1) El documento describe las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de fracturas distales del fémur, incluyendo placas bloqueadas, tornillos DCS, clavos endomedulares y tornillos epifisiarios.
2) La evidencia sugiere que las placas bloqueadas y los clavos endomedulares son opciones efectivas para fracturas extraarticulares, mientras que las fracturas intraarticulares requieren reducción anatómica con placas bloqueadas, tornillos DCS o tornillos compresivos.
3) Los princip
1. FRACTURA FÉMUR DISTAL:
ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile
Equipo de Rodilla Agosto 2015
2. Epidemiología
• Distribución bimodal
• Hombre joven Alta energía
• Mujer mayor de 70 años Baja energía
• Factores de riesgo
• Demencia
• Enfermedad renal
• Enfermedad cardiaca
0,4% de las fracturas
3 - 6% de las fracturas de fémur
3.
4. Consecuencias a Largo Plazo
• Alto riesgo de mortalidad en paciente anciano
• Retraso quirúrgico de 4 días Aumento de mortalidad a 6 – 12
meses
• Mortalidad 1 – 6 – 12 meses 6% - 18% - 30%
• Mortalidad a 5 años 50% en mayores de 80 años
• Perdida de la autovalencia
• Institucionalización
• Necesidad de apoyo en la marcha 18% de los mayores
de 80 años
Similar a
Fractura de
cadera
8. Clínica
• Historia clínica Energía
• ATLS
• Dolor, aumento de volumen, deformidad, impotencia
funcional
• Evaluación cutánea Exposición
• Evaluación de lesión vascular
• Presencia de pulsos distales no descarta lesión vascular
• Considerar bloqueo femoral para manejo del dolor
9. Estudio Imagenológico
• Rx AP – L Siempre como estudio inicial
• Considerar Rx de pierna Lesiones asociadas
• CT 55% de las fracturas son intraarticulares
• 10% de las unicondilares se diagnostican intraoperatorio
• Angio – CT Frente a duda de lesión vascular
10. Concepto General de Manejo
• Objetivo estabilidad suficiente para contrarrestar
fuerzas musculares
Tratamiento ortopédico excepcional
Fracturas sin desplazamiento, alto riesgo anestésico
Postrados?
Cirugía
11. Complicaciones de la Cirugía
• No-unión séptica 13% (29% de las
fracturas expuestas)
• No-unión aséptica 14%
• Rigidez residual 35%
• Artrosis postraumática 50% de los
paciente sin una reducción anatómica
15. Tutor Externo
• No como manejo definitivo
• No recomendado en fracturas
intraarticulares
• Requiere tutor transarticular
• Rigidez de la rodilla
• Indicación Estabilización
transitoria
• Fx bilateral
• Rodilla flotante
• Fractura expuesta
• Lesión vascular asociada Estabilidad
insuficiente: pobre
control de alineación y
rotación
Damage Control
Surgery
16. Tutor Externo
• Fx intraarticular tutor transarticular
• Pins femorales proximales no contaminar sitio
inserción de placa
• Pins femorales anteriores
• Mantener tutor durante cirugía definitiva para facilitar reducción
17. Tutor Externo
• 5% de las fracturas fueron manejadas con TE
• Serie de casos
• 60 casos C3 AO
• 75% buenos y excelentes resultados
18. Tornillos Epifisiarios
• Fracturas intraarticulares
unicondilares
• 0,65% de las fracturas femorales
• Cóndilo lateral más frecuente
Fx de Hoffa
B3 AO
• RAFI estabilidad absoluta
19. Tornillos Epifisiarios
• 2 tornillos 6.5mm > 2 – 4
tornillos 3.5
• 40 – 56% mayor carga necesaria
para falla del sistema
• Tornillos 3,5 permiten mayor
cantidad en distintas orientaciones
• Jarit et al. Mayor resistencia
en tornillos PA que AP
20. Blade Plate
• Indicaciones
• Fractura extraarticular
• Fracturas intraarticular unicondilar o
intercondílea
• Permite compresión epifisio-
metafisiaria
• Biomecánica Banda de tensión
dinámica creando compresión
medial
21. D.C.S. Dynamic Compression Plate
• Indicación
• Fracturas extreaarticulares
• Fracturas intraarticulares unicondilar
sagital o intercondilea
• Permite compresión de fractura
articular
22. Placa Anatómica Bloqueada
• Indicaciones
• Fractura extraarticular
• Fractura intraarticular unicondilar sagital o
intercondílea
• Permite mejor estabilidad en hueso
osteoporótico
• Reducción abierta Intraarticular
• Técnica LISS Extraarticular
• Menor dolor postoperatorio, mejor
rehabilitación
• Combinada
23. Placa Anatómica Bloqueada
• Desventaja
• Sin compresión de fractura articular Tornillos compresivos fuera
de la placa
• Permite reducción con la placa
• Largo de la placa
• 5 orificios sobre la fractura
• Tornillos bicorticales
• Dougherty et al. 2 corticales + placa menor fractura de material
de OTS
• Beingessner et al. mayor fuerza tornillos bicorticales
24. Placa Bloqueada
• No-unión
• Estudios iniciales 0 – 14%
• Últimos años 17 – 21%
• 283 fracturas
• 41 no unión que requirieron
cirugía (14%)
• Factores de riesgo (p<0,01)
• IMC > 30
• Fractura expuesta
• Infección
• Acero inoxidable
26. Clavos Endomedular
• Ventajas
• Menor perdida sanguínea
• Menor tiempo operatorio
• Menor estadía intrahospitalaria
• Carga precoz
Reducción indirecta
Estabilidad relativa
27. Clavo Endomedular Anterógrado
• Indicación
• Fracturas extraarticulares
• Algunas fracturas intraarticulares con mínimo desplazamiento
• Articular reducida con tornillos de esponjosa
• Contraindicación
• Fractura compleja intraarticular
28. Clavo Endomedular Anterogrado
• Mesa de tracción
• Recurvatum de fragmento distal
• Soporte en mesa de tracción
• Clavo de mayor diámetro posible
• Clavo lo más distal posible
• Localización de fractura
Mínimo 3 cm desde
fractura hasta el tornillo
proximal de bloqueo
distal
Antekeier et al. 1
millón de ciclos
29. CEM Anterógrado: Complicaciones
• Compromiso de cortical anterior del fémur
• Subsidencia con penetración a la rodilla
• Fractura en relación a tornillo de bloqueo distal
• Malalineamiento 10%
30. Clavo Endomedular Retrógrado
• Indicaciones
• Fracturas extraarticulares (A y
algunas C)
• Fractura intraarticular simple
mínimamente desplazada
• Fijación interna previa (Planificada para
no alterar bloqueo distal)
31. Clavo Endomedular Retrógrado
• Ventajas
• Abordaje pequeño (único en rodilla
flotante)
• Posición central permite carga
axial precoz (sin fuerzas de
bendding)
• Desventaja
• Exposición de fractura al introducir
clavo cercano al rasgo metafisiario
• En caso de infección Artritis
séptica
• Extracción difícil
34. Artroplastía Total de Rodilla
• Paciente anciano
• Alta complejidad técnica cirujano con amplia
experiencia en artroplastía
• Prótesis constreñidas o de resección tumoral
• Alta morbimortalidad postoperatoria
• Appleton et al. 40% mortalidad, 11% revisión al año
• No unión de fémur o falla precoz de OTS
38. DCS v/s LCP fracturas tipo A
• Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal
• 50000 ciclos de carga axial
Kumar A, Rastogi A, Singh V. Biomechanical comparison of dynamic condylar
screw and locking compression plate fixation in unstable distal femoral
fractures: An in vitro study. Indian J Orthop. 2013 Nov-Dec; 47(6): 615–620.
43% menor
subsidencia en
placa bloqueada
(P<0,05)
39. • Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal
• Carga axial y torsional
DCS v/s LCP
LCP mejor en carga axial,
similar en torsional
Menor falla material
A
40. CEM Retrógrado v/s LCP
• Estudio cadavérico 30 fracturas de fémur distal
A
42. CEM Retrógrado + LCP
• Estudio cadavérico 21 fracturas de fémur distal
Alternativa en pacientes
osteopróticos
CEM similar que LCP
CEM mejor en falla
Combinación mejor que
implantes por si solos
A
43. CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS
• Modelos de fémur
sintético (18 piezas)
• Fx tipo A - C
• Ciclos de carga axial
(simula marcha
normal)
A - C
44. CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS
• Resistencia
• CEM 1.106 N/mm
• DCS 750 N/mm
• LCP 625 N/mm
• Fx tipo C CEM
mayor falla de
material
DCS no falla
LCP
DCS
CEM
A - C
45. • Estudio cadavérico y hueso sintético
osteoporótico
• 5 especímenes por cada grupo
C
46. • Fuerza torsional
• Axsos
• Fuerza compresión
axial
• SCN
• Ciclos antes de falla
de material
• SCN > Axsos
70%
88% 34%
40%
SCN ≈ Axsos fuerza torsional
SCN > Fuerza de compresión axial
SCN Mejor biomecánicamente en Fx
C2 en hueso osteoporótico
47. • Nivel de evidencia
• II 1 ECCR: DCS v/s Tracción
• N =36
• 53% buenos y excelentes resultados v/s 31%
1 estudio de cohorte: LCP v/s CEMR
• N = 39
• 1 año seguimiento, sin diferencia estadistica: no union, falla material,
infección
• IV 45 estudios de series de casos comparando DCP – LCP –
CEMA – CEMR – tutor externo
• N = 1614
• Siempre tornillos articulares
• 6% no unión, 2,7% infección, 3,3% falla OTS
A - C
48.
49. • Tratamiento quirúrgico reduce riesgo de malos resultados
en un 23%
• Evidencia tipo B
• Tipo de implante
• Sin diferencia estadística en no unión, infección, falla OTS,
recirugía
• LISS: tendencia a menor infección; mayor falla OTS y recirugía
• Evidencia tipo C
Tipo A y C
50. Discusión
• Epidemiología bimodal
• Alta morbimortalidad
• Alternativas quirúrgicas
• C Placa Gold estándar
hasta 1970`
• A CEM > LCP > DCS
• B compresión
fragmentaria
• C LCP? CEM?
(SCN?)
Trata de predecir los que tendria mayor riesgro de necrosis avascular pero no esta validado
Rx defomridad clásica en recurvatum por gastrocnemios
Alta energía
Conminación metafisiaria
CT Fx articular
Axial forma trapezoidal
The goal of any fi xation construct is two-fold: provide stable
fi xation that will support physiologic loading until union, while
also providing the fl exibility necessary to allow for adequate
fracture micromotion and resultant secondary bone healing.
Alta energía (asoc a supra-intercondílea)
Abierta 2,8 veces más riesgo
The mechanism of injury has
been reported to be a direct antero-posterior
force to a flexed and abducted knee for a lateral
condylar fracture,
Posición
2cm de la escotadura
Eje femoral
Centro de mitad anterior
Anterior a línea de Bloomensaat y posterior a tróclea
Mesa de tracción (tracción mínima) o mesa quirúrgica
Marcar sitios de reparos anatómicos
Abordaje lateral
The Medial Pivot prosthesis is a newer concept design16,17). AP stability is achieved by the ball and socket configuration of the medial compartment. Translation in the lateral compartment is unrestricted. It does not roll back as in the post and cam mechanism of the PS prosthesis. In vivo fluoroscopic analysis of the Medial Pivot prosthesis has shown that the medial femoral condyle remains fully constrained and posterior translation occurs in the lateral compartment, as called for by the design16).
Recomendación tornillos corticales cercanos a fractura y bloqueados distales: formación uniforme de callo
Sin diferencia en osteoporosis
750, 625, and 1,106 N/mm,
For an extra-articular fracture, all therapeutic options are
possible and mini-invasive surgery can be performed. In case
of an intra-articular fracture, open reduction and internal
plate fixation should be performed with the patient on a
standard operating table.