1. Apellido 1
FORMULARIO DE LIQUIDACIÓN DE GASTOS POR DESPLAZAMIENTO
1. SOLICITANTE
2. FORMULARIO DE GASTOS
3. LUGAR, FECHA Y FIRMAS
UNIDAD A LA QUE ESTÁ ADSCRITO:
DIRECCIÓN DE: SUBDIRECCIÓN DE: DIRECCIÓN DE ZONA:
DATOS DEL DESPLAZADO:
Apellido 2 Nombre
Modelo de orden: v1.13
N.I.F. Correo electrónico
Teléfono
Grupo de Dietas:
Unidad: Puesto: Codired:
Provincia:
Día Localidad Hora Localidad Hora
Kms itínerarios
recorridos (1)
EN , A
Firma del interesado: Firma del responsable:
(2) Conforme, El
Fdo.:
(2) Presidente, Director, Subdirector, Director de Zona, Jefe de Área de Zona,
Jefe de Zona de Auditoría e Inspección o Jefe de Sector.
Correspondientes al mes de:
SALIDA LLEGADA
(1) Cumplimentar cuando se utilice vehículo propio TOTAL KILÓMETROS
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2. Apellido 1 Apellido 2 Nombre
FORMULARIO DE LIQUIDACIÓN DE GASTOS POR DESPLAZAMIENTO
a) Gastos de manutención:
1. CANTIDAD A PERCIBIR POR DIETAS Y LOCOMOCIÓN
Días a percibir de dieta entera (100%):
Días a percibir de dieta reducida (50%):
Días a percibir por residencia eventual (80%):
Importe día:
Importe día:
Importe día:
=
=
=
€
€
€
€
€
€
b) Indemnización por residencia eventual:
c) Indemnización por kilómetros en vehículo propio:
kilómetros recorridos: Automóvil:
Motocicleta:
TOTAL A PERCIBIR POR DIETAS Y LOCOMOCIÓN:
=
=
€
€
€
a) Gastos de alojamiento (solo en excepciones no gestionadas por la Agencia de Viajes):
2. CANTIDAD A PERCIBIR POR GASTOS DE DESPLAZAMIENTO (Todos necesitan justificación de factura)
3. RESUMEN
4. OBSERVACIONES
Días de alojamiento: Importe día: =
€ €
€
€
c) Cantidad que se justifica:
TOTAL A PERCIBIR POR GASTOS DE DESPLAZAMIENTOS: €
Cantidad a percibir por el importe de los justificantes que se adjuntan:
(Recibos: taxis, aparcamientos, peajes, billetes: avión, tren, autobús, etc)
€
€
€
Importe km: 0,19 €
Importe km: 0,078 €
IMPORTE DE LA LIQUIDACIÓN:
RECIBÍ POR ANTICIPOS:
CANTIDAD A ABONAR:
Grupo de Dietas: (Es necesario tener rellenado el Grupo de Dietas para realizar la liquidación)
Hoja 2 de 2
Importe máximo nacional de referencia:
