químicos usados, tais como clorexidina,
permanganato de potássio, iodine, pomadas
contendo prata e cobre, ácidos fracos (lático,
acético e málico), hipoclorito, água oxigenada
etc. podem ter um efeito tóxico sobre as células da
cicatrização e não são usados largamente por
insuficiênte embasamento científico.

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Pé Diabético
Debridamento Enzimático
• Agentes enzimáticos como colagenase,
sutilans, papaina, uma combinação de
estreptoquinase e estreptodornase, podem ser
usados no leito da úlcera, ou injetados no
tecido desvitalizado.
• O tratamento é caro, requer experiência na
aplicação, porém seu uso tem base científica.

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Pé Diabético
Debridamento biológico
• É o resurgimento de técnica secular, para a
limpeza de feridas necróticas incluindo as dos
pés diabéticos.
• É o uso de larvas da mosca verde (Lucilia
Sericata)
que se alimentam apenas de tecido necrótico e
bactérias, incluindo Stafilo-Meticilin-Resistentes
poupando sempre os tecidos sadios.

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Pé Diabético
Preparações com Antibióticos Tópicos :
Os conceitos sobre sensibilização dos pacientes e
desenvolvimento de cepas resistentes,
desaconselham o uso destes agentes na úlcera
do pé diabético.

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Pé Diabético
O curativo ideal deveria:
1. Promover a cicatrização da ferida
2. Proporcionar isolamento térmico
3. Criar e manter um ambiente úmido
4. Proporcionar proteção mecânica
5. Ser seguro, atóxico, não sensibilizante
6. Livre de partículas contaminantes
7. Não aderente à ferida

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Pé Diabético
1. Não requerer trocas frequentes
2. Permitir a remoção sem dor ou trauma
3. Absorver o excesso de exsudato
4. Permitir a monitorização do ferimento
5. Permitir as trocas gasosas
6. Amoldável
7. Impermeável aos microorganismos

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Pé Diabético
1. Ser aceitável para o paciente
2. Ser fácil de usar
3. Ter boa relação custo-benefício

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Materiais modernos para curativo
• Películas
• Espumas
• Hidrogéis
• Hidrocolóides
• Alginatos
• Curativos com medicamentos
• Curativos com ácido hialurônico e inibidores
de proteinase ( novos experimentos)

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Pé Diabético
Outras modalidades de tratamento
• Estimulação Eletromagnética
• Laserterapia
• Ultrasonoterapia
• Pressão negativa tópica

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Pé Diabético
O papel da cirurgia:
Nos pacientes com doença isquêmica a
revascularização deverá ser feita sempre que as
condições clínicas permitirem e for viável
tecnicamente.

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Pé Diabético
O papel da cirurgia
Nos pacientes não isquêmicos, os
procedimentos cirúrgicos estão indicados
principalmente em:
• Úlceras plantares do ante-pé
• Ulceracão na ponta do dedo em garra
• Ulceração extensa do calcanhar
• Deformidades do pé de charcot

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Pé Diabético
Nas úlceras plantares do ante-pé e do hallux,
o uso do gesso de contato total e outros
procedimentos não invasivos, são efetivos na
maioria dos casos, com até 90% de cicatrização
em 12 semanas. Por isso devem ser
considerados como a primeira escolha no
tratamento destas úlceras.

42
Pé Diabético
O papel da cirurgia
Na falha do tratamento conservador,
vários procedimentos para restaurar a
arquitetura do pé estão indicados:
1. Artroplastia
2. Sesamoidectomia
3. Condilectomia
4. Osteotomia de metatarso

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Pé Diabético
Na falha do tratamento conservador,
vários procedimentos para restaurar a
arquitetura do pé estão indicados:
1. Ressecção da artic. metatarso-falangeana
2. Fusão da articulação interfalangeana
3. Ressecção óssea
4. Cirurgia plástica reconstrutora

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Pé Diabético
80% das úlceras plantares do ante-pé
cicatrizam em 12 semanas após ressecção
da cabeça do metatarso correspondente.

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Pé Diabético
• 10% dos diabéticos têm encurtamento do
tendão de Aquiles, causando um aumento da
pressão no ante-pé.
• O alongamento deste tendão pode ser o
procedimento mais promissor, pois transfere
cerca de 27% da pressão do ante-pé para o
calcanhar. (Pode ser realizado sob anestesia local)

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Pé Diabético
• A ulceração dos dedos em garra nos
diabéticos, pode se complicar com osteomielite
da falange distal
• A excisão desta falange e da cartilagem
da falange medial pode ser realizada.
• A secção dos tendões flexores poderá ser
feita para alongamento dos dedos.

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Pé Diabético
O papel da cirurgia
• As ulcerações extensas do calcanhar, são
de grande risco para o membro.
• O objetivo será obter uma ferida limpa
granulando sem exposição do calcâneo ou
necrose do coxim, que poderá cicatrizar por
segunda intenção ou com enxerto de pele.

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Pé Diabético
O papel da cirurgia :
• A exposição do calcâneo, poderá necessitar
de ressecção parcial ou da porção posterior do
mesmo incluíndo o tendão de Aquiles.
• Em situações extremas de salvamento do
membro uma calcanectomia total poderá ser
realizada, exigindo o uso posterior de órtese em
arco.

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Pé Diabético
• Muitas destas úlceras, em pacientes
debilitados, onde há irreversível perda
tecidual são melhor tratadas com amputação
do membro.
• Algumas lesões complexas podem ser
tratadas com transferência de retalho total
através de microcirurgia.

50
Pé Diabético
• As deformidades do pé de charcot, podem
ser corrigidas cirurgicamente com fixadores
internos ou externos.
• Porém o tratamento conservador é efetivo
na maioria dos casos, sendo o pé acomodado
em sapatos ou botas especificamente
confeccionados para cada paciente.

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