1. Miranda Hernández; Galicia Gutierrez; Ortiz Hernández
Atención prehospitalaria y de desastres
RCP avanzado
2. Definiciones:
La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una
situación clínica que cursa con interrupción brusca,
inesperada y potencialmente reversible, de la actividad
mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
La Resucitación Cardiopulmonar (RCP) comprende un
conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de
PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar
después, la respiración y circulación espontáneas.
3. La Resucitación Cardiopulmonar
Avanzada (RCPA): Agrupa el
conjunto de conocimientos, técnicas
y maniobras dirigidas a proporcionar
el tratamiento definitivo a las
situaciones de PCR, optimizando la
sustitución de las funciones
respiratorias y circulatorias hasta el
momento en que estas se recuperen.
4. Etiopatogenia del paro
cardiorespiratorio
Cardiovasculares
· Disrritmias.( *FV/ TVSP,
bradicardias, Bloqueos A-V II
y II grado)
· Embolismo Pulmonar.
·Taponamiento Cardiaco.
*fibrilación ventricular (FV) o
taquicardia ventricular sin pulso
(TVsp)
5. Respiratorias
Obstrucción de la vía aérea.
Depresión del Centro
Respiratorio.
Broncoaspiración.
Ahogamiento o asfixia.
Neumotórax a tensión.
Insuficiencia respiratoria.
8. Diagnóstico
- Pérdida brusca de la conciencia.
- Ausencia de pulsos centrales (carotideo,
femoral, etc...).
- Cianosis.
- Apnea y/o gaspings (respiración en
boqueadas).
- Midriasis (dilatación pupilar).
9. Diagnóstico eléctrico
Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia
Ventricular sin Pulso (TVSP).
La fibrilación ventricular se define como la presencia de
actividad eléctrica irregular y caótica sin complejos QRS
identificables. La taquicardia ventricular se define (para
fines de ACLS) como la taquiarritmia con frecuencia >
100 lpm con complejos QRS anchos (> 120
milisegundos), ya sea regular o irregular.
10.
11. Cuando estos ritmos se identifican en el trazo del monitor o
desfibrilador, un rescatador debe reiniciar la RCP mientras
otro de los reanimadores carga el desfibrilador; una vez que el
desfibrilador se encuentre cargado, la RCP se interrumpe para
realizar una sola descarga, posterior a lo que se reinician las
compresiones torácicas, así se brindan cinco ciclos (30:2) en
dos minutos.
En el caso de haber un solo reanimador, la desfibrilación es
prioridad, por lo que se debe conectar y analizar el ritmo en el
momento que se tenga disponible.
12. La dosis de energía recomendada para la
desfibrilación varía de acuerdo al desfibrilador
disponible; en caso de contar con un desfibrilador
bifásico, la dosis recomendada por la AHA es de
120 a 200 J, la cual varía de acuerdo al tipo onda de
desfibrilación bifásica (rectilínea o exponencial
truncada) que genera el desfibrilador.
Por lo que la dosis inicial es la recomendada por el
fabricante en ese rango y si el reanimador
desconoce la dosis recomendada debe administrar
la dosis inicial de 200 J (con la misma dosis para las
subsecuentes descargas si son necesarias).
En caso de contar con un desfibrilador monofásico,
la dosis de descarga recomendada es de 360 J.
13. Cuando el ritmo de FV/TVSP persiste después
de al menos una descarga o un ciclo completo de
RCP, se debe administrar un fármaco vasopresor
con el objetivo de incrementar el flujo
miocárdico de sangre.
Si posterior a la desfibrilación y uso de
vasopresores persiste el ritmo de FV/TVSP, está
indicado el uso de antiarrítmicos; la amiodarona
(300 mg en bolo) es el fármaco de elección.
14.
15. Actividad eléctrica sin pulso/asistolia
Se define como la presencia de
cualquier ritmo organizado, ya sea
bradiarritmia, taquiarritmia o
inclusive ritmo sinusal, que no sea
taquicardia ventricular, en ausencia de
pulso carotídeo palpable (por
definición la fibrilación ventricular y
asistolia son ritmos no organizados);
es un ritmo de paro
cardiorrespiratorio en el cual la
actividad mecánica del corazón está
gravemente afectada y es incapaz de
generar gasto cardíaco y presión
arterial.
16. Estos ritmos no desfibrilables
corresponden a 79.3% de los ritmos de
paro cardíaco intrahospitalario y a 77% en
el escenario extrahospitalario.
17. En presencia de un ritmo no desfibrilable, como
corresponde a la AESP/asistolia, la RCP debe iniciarse
o, en su defecto, reiniciarse de manera inmediata y
comenzar por compresiones.
se deben realizar cinco ciclos (30:2) o dos minutos;
después es preciso analizar el ritmo cardíaco y valorar
la presencia de ritmo organizado;
si el ritmo es organizado se debe verificar el pulso; en
caso de no palparse se deben reiniciar compresiones;
en el caso de asistolia (después de corroborar el
ritmo) no está indicado palpar el pulso y se deben
reiniciar compresiones.
18. En presencia de un ritmo no desfibrilable se
recomienda el uso temprano de adrenalina con
el fin de mejorar el flujo sanguíneo coronario y
cerebral. Debido a la falta de evidencia del
beneficio con el uso de atropina en el manejo
del paro cardíaco, este fármaco ya no se
recomienda.
AD 1mg cada 3-5 min
Vasopresina 20 UI, adrenalina 1 mg y
metilprednisolona 40 mg en conjunto y se
comparó contra adrenalina sola; los autores
indicaron un aumento en la RSOC en
pacientes tratados con la combinación de
fármacos y aumento en la supervivencia con
déficit neurológico leve previamente) en el
paro cardíaco intrahospitalario.
19.
20. Soporte vital cardiovascular avanzado del
adulto
Intervenciones:
Reconocimiento inmediato y activación del
sistema de urgencia.
Reanimación cardiopulmonar temprana y
de calidad.
Desfibrilación rápida.
Terapia farmacológica.
Manejo avanzado de la vía aérea y
ventilación.
Monitoreo de variables fisiológicas.
21. En la actualidad (si el recurso está disponible) está
indicada la monitorización de la presión parcial de
dióxido de carbono al final de la espiración
(PETCO2) y la presión arterial diastólica (invasiva).
La recomendación es que debe mejorarse la calidad
de las compresiones si el PETCO2 es < 10 mmHg o
la presión arterial diastólica es < 20 mmHg, si el
PETCO2 es < 10 mmHg después de 20 minutos de
RCP, la probabilidad de recuperar la circulación
espontánea es prácticamente nula.
22. Responsables de la ejecución
El responsable de llevar a cabo la reanimación básica ante el
hallazgo de una persona en Colapso (no se mueve ni
responde) es el funcionario que sea testigo de la situación de
emergencia.
La reanimación básica debe ser realizada de manera inmediata.
La reanimación avanzada se debe realizar antes de 5 minutos
de ocurrido el colapso.
En caso de Fibrilación Ventricular (FV) o de Taquicardia
Ventricular (TV) se debe desfibrilar antes de 2 minutos.
23. Manejo de la vía aérea durante la
reanimación cardiopulmonar
Durante los primeros minutos el aporte de oxígeno a los
diversos órganos se encuentra limitado por el flujo sanguíneo y
no por el contenido de oxígeno en la sangre arterial.
la AHA plantea que la colocación de un dispositivo avanzado de
la vía aérea no debe retrasar el inicio de la CPR ni la
desfibrilación cuando ésta se encuentre indicada.
En el caso de PCR asociado a hipoxemia, toma mayor relevancia
la asistencia de ventilaciones adecuadas y de oxígeno
suplementario.
24. La norma indica el uso de una FIO2 al 100% en cuanto se
encuentre disponible; está recomendado por el beneficio
teórico de optimizar el contenido arterial de oxígeno.
La ventilación con el dispositivo bolsa-mascarilla (BMV, por
sus siglas en inglés) es el método recomendado en los
minutos iniciales de la RCP; su uso es más efectivo cuando
se administra por dos reanimadores.
La ventilación asistida adecuada se comprueba con la
elevación de tórax visible en cada ventilación.
Si las ventilaciones asistidas no son efectivas, se indica la
aspiración de secreciones orofaríngeas (ya sea con cánula
suave o rígida) e insertar dispositivos para mantener
permeable la vía aérea superior, como la cánula orofaríngea
(de Guedel) o nasofaríngea.
25. Cuidados pos reanimación
Inmediatamente después de presentarse circulación
espontánea, es preciso valorar la presencia de respiración o
ventilación espontánea efectiva.
por lo que es crucial continuar con la administración de
ventilaciones cada cinco a seis segundos (10 a 12
ventilaciones/min).
Si no se ha colocado un dispositivo de vía aérea avanzada
está indicado colocarlo en este momento, de preferencia
mediante intubación orotraqueal (lo cual ocurre en 71% de
los pacientes que logran la ROSC) y el inicio de ventilación
mecánica invasiva. La FIO2 debe ser titulada para obtener
una SpO2 entre ≥ 94% y evitar hiperoxemia
26. Evitar la hiperventilación, debido a que el flujo sanguíneo
cerebral se ve afectado por la PaCO2; un descenso de 1
mmHg en la PaCO2 condiciona una disminución del flujo
sanguíneo cerebral de aproximadamente 2.5 a 4%, además
de generar un aumento en la presión intratorácica.
La meta de PaCO2 debe ser entre 40 a 45 mmHg a nivel del
mar (lo cual puede variar de acuerdo a la altitud) pero
nunca menor de 26 mmHg.
Se debe mantener un volumen corriente entre 6 a 8 ml/kg
de peso predicho y una presión meseta < 30 cm de H2O
con la finalidad de reducir la incidencia de síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). Los estudios de
laboratorio y gabinete deben incluir una radiografía de tórax
y gasometría arterial.
27. Medir la presión arterial sistémica (invasiva o no invasiva) y
buscar mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg.
Inestabilidad hemodinámica y estado de choque, lo cual a
menudo es multifactorial. Uso de soluciones intravenosas, así
como fármacos vasopresores e inotrópicos.
Todo paciente que presente ROSC debe contar con un
electrocardiograma de 12 derivaciones y en caso de que exista
alta sospecha de infarto agudo del miocardio (IAM) o
elevación del segmento ST sugestivo de IAM, se debe
considerar coronariografía para revascularización.
28. valorar la respuesta neurológica a estímulos verbales y
táctiles; si el paciente no sigue órdenes, está indicada la
inducción de hipotermia terapéutica.
De acuerdo a laAHA, la única maniobra terapéutica que
mejora el pronóstico neurológico en pacientes comatosos
que han logrado la ROSC es la inducción de hipotermia
terapéutica, cuya meta actual de temperatura es de 32 a
36 °C, que se debe mantener durante las primeras 24
horas posteriores a la ROSC; por otra parte, se debe
evitar en todo momento las elevaciones térmicas y tratar
éstas agresivamente.
29. En 5 a 20% se presentan crisis convulsivas (secundarias a
hipoxia-isquemia), por lo que se recomienda realizar un
electroencefalograma tan pronto como las condiciones lo
permitan en pacientes que se encuentren en estado de coma
posterior a la ROSC. En caso de que se encuentre actividad
epiléptica se debe tratar de acuerdo con las recomendaciones
de estado epiléptico
30. Abordaje inicial de bradiarritmias
Tales recomendaciones se aplican para pacientes
conscientes cuando se detecta una frecuencia
cardíaca baja. De acuerdo con las
recomendaciones de la AHA, una frecuencia
cardíaca < 50 lpm se define como bradicardia o
bradiarritmia
31. El abordaje inicial se realiza con la
monitorización del ritmo, oximetría y
colocación de línea intravenosa;
posteriormente se debe valorar si el paciente
presenta signos o síntomas de inestabilidad,
en específico cinco parámetros: alteración del
estado de alerta, angina, hipotensión arterial,
estado de choque (piel marmórea, llenado
capilar retardado) e insuficiencia cardíaca
aguda (congestión pulmonar,
ortopnea/disnea significativa).
32. Se considera la
bradiarritmia inestable o
sintomática y debe
iniciarse tratamiento
inmediato, ya que si éste
no se instaura de manera
rápida, el ritmo puede
degenerar a un ritmo de
PCR
.De manera inicial se debe administrar
atropina IV 0.5 mg cada tres a cinco minutos
(dosis máxima 3 mg). Si la frecuencia
cardíaca no presenta mejoría, se debe
administrar cronotrópicos (adrenalina,
dopamina) en infusión continua o considerar
la colocación de marcapasos transcutáneo;
todos como medidas temporales para la
colocación de marcapasos transvenoso
33. Bibliografía
Libro virtual Manual de terapéutica médica y
procedimientos de urgencias, 7e
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”, Alfonso Gulias Herrero (
http://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?b
ookid=1846)
Paro cardiorrespiratorio (PCR). Etiología.
Diagnóstico. Tratamiento Dr. Pedro E. Nodal Leyva1
Dr. Juan G. López Héctor2 y Dr. Gerardo de La
Llera Domínguez Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4)
