25.11. 2022 se ve FNB uskutečnil další ročník tradičního semináře pro patology. V první polovině byly prezentovány zajímavé bioptické případy z okruhu nádorů kostí a měkkých tkání. Patologové ve FNB jsou jedni z mála, kteří tyto typy nádorů diagnostikují, proto jsme je do programu zařadili. V druhé části jsou prezentace neobvyklých nádorů jiných orgánových systémů.

1. žilní
XXIII. SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ NA BULOVCE
1. část 25.11.2022
ODDĚLENÍ PATOLOGIE FN BULOVKA

2. Případ 1
bio č. 9700/20
Zuzana Špůrková

3. • 16 letá dívka
• Anamnesticky 1 měsíc bolestivost levého stehna
• Na SONO nález vaskularizované afekce v m. vastus lat.
• MRI – sytící se léze s edémem susp. maligního vzhledu
• Primárně široká exstirpace

5. Makroskopicky
• Excize svalu 75x40x35 mm s měkkým ložiskem 45x30x30 mm
• Ložisko dobře ohraničené
• Nedosahuje do resekčních okrajů

16. Ki-67

17. Ki-67

18. SATB2

19. SATB2

20. Histologie
• Mikroskopicky ohraničené pouze částečně
• Zavzata svalová vlákna
• Vřetenité, dužnaté buňky, hojné mitózy, osteoid, nezralá kost
s prominujícími osteoblastickými lemy, pouze fokálně na periferii
vyzrávání

21. Diagnóza
Osifikující myositis – časná léze

22. Osifikující myositis
• Lokalizace ve svalech končetin (vzácněji i jinde)
• Mladí lidé, obvykle s anamnézou traumatu
• Klasický zonální vzhled nabývá cca po 4-6 týdnech vývoje:
centrálně (myo)fibroblasty, připomíná až nodulární fasciitidu,
extravazace erytrocytů, histiocyty, obrovské buňky
směrem k periferii postupně vyzrávající kost, ev. i chrupavka
s enchondrální osifikací
• USP 6 rearanže – i v našem případě (doc. MUDr. Kinkor)

23. USP6 - asociovaná neoplazmata:
• Aneurysmatická kostní cysta (ABC) – první TU s průkazem rearanže
USP6
• Nodulární fasciitida (NF)
• Myositis ossificans (MO) a Fibro-osseální pseudotumor prstů (FOPD)
MO a FODP jsou ve WHO klasifikaci již v r. 2013 zařazeny jako
společně jako jedna jednotka.
• Fibrom šlachové pochvy

24. USP6 – asociovaná neoplazmata
• Mají společné znaky klinicky:
postihují mladé lidi
vykazují rychlý růst
benigní klinický průběh
• Různé spektrum vzhledu:
cystický (AKC), solidní (NF, FOPD)
celularita (myo)fibroblasty, giant cells, extravazace erytrocytů,
lymfocyty
• Formování kosti:
typicky MO (zralá), ale i ABC a NF (osteoid, nezralá), FOPD zralá bez
zonality

25. Diferenciální dg. MO
• Extraskeletální OSA – starší osoby, HG léze, obrácená zonalita
• Parosteální OSA – pokud je na kosti; typické uspořádání, často vyšší maturace než
osifikující myositis
• Periostální OSA – pokud je přítomná buněčná chrupavka a léze je spojena s kostí
• Jiné osifikace – např. při neurologických onemocněních

26. Případ 2
Bio č. 3857/22
Marta Hósová

27. žena 47 let
klinická operační dg. : nezhoubný tumor sakra

28. Anamnéza
asi před rokem pád s padákem přímo
na sakrum, od té doby perzistující
bolesti, opakovaně rehabilitace, řešeno
konzervativně bez zobrazovacích vyšetření
bez efektu

29. 11. 3. 2022 CT
měkkotkáňová expanze S4/5 s destrukcí kostrče
vpravo paramediálně 30x20x35 mm

30. 4. 4. 2022 MRI
osteolytické ložisko v kaudální části sakra
s prominencí do m. piriformis, mnohočetná
ložiska v obratlech Th11, Th 12, L1 – 5, v obou
sedacích kostech a v prox. femuru vpravo

33. Makroskopicky
resekát sakra od S2/3 distálně velikosti 95mm
(kraniokaudálně), 15-90mm (laterolaterálně) a 10-65
mm (anteroposteriorně )
na přední straně resekátu paramediálně vpravo se
vyklenuje tumor 33 mm v největším rozměru

43. AE1/3

44. EMA

45. Brachyury

46. CD 31

47. CD 31

48. Naše diagnóza
konvenční / klasický chordom sakra

49. 15. 7. 2022
v plánu PE z ložiska L3 páteře, která potvrzuje
metastázu chordomu

52. Další průběh
protonová terapie nelze (vzhledem k vícečetnosti
metastáz), došlo by k výraznému poškození kostní
dřeně
navržena systémová terapie inhibitory tyrosinové
kinázy (TKI), která zahájena 2. 9. 2022 po schválení
revizním lékařem

53. Genetické vyšetření
prokázána mutace genu PBRM1
prokázána nízká mikrosatelitní instabilita

54. Konvenční /klasický chordom
9370/3
maligní tumor notochordálního původu převážně
v kostech axiálního skeletu (baze lebky, kostrč, kost
křížová)
ojedinělé případy popsány extra – axiálně a
extraskeletálně

55. Klinicky
většina se projeví bolestmi s různými neurologickými
příznaky
typicky osteolytická destruktivní léze ve střední čáře

56. Makroskopicky
lobulárně solidní masa destruující kost s extenzí
do měkkých tkání

57. Epidemiologie
incidence 0. 08 případů na 100 000 lidí a rok
poměr muži : ženy je 1. 8 : 1

58. Mikroskopicky
lobulárně uspořádané velké epiteloidní buňky se světle
eozinofilní cytoplazmou
physaliformní buňky v pruzích a hnízdech v hojné
myxoidní matrix
variabilní stupeň atypií
obvykle nízká mitotická aktivita

59. Diferenciální diagnóza
chondrosarkom
karcinom / metastáza karcinomu
chordoidní meningeom

60. Případ 3
bio. č. 10611/21
Michaela Krajíčková

61. ● muž, 41 let
● 01/21 dyskomfort během sezení na židli
● 05/21 mírný otok pravého stehna
● 09/12/21 náhlý velký otok stehna - RTG, CT - objemný
TU, osteolýza dorzálních dvou třetin diafýzy femuru l. dx.,
s měkkotkáňovou složkou 25 x 15 x 10 cm
● lymfadenopatie inguinálních, ilických a paraaortálních LN
● TU stehna indikován k PB

62. ● Peroperační vyšetření: růžové hmoty, celkem
12 mm v NR z TU pravého stehna
● Mikro: maligní TU, histotyp nelze, nutné IHC
vyšetření
● Dále dodány ve formolu prokrvácené hnědé
částky 40 x 40 x 15 mm

63. aktin, desmin, S100, CK AE1/3
Ki-67 - do 10%

68. Vimentin

69. CD31

71. Naše diagnóza
Extraskeletální myxoidní chondrosarkom,
celulární subtyp

72. ● maligní mezenchymální tumor (ICD-O 9231/3)
● vzácný - méně než 1% sarkomů měkkých tkání
● dospělí, medián 50 let, poměr M : F - 2 : 1
● hluboké měkké tkáně končetin, proximálně
● méně často trup, hlava a krk, paraspinální
měkké tkáně..

73. Makroskopický vzhled
● dobře ohraničený
● velikost až 30 cm v NR
● na řezu multinodulární, gelatinózní oblasti
rozdělené vazivovými septy
● hemoragie, nekrózy, dutiny

76. Mikroskopický vzhled
● hypocelulární noduly tvořené myxoidním či myxohyalinním
stromatem, obklopené fibrózními septy
● nádorové bb. - pruhy či menší klastry, uniformní, oválná či
kulatá jádra bez prominentních jadérek, ne hojná eozinofilní
až světlá/vakuolizovaná cytoplazma, s tenkými výběžky
● mitotická aktivita velmi nízká

77. ● vzácně hypercelulární tumor se sníženým
množstvím myxoidní matrix a epiteloidními
elementy s intermediate až high-grade
morfologií
● velmi vzácně až rhabdoidní vzhled buněk

78. Imunohistochemie
● INSM1 - pozitivní v 90% případů, nízká specifita
● CD117 - pozitivní ve 30% případů
● S100 - pozitivní ve 20% případů
● zcela vzácně pozitivita keratinů, GFAP, NSE a
synaptofyzinu

79. Molekulárně genetické vyšetření
● přestavba (zlom) genu NR4A3 s t(9;22),
t(9;17), které vedou k fúzi nejčastěji s EWSR1
či TAF15
● přítomno až u 90% extraskeletálních
myxoidních chondrosarkomů

80. Diferenciální diagnostika
Měkkotkáňové tumory s myxoidním/fibromyxoidním
stromatem..
● osifikující fibromyxoidní tumor
● chordom měkkých tkání
● myxofibrosarkom, epiteloidní varianta

81. Prognóza
● pětileté přežití 82 - 90%, desetileté 65 - 70%
● vyšší věk, velikost tumoru více než 10 cm, proximální lokalizace
zhoršuje prognózu
● vyšší celularita léze a přítomnost atypií dle některých studií
zvyšují agresivitu onemocnění
● varianty s non-EWSR genovými fúzemi mají častěji high-grade
morfologii s přítomností rhabdoidních elementů a mají horší
prognózu oproti EWSR1-NR4A3 pozitivním tumorům
● metastazuje nejčastěji do plic

82. Děkuji za pozornost

83. Případ 4
Bio.č.9812/20
Volkova Nataliia

84. ● Žena, 69 let.
● NO: léto 2020 - úraz, poté postupně bolesti L stehna.
● 09/2020 – vyšetřena na chirurgii, kde doporučeno chladit a
konzervativní postup i po provedení RTG. Vyhledala ortopeda,
inikováno CT, poté doplněno MRI a CT plic.

85. 9/2020:
RTG - malignizovaný objemný enchondrom
s extraoseální složkou.
CT/MRI – objemný tumor distální diafýzy, šířící se
popliteálně ke svazku, který utlačen a vs. infiltrován.
V popliteální oblasti několik samostatných susp. uzlů
distálního femuru bez infiltrace.
CT plic – mnohočetné bilaterální metastázy.

88. • Indikována paliativní marginální resekce
s rekonstrukcí distálního femuru TU TEP.
• S ohledem na generalizaci do plic, dle stagingového
CT a věku pacientky, byla provedena pouze operace
typu limb-salvage z důvodu zlepšení kvality
zbývajícího života při jinak infaustní prognóze
(i přesto, že je byla málo radikální).

89. ● Resekát distální části levého femuru, délky 200 mm.
● Těsně nad kondyly objemný tumor s rozsáhlou
extraskeletální komponentou.
● V kraniokaudálním rozměru 140mm, v laterolaterálním
rozměru 110mm.
● Na řezu v oblasti diafýzy má tumor vzhled hyalinní
chrupavky, která přechází do světle šedé až světle hnědé
barvy kostěného tumoru.

102. Ki-67 Ki-67

103. SATB2

105. Naše diagnóza:
Dediferencovaný chondrosarkom
(G1 chondrosarkom + HG osteoblastický
osteosarkom)

106. • Dediferenciace je fenomén přeměny low grade
chondrosarkomu v nechrupavčitý sarkom high grade
(nediferencovaný sarkom, osteosarkom,
rhabdomyosarkom…).
• Cca 15% pacientů s konvenčním chondrosarkomem.
• Dediferenciace je známka velmi špatné prognózy (rychle a
masivně metastazuje do plic, 5 let přežije méně než 20%
pacientů), je chemo a radiorezistentní.
• Dvě složky – low grade chondrosarkom + high grade
sarkom (koexistují v jednom nádoru, náhlá zřetelná
hranice).

107.  Anatomická distribuce je
podobná jako u konvekčního
chondroSa (femur 46%,
pelvis 28%, humerus 11%).
 Věkové rozmezí široké
(většina >50let, průměr 60let).
 M = Ž

108. Klinicky:
• lokální bolest (nejčastěji)
• rychlý nástup otoku
• dlouhodobý lokální diskomfort (občas)
• patologická zlomenina jako první známka
maligního tumoru (22-50% případů)

109. • Špatné prognostické faktory:
- patologická zlomenina při dg.
- umístění v pánvi
- věk nad 60 let
• Pacienti obvykle nepřežívají déle než 2 roky po
dg., a to ani při multimodálních léčebných
strategiích.

110. Imunohistochemie:
- LG chondrosarkom - SOX9 a S100
- HG sarkom – SMA, desmin , myoglobin...(imunofenotyp
odpovídá její linii diferenciace)

111. Dif.Dg.:
 HG chondroSa: může mít vřetenité nádorové buňky na
periferii nádorových lalůčků, ale přechod je pozvolný, chybí
bifázický charakter s ostrým ohraničením dvou komponent.
 Mezenchymální chondrosa — pozvolnější přechod
chondroidní komponenty a nediferencované, u mnohem
mladší populace.
 Chondroblastický osteosarkom (kartilaginózní diferenciace
je high-grade, pozitivní markery osteoblastické
diferenciace, bez mutace IDH).

112.  Pacientka po 3 cyklech ACHT, která byla
ukončena pro progresi nálezu na CT plic a
současně zhoršení renální funkce.
 03/2021 – umírá v hospici mimo Prahu necelé
2 roky po stanovení naší diagnózy.
Další osud pacientky:

113. Případ 5
bio č. 1619/22
Hana Koutníková

114. Anamnéza
• Muž, 34 let
• Tumor lopaty kosti kyčelní
• 3 roky intermitentní bolesti po laterální straně P stehna s iradiací do
třísla
• Záchranář, zvedá pacienty

115. MR, CT
• osteolytický tumor usurující kortikalis laterální strany lopaty kosti
kyčelní vpravo
• hodnoceno jako susp. benigní afekce charakteru neosifikujícího
fibromu, ACHT, možná chondroblastom či LG sarkom (vzhledem k
usuraci)
• Indikován k blokové resekci a histologické verifikaci

117. Makroskopicky
• Blok lopaty kosti kyčelní 42 x 25 x 45 mm, v centru osteolytické ložisko
lemované sklerotickou kostí, vyplněné šedorůžovým tumorem 32 x 10
x16 mm. Tumor naléhá na okraj.

126. Ki67

127. CD 31

128. CD34

129. F8

130. aktin

131. Imunohistochemie
pozitivní
• Ki67 – méně než 2% jader
• Aktin
• FVIII, CD 31, CD34 – cévy
negativní
• CK AE1/3, EMA
• p40, basal cell
• S100, HMB 45

135. Chondromyxoidní fibrom

136. Definice, lokalizace, klinika
• Benigní chrupavčitý lobulární tumor zonálního uspořádání
• Chondroidní, myxoidní a myofibroblastické oblasti
• Téměř všechny kosti (tibie, femur, lopata kosti kyčelní, metarsy…)
• Klinicky - mírná bolestivost, dlouhotrvající (roky), ztluštění kosti
• Vzácný tumor, 1.-7. dekáda (typicky muž 2.-3. dekáda)

137. Radiologie, makroskopicky
• RTG, CT - dobře ohraničená osteolytická lobulární léze, excentrická,
v metafýze, sklerotický lem či zeslabení až destrukce kortikalis, malé
kosti - fusiformní expanze
• Makro – šedobílý, dobře ohraničený, lobulární, hrbolatý, bez nekróz,
bez prokrvácení

138. Mikroskopicky
• Ostře ohraničený lobulární tumor
• Centrum lobulů hypocelulární, myxoidní/chondroidní pozadí
• Hvězdicovité a vřetenité buňky, většinou bez pleomorfií , cytoplasma
nezřetelná až eosinofilní, s výběžky
• Mitózy minimálně, ojediněle i atypické
• Periferie buněčná, oj. osteoklast-like obrovské buňky
• +-hyalinní chrupavka, +-kalcifikace, +-hemosiderin

139. Širší diferenciální dg., prognóza
• Dif.dg. v našem případě- hemangioblastom, hemangioendoteliom
• High grade centrální chondrosarkom
• Obrovskobuněčná kostní léze
• Prognóza excelentní, vzácně rekurence (9-15%)

140. Současný stav pacienta
• 14.11.2022: zhojen p. primam, bez známek zánětu či lokální recidivy
• porucha stereotypu chůze pro insuficienci gluteálních svalů
• CT bez známek lokální recidivy