Extracto de presentación sobre terapia intrópica en insuficiencia cardiaca

1. Agentes
Inotrópicos
en falla cardíaca con disfunción sistólica

2. IECA
ß-Bloqueadores
Diuréticos
–Hunt SA, Circulation 2009

3. AINES
Antiarrítmicos
BCC
–Hunt SA, Circulation 2009

4. Hidralazina
Isosorbide
Espironolactona
ARA II
Digoxina

5. DAI
Resincronización

6. Digitálicos
Digoxina y otros
Inhibidores de la Fosfodiesterasa
Milrinona, Enoximone
Sensibilizadores del Calcio
Levosimendan, Pimobendan
Agonistas Beta
Dopamina, Dobutamina
Hormona del Crecimiento

7. √ ?
agudo crónico

8. Digoxina

10. Recomendación IIa (ACC/AHA 2005)
Segura
Modifica “Tono autonómico”
–Adamas KF, J Am Coll Cardiol 2005

11. Association of serum digoxin concentration and
outcomes in patients with heart failure
–Rathore SS, JAMA 2003

12. Inhibidores
de la fosfodiesterasa

13. Milrinona, Enoximone
Degradación
del AMP cíclico

14. Mehra MR, et al. Safety and clinical utility of long-term intravenous
milrinone in advanced heart failure.
–Am J Cardiol 1997
Marius-Nunez AL, et al. Intermittent inotropic therapy in an
outpatient setting: A cost-effective therapeutic modality in
patients with refractory heart failure.
–Am Heart J 1996
Milfred-LaForest SK, et al. Tolerability of extended duration
intravenous milrinone in patients hospitalized for advanced heart
failure and the usefulness of uptitration of oral angiotensin-
converting enzyme inhibitors.
–Am J Cardiol 1999

15. OPTIME-CHF
Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure
n=949, FE~23%
milrinona vs placebo
60 d
48-72 h
–Cuffe MS, JAMA 2002

16. OPTIME-CHF
Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of
Chronic Heart Failure
hipotensión sintomática
arritmias supraventriculares
mortalidad intrahospitalaria (3.8% vs 2.3%)
mortalidad a 60 días (10.3% vs 8.9%)
–Cuffe MS, JAMA 2002

17. Análisis “post hoc”…
Más días de hospitalización
Mayor mortalidad
–Felker GM, J Am Coll Cardiol 2003

18. …Mayor mortalidad vs placebo

19. PROMISE
Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation
n=1088, IC CH III-IV
milrinona vs placebo 6m
–Packer M, N Engl J Med 1991

20. PROMISE
Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation
mortalidad x cualquier causa (30% vs 24%)
mortalidad x causa cardiovascular (34%)
nº de hospitalizaciones
efectos adversos

21. ¿C au sas? Milrinona

22. …supraventriculares y ventriculares

23. …minimiza los efectos deletereros
ßB

24. Combined oral positive inotropic and beta-blocker
therapy for treatment of refractory class IV heart failure
n=30, IC CF IV
Seguimiento x 21m
Régimen bien tolerado (80%)
enoximone
Mejor FE (28% vs 18%)
Mejor CF
Descontinuación de enoximone (50%)
–Shakar SF et al, J Am Coll Cardiol 1998

25. Agonistas-ß

26. “Cura de Dobutamina”
5-7.5μg/kg/min x 3-5d
beneficio hasta 30 días…
–Unverferth DV et al, Am Heart J 1980

27. Mecanismos…
función endotelial
entrenamiento muscular
función ventricular
contractilidad
–Patel MB et al, Circulation 1999

28. Miocarditis eosinofílica
por hipersensibilidad
s >5
día día
- 5 2,4 s
3 -2
3%
–Johnson MR, et al. Crit Care Med 2004

29. Sensibilizadores del Ca++

30. Levosimendan, Pimobendan
influjo de Ca++
receptores-ß
cAMP

31. ción?
rel aja
en la
¿F alla
Ca++
¿Arri
tmias
?

33. Efectos a corto plazo

34. IC, PCWP, síntomas
Slawsky MT, et al. Circulation 2000
Efectos dosis dependientes (0,05-0,6μg/kg/min)
Nieminen MS, et. J Am Coll Cardiol 2000
Mejores índices hemodinámicos
Follath F, et al. Lancet 2002, the LIDO study
Peor en mejoría de la disnea
Mebazaa A, et al. JAMA 2007, the SURVIVE Randomized Trial

35. Efectos a largo plazo

36. Beneficio en “mortalidad”
Follath F, et al. Lancet 2002, the LIDO study
mortalidad post IAM (2 sm y a 6m)
Moiseyev VS, et. Eur Heart J 2002

37. Inótropos en
espera de Tx

39. …en suma

40. el único inótropo oral seguro…
beneficio sintomático
óptima concentración 0,5-0,8 ng/mL

41. terapia oral a largo plazo…
vesnarinone
milrinona
enoximone
xamoterol

42. terapia iv
corta…

43. terapia IV a largo plazo…
en espera de
trasplante