O documento discute a doença hipertensiva específica da gravidez, incluindo sua definição, sintomas, fatores de risco, complicações e condutas recomendadas. Aborda os conceitos de pré-eclâmpsia leve e grave, síndrome HELLP, eclâmpsia e outras condições relacionadas à hipertensão durante a gestação.
2. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira “Acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.” MS-BR 2005
4. OUTRAS DENOMINAÇÕES Doença Hipertensiva Específica da Gestação; DHEG; Pré-eclâmpsia CONCEITO É definida por hipertensão acompanhada de proteinúria na gestação. Hipertensão: bom prognóstico Hipertensão associada a Proteinúria: correlaciona a complicações comprometendo fígado, rins, cérebro, evoluindo para a eclâmpsia, CID, HELLP síndrome, parto prematuro, sofrimento fetal, morte materna e fetal. (NHBEPEP, 2000) Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
5. CERTEZAS E LIMITAÇÕES Desconhecimento da causa básica, Ausência de tratamento eficaz, Elevado risco materno e fetal, Possibilidade de diminuir suas consequências. Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
7. EPIDEMIOLOGIA 10% das gestações apresentarão hipertensão arterial; 2% a 8% das gestações são complicadas pela doença hipertensiva específica da gravidez. Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
8. MORBIDADE E MORTALIDADE MATERNA Mais de meio milhão de mulheres morrem a cada ano de causas relacionadas à gravidez (OMS 2000); 99% destas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento (OMS 2000) 10% a 15% das mortes maternas em países em desenvolvimento estão associadas à pré-eclâmpsia e eclâmpsia (Duley 1992); Mulheres que tiveram hipertensão na gestação possuem maior risco para doença hipertensiva, derrame, doença cardíaca isquêmica no futuro (Hannaford 1997, Wilson 2003) Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
9. MORBIDADE E MORTALIDADE FETAL A mortalidade perinatal está aumentada na gestação com pré-eclâmpsia; A pré-eclâmpsia responde por 12% dos nascimentos de Pequenos para a Idade Gestacional e 19% destes nascimentos são pré-termo; Crianças nascidas de gestantes com pré-eclâmpsia estão em risco aumentado de atraso de desenvolvimento e doença crônica na infância Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
10. EPIDEMIOLOGIA DO PONTO DE VISTA MUNDIAL (OPAS/MS) Baixa <20(EUA, Canadá, Alemanha, França, Itália, Inglaterra); Média: 20 e até 49,(Cuba, Costa Rica, Chile,Uruguai, China); Alta: 50 e até 149 (Brasil, Argentina, Colômbia, Venezuela, México) Muito alta > 150(Equador, Guatemala, Paraguai, Honduras). TAXA DE MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTE MATERNA NO BRASIL 76,1mortes/100mil NV em 2004 FONTE: DATA SUS JULHO/2008
11.
12. 35% das mortes por hipertensão: 1470 mortes/ano
14. Hipertensão é principal causa de morte perinatal (20% de 150/mil NV)Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Fonte: RIPSA, IDB-2007
23. FATORES DE RISCO MAIORES Diabete Materno, Trombofilias e doenças auto-imunes, Hipertensão arterial crônica, Doença renal, Pré-eclâmpsia , Mola prévia FATORES DE RISCO MENORES Obesidade, Idade < 20 ou >35 anos, Gestação múltipla, Nulipariade, História familiar de pré-eclâmpsia Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (Duckitt et al.,2005 BMJ)
36. Aumento da permeabilidade vascular (hipovolemia, edema)DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Vasoespasmo Distúrbios coagulação Lesão órgãos Chirlei A Ferreira
40. Maior HOMA (descrito em 1985 por David Mathews )
41. PCR mais elevadaChirlei A Ferreira HOMA HOMA B avalia a função secretora da célula Beta20 x insulinemia (mU/mL)______________________________(glicemia mg/mL X 0.05551) - 3,5) HOMA R avalia a resistência insulínicaNormal: até 3,5 em homens e 3.9 nas mulheresInsulina (mU/mL) x glicemia mg/dL X 0.05551)______________________________________22,5 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
48. Equipamentos automáticos podem subestimar a pressão arterial Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008
49.
50. Proteinúria grave ≥ 2g/24h ou ou em medida qualitativa única ++ ou +++Chirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
51. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ DIAGNÓSTICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA Pré-eclâmpsia é definida como hipertensão arterial e proteinúria detectadas pela primeira vez na segunda metade da gestação; Na gestante já hipertensa: piora súbita da hipertensão ou proteinúria, ou aparecimento de sintomas de pré-eclâmpsia, na segunda metade da gestação. ECLÂMPSIA Eclâmpsia é a ocorrência de convulsão em uma gestante com pré-eclâmpsia Chirlei A Ferreira NHBPEP 2000
53. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO Hipertensão arterial crônica; Pré-eclâmpsia / eclâmpsia; Pré-eclâmpsia sobreposta à crônica – ocorre em 25% das gestantes hipertensas; Hipertensão gestacional DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ NHBPEP 2000 Chirlei A Ferreira
54. FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA (DIAS M, MELO VH, AGUIAR RAL, DIAS J, MD. Noções Práticas de Obstetrícia, 13ª.Ed,2004) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ * Exames laboratoriais alterados em pacientes com qualquer forma de pré-eclâmpsia Chirlei A Ferreira
58. Plaquetas < 100mil/mm3 ou anemia microangiopática hemolítica (LDH>600U/L, BT>1,2g/dl)
59. Elevação de enzimas hepáticas (TGO, TGP)SINTOMAS COMPATÍVEIS escotomas visuais, cefaléia persistente, dor epigástrica persistente DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ NHBPEP, 2000 Chirlei A Ferreira
60. DIAGNÓSTICO DE COMPLICAÇÕES GRAVES HELLP síndrome: hemólise, enzimas hepáticas, baixa de plaquetas. Até 15% das pré-eclâmpticas Quadro clínico náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou quadrante superior direito, cefaléia persistente, icterícia sub-clínica e hipertensão grave, sangramento gengival, hematúria. ECLÂMPSIA 1/2000 a 3000 gestações. Convulsão rápida (1min), inicia-se em torno da boca com contrações faciais que evoluem para contração rígida e generalizada de todos os músculos do corpo, acompanhada de breve parada respiratória. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ NHBPEP, 2000 Chirlei A Ferreira
67. Chirlei A Ferreira PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMO AVALIAÇÃO VITALIDADE FETAL AVALIAÇÃO MATERNA 1.Hemograma/plaquetas 2.Função Renal 3. Proteinúria 24 horas 4.ECG/ Oftalmoscopia 5. Urina I Diário da movimentação fetal Cardiotocografia US – (ILA/Biometria fetal) COM NÍVEIS TENSIONAIS ≥ 100mmHg é recomendável a internação para a avaliação e usar hipotensores (***) NÃO COMPROMETIDA COMPROMETIDA NORMAL REAVALIAÇÕES SEMANAIS ANTECIPAÇÃO DO PARTO COMPROMETIDA AGUARDAR TRABALHO DE PARTO
68. Chirlei A Ferreira PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMO TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIAÇÃO MATERNA E FETAL (37-40 SEM) NORMAIS COMPROMETIDAS REAVALIAÇÕES 2-3 vezes/semana ALTERADOS MANTIDAS INDICAÇÃO DE PARTO IMEDIATO AGUARDAR TRABALHO DE PARTO – ATÉ 40 SEM
90. O feto deve ser monitorizado até que a PA se estabilize (III-I)
91. Nifedipina e MgSO4 podem ser usado simultaneamente BChirlei A Ferreira DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
92. INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO NA FORMA GRAVE IG > 34 semanas: interrupção da gestação IG 32 a 34 semanas: induzir maturidade fetal e interromper gestação IG<32semanas: preparar para interrupção com 32semanas (CABRAL & REIS, 2008) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira
98. Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas B(Diretrizes CFM 2006) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira
99.
100. Suporte: aspirar secreções e inserir protetor oral; Oxigênio por cateter nasal (3 litros/min); Cateter vesical para diurese e amostra de urina; Manter paciente em decúbito lateral;
102. Exame específico: TC se sinais de localização central e/ou agravar o estado de consciência
103. Cuidados com o feto: Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo perfil biofísico e Doppler; interromper a gestação(Diretrizes CFM 2006) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira
106. Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A
107. Não são recomendados no risco habitual: suplementação de magnésio, zinco, restrição ao sal, calorias, aspirina, vitamina C e E, tiazidas
108. Não há estudos concluídos para uso de heparina para prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres com trombofilia
109. Atividade física está associada com redução de incidência de Pré-eclâmpsia
110. Repouso em casa no terceiro trimestre diminui a incidência de Pré-eclâmpsia (RR 0.05; IC 0.00–0.83)(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira
111.
112. Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira
116. Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B
117. Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou epigastralgiaC, redução de movimentos fetais ou CIUR B(Redmanet al., 2005 BMJ) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira
118.
119. Diminuir erros na avaliação da proteinúria qualitativa: treinamento de leitura para reduzir falso positivo C, confirmar com proetinúria de 24h C
125. Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B
126. Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou epigastralgiaC, redução de movimentos fetais ou CIUR B(Redmanet al., 2005 BMJ) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Chirlei A Ferreira
127. A eclâmpsia é a principal causa de morte materna e perinatal no Brasil, É considerada em dois estágios: placentação defeituosa e disfunção epitelial O Doppler das artérias uterinas é o exame, por excelência, preditivo da eclâmpsia. Embora utilizado no 2° trimestre (23 semanas), tem sido recentemente proposto mais cedo, na gravidez de 12-14 semanas O sulfato de magnésio é o tratamento de eleição para prevenir e tratar a convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia O tratamento hipotensor parenteral (labetalol, nifedipina) deve ser utilizado apenas em benefício materno, sempre que a PD for ≥ 105/110 mmHg. Chirlei A Ferreira (REZENDE J, MONTENEGRO CAB. Obstetrícia Fundamental. 10ª. Ed 2005) PONTOS-CHAVE DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ