Apresentação realizada no III Seminário do Laboratório de Inovação às Condições Crônicas Internacional de Atenção às Condições Crônicas em Santo Antônio do Monte, por Luis Henrique Nascimento, médico da USF Ponte Nova de Santo Antônio do Monte. Belo Horizonte, 12 de novembro de 2014.

1. Aplicação
do
LIACC
na
Zona
Rural
de
Santo
Antônio
do
Monte
Luis
Henrique
Nascimento
Médico
da
USF
Ponte
Nova
de
Santo
Antônio
do
Monte

2. Dados
Demográficos
População:
25.975
(IBGE
2010)
População
Urbana:
22.205
=
85,44%
(IBGE
2010)
População
Rural:
3.784
=
14,56%
(IBGE
2010)
Localização:
região
centro-­‐oeste
de
Minas
Gerais
Área
da
unidade
territorial
(km²):
1.125,780
(IBGE
2010)
Densidade
demográfica
(hab/km²):
23,07
(IBGE
2010)

3. Zona
rural
de
Santo
Antônio
do
Monte
População:
3.280
hab.
(SIAB
2014)
USF
São
José
dos
Rosas:
1.806
hab.
USF
Ponte
Nova:
1.474
hab.

5. USF
Ponte
Nova
USF
Ponte
Nova:
1.474
hab.
(5,67%)
<
1
ano:
08
hab.
(0,54%)
1
a
6
anos:
99
hab.
(6,71%)
7
a
14
anos:
175
hab.
(11,87%)
15
a
19
anos:
113
hab.
(7,66%)
20
a
49
anos:
570
hab.
(38,67%)
50
a
59
anos:
200
hab.
(13,56%)
>60
anos:
309
hab.
(20,96%)

6. USF
Ponte
Nova
o Ponte
Nova
(Sede)
o Ponte
Pedra
o Fundão
o Espraiado
Veloso
o Raposo
o Bom
Sucesso
o Montevidéu

7. USF
Ponte
Nova
(sede)
15%
14%
16%
55%
População
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
População:
391
hab.
Distância:
7
km
Tempo
de
Transporte:
20
min

8. USF
Ponte
Pedra
(Apoio)
População
12%
12%
18%
58%
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
População:
246
hab.
Distância:
23
km
Tempo
de
transporte:
50
min

9. USF
Espraiado
Veloso
(Apoio)
População:
217
hab.
Distância:
37
km
Tempo
de
transporte:
1h
e
10
min
População
14%
11%
17%
58%
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso

10. USF
Raposo
(Apoio)
5%
5%
47%
43%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População:
114
hab.
Distância:
19
km
Tempo
de
transporte:
30
min

11. USF
Fundão
(Apoio)
14%
21%
21%
44%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População:
215
hab.
Distância:
16
km
Tempo
de
transporte:
35
min

12. USF
Montevidéu
(Apoio)
16%
8%
13%
63%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População:
104
hab.
Distância:
16
km
Tempo
de
transporte:
35
min

13. USF
Bom
Sucesso
17%
15%
39%
29%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População:
187
hab.

14. Equipe
da
USF
Ponte
Nova
Médico
01
Enfermeira
01
Técnicas
de
Enfermagem
02
Gerente
01
ACS
10
Denjsta
01
TSB
01
Auxiliar
de
limpeza
01

15. Unidade
Móvel
Equipe:
Médico
01
Enfermeira
01
Técnica
de
Enfermagem
01
Denjsta
01
TSB
01
Auxiliar
de
limpeza
01

16. Prontuário
o Dados
do
usuário
o Anamnese
bem
feita
e
completa.
(letra
legível)
o Dados
da
triagem
(PA,
peso,
estatura,
circunferência,
etc).
o Importância
do
prontuário
eletrônico.

17. Tecnologias
Aplicadas
o Territorialização.
o Cadastro
das
Famílias.
o Estrajficação
de
Risco
Individual.
o Classificação
de
Risco
das
Famílias.
o Agenda.
o Auto
Cuidado
Individual.
o Atenção
Comparjlhada
em
Grupo.
o Grupo
Operajvo.
o Gestão
de
Caso.

18. Territorialização
o O
processo
de
territorialização
envolveu
o
levantamento
do
perfil
territorial-­‐ambiental
(a
geografia
e
ambiente,
a
delimitação
do
território
da
unidade
da
ESF
em
um
mapa,
as
vias
de
acesso
e
as
caracterísjcas
dos
domicílios),
do
perfil
demográfico,
do
perfil
socioeconômico
e
do
perfil
insjtucional.

19. Cadastro
das
Famílias
o Feito
através
do
preenchimento
da
ficha
A
e
do
SIAB.
o Através
do
ACS,
foi
feito
cadastro
de
todas
as
famílias
de
sua
área
de
abrangência.

20. Estrajficação
de
Risco
Individual
Objejvo:
Organização
da
rede
de
assistência
aos
usuários
com
as
condições
crônicas
abordadas.
(HAS,
DM,
DRC,
CRIANÇAS
MENORES
DE
UM
ANO,
GESTANTES).
o Estas
condições
representam
graves
problemas
de
saúde
pública.
o São
classificados
em:
Baixo,
Médio,
Alto
e
muito
Alto
risco.
o Os
usuários
de
alto
e
muito
alto
risco
foram
encaminhados
para
à
atenção
secundária.

21. Estrajficação
de
Risco
Individual
o Número
de
Usuários
com
condição
crônica:
HAS
254
(17,23%)
DM
56
(3,79%)
DRC
38
(2,57%)
Crianças
<
de
1
ano
13
(0,88%)
Gestantes
9
(0,61%)

22. Estrajficação
de
Risco
92%
87,50%
100,00%
100,00%
100,00%
8%
12,50%
0,00%
0,00%
0,00%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HAS
DM
DRC
Gestante
Criança
<
de
1
Ano
Classificados
Não
Classificados

23. Estrajficação
de
Risco
57%
32%
4%
7%
0%
0%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
DRC
Grau
I
Grau
II
Grau
III
A
Grau
III
B
Grau
IV
Grau
V

24. Estrajficação
de
Risco
27%
38,77%
33,33%
39%
38,46%
28,57%
44,44%
46,15%
27%
24,48%
22,22%
15,38%
7%
8,16%
0
0
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HAS
DM
Gestante
Criança
<
de
1
Ano
Baixo
Risco
Médio
Risco
Alto
Risco
Muito
Alto
Risco

25. Número
de
usurários
com
hipertensão
arterial
e/ou
diabetes
melitus
por
estrajficação
de
risco
e
plano
de
autocuidado,
UAPS
Ponte
Nova
–
Santo
Antônio
do
Monte
MG

26. Número
de
usurários
com
hipertensão
arterial,
de
acordo
com
a
níveis
pressóricos,
UAPS
Ponte
Nova
–
Santo
Antônio
do
Monte
MG
1º
diagnósjco
1ª
etapa
2ª
etapa

27. Classificação
de
Risco
das
Famílias
Objejvos:
Conhecer
as
famílias
da
área
de
abrangência
da
ESF;
Idenjficar
os
fatores
de
risco
presentes;
o Fazer
a
classificação
das
famílias
por
grau
de
risco.
o Planejamento
das
intervenções.
o Famílias
Sem
Risco=
Baixo=
Médio=
Alto

28. CLASSIFICAÇÃO DE
FAMILIAS
Fator Sócio Econômico
A) Alfabetização do chefe da família
B) Renda familiar renda per capta mensal de até R$ 60,00
tendo elas filhos ou não.
C) Abastecimento de água
PONTUAÇÃO
Nenhum dos fatores de risco 0
Presença de um dos fatores de risco 1
Presença de dois fatores de risco 2
Presença de três ou mais fatores de risco 3
Presença de condições
ou patologias
prioritárias
A) Crianças com situações de risco do Grupo II
B) Adolescentes de Alto Risco
C) Adultos com Risco Cardiovascular Alto ou Muito Alto
D) Adultos com Risco para Diabete
E) Adultos com Alto Risco para Tuberculose
F) Adulto com Alto Risco para Hanseníase
G) Adultos com Risco Grave para Saúde Mental
H) Gestantes de Alto Risco
I) Idoso com Alto Risco / Idoso Frágil
J) Outras condições ou patologias definidas como prioritárias
pela equipe de saúde
PONTUAÇÃO
Nenhum dos componentes tem alguma condição ou patologia 0
Apenas 1 dos componentes tem 1 patologia ou condição 1
2 ou mais componentes têm 1 patologia ou condição 2
1 ou mais componentes têm concomitantemente 2 ou mais
condições ou patologias 3
PONTUAÇÃO TOTAL GRAU DE RISCO
0 Sem Risco
1 Risco Baixo
2 - 3 Risco Médio
≥ 4 Risco Alto

29. Classificação
de
Risco
das
Famílias
29,36%
38,98%
27,08%
4,55%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Classificação
Sem
Risco
Baixo
Risco
Médio
Risco
Alto
Risco

30. Agenda
de
Atendimento
o Objejvo:
Organização
da
rede
de
assistência
aos
usuários
e
com
isso
romper
com
a
atenção
baseada
na
oferta
e
concentrar
nas
necessidades
de
saúde
da
população.
o Consulta
com
hora
marcada.
o Permanecem
horários
para
demandas
agudas
e
pacientes
com
condições
crônicas
agudizadas.

31. Auto
Cuidado
Individual
o Objejvo:
Fazer
com
que
os
portadores
de
condições
crônicas
sejam
quem,
de
fato,
gerenciem
seu
próprio
cuidado
ao
tomarem
as
decisões
sobre
alimentação,
ajvidade
ysica,
medicação,
etc.
o É
feito
uma
abordagem
mojvacional
(
Médico,
Enfermeiro
ou
ACS).
Conforme
o
grau
de
interesse
e
confiança
>ou=
a
7
é
feita
a
Pactuação.
o O
monitoramento
é
feito
pelo
ACS,
de
forma
individual
a
cada
15
dias.
o Estamos
com
38
usuários
pactuados.

32. Atenção
Comparjlhada
em
Grupo
o Objejvo:
Empoderar
os
usuários
para
seu
auto
cuidado;
comparjlhar
informações
sobre
as
condições
crônicas;
favorecer
e
apoiar
a
adoção
de
comportamentos
saudáveis;
monitorar
as
metas
do
plano
de
cuidado
e
as
pactuações
do
auto
cuidado
apoiado;
fortalecer
as
relações
entre
os
usuários
e
a
equipe
muljprofissional
da
APS.
o Publico
Alvo:
Portadores
de
condições
crônicas
com
desejo
de
mudança,
avaliados
a
parjr
da
entrevista
mojvacional.

33. Grupo
Operajvo
o Mudanças
comportamentais
e
de
hábitos
de
vida.
o Público:
todas
as
pessoas
que
tenham
interesse
em
mudanças.
o 20
pessoas
aderidas.
o Obs:
famílias
vizinhas
aderiram
as
mudanças

34. Gestão
de
Caso
o Objejvo:
Planejar,
monitorar
e
avaliar
opções
de
cuidado
e
de
coordenação
da
atenção
à
saúde
de
acordo
com
as
necessidades
da
pessoa
e
com
o
objejvo
de
propiciar
uma
atenção
de
qualidade,
humanizada.
o Publico
alvo:
Casos
muito
complexo.
Aqueles
5%
da
população
que
gastam
em
média
58%
do
orçamento
da
saúde.
o Etapas:
Seleção
do
caso,
idenjficação
do
problema,
elaboração
e
implementação
do
plano
de
cuidado
e
monitoramento
do
plano
de
cuidado.

35. Pronto
Atendimento
de
Santo
Antônio
do
Monte
o Forte
interação
com
APS.
o Referência
e
contra
referência
APS
PA.

36. Atenção
Secundária
o O
Centro
de
Atenção
Secundária
Integrado
Viva
Vida
e
Hiperdia
de
Santo
Antônio
do
Monte.
o NASF
o Uma
forte
parceria
com
APS.
o Referência
e
contra
referência
APS
Atenção
Secundária.

37. Atenção
Terceária
o Santa
Casa
de
Misericórdia
de
Santo
Antônio
do
Monte
o Apresenta
pouca
interação
com
a
APS
e
Secundária,
porém
já
em
processo
de
resolução.

38. Apresentação
de
Caso
MAFM,
Feminino,
53
anos.
Depressão
há
12
anos,
Hipertensa
há
09
anos,
Dislipidemia
há
08
anos,
Obesa
há
08
anos,
Insônia
há
06
anos,
Diabéjca
há
06
anos.
19/03/2014:
CT=
260
mg/dl,
HDL=
44
mg/dl,
LDL=
168
mg/dl,
VLDL=
49
mg/dl;
TGL=
243
mg/dl
GJ=
228
mg/dl,
HbA1C=
9,8%,
Ácido
Úrico=
9,2
PA
160x100
mmHg.
Estrajficação
de
risco:
DM
e
HAS
de
muito
alto
risco.
Em
uso
de:
Losartana,
Anlodipino,
Atenolol,
Glifage,
Sinvastajna,
AAS,
Glicazida,
Insulina
NPH,
Alopurinol,
Donaren,
Escitalopram,
Zolpidem.

39. Apresentação
de
Caso
Na
mesma
data
foi
pactuada
com
a
paciente:
o Caminhada
de
5
minutos
ao
dia
3
vezes
por
semana.
o Trocar
o
açúcar
do
café
por
adoçante.
o Essa
paciente
foi
monitorada
pelo
ACS
a
cada
15
dias
e
pela
equipe
de
saúde
a
cada
3
meses.
o 07/10/2014:
CT=
206
mg/dl,
HDL=
59,5
mg/dl,
LDL=
115,7
mg/dl,
VLDL=
30,8
mg/dl;
TGL=
154
mg/dl
GJ=
172
mg/dl,
HbA1C=
6,7%,
Ácido
Úrico=
5,4
o PA
130
x
90
mmHg.
o Estrajficação
de
risco:
DM
Baixo
Risco
e
Has
de
Risco
Moderado.
o
Em
uso
de:
Losartana,
Anlodipino,
Atenolol,
Glifage,
AAS,
Glicazida,
Pioglitasona,
Sinvastajna,
Donaren,
Zolpidem
e
citalopram.

40. Equipe
da
USF
o Equipe:
Grupo
de
pessoas
reunidas
para
uma
mesma
tarefa
ou
ação.
o Importante
em
uma
equipe:
União,
Companheirismo,
compreensão,
saber
trabalhar
em
equipe,
organização,
pro
ajvidade,
etc.
o Gerente=Médico=Enfermeiro=Técnico
de
enfermagem=Denjsta=ASB=ACS=Auxiliar
de
limpeza.

41. Equipe
da
USF

42. Pontos
posijvos
o Criar
critérios
para
estabelecer
responsabilidades
da
atenção
primária,
secundária
ou
terciária.
o Permite
o
monitoramento
da
qualidade
do
programa.
o Reduzir
a
mortalidade
prematura.
o Monitorar
os
usuários
com
fatores
de
risco.
o Reduzir
as
complicações
recorrentes
do
controle
inadequado.
o Monitorar
o
cuidado
necessário
a
ser
efejvado
pelo
usuário
e
equipe,
abordando
precocemente
o
problema.

43. Pontos
posijvos
o Pode
ser
aplicado
em
qualquer
lugar.
o Exames
solicitados
para
estrajficação
são
de
baixo
custo.
o Efejvar
o
cuidado
necessário
conforme
a
estrajficação
de
risco
tanto
da
família
quanto
do
individuo.

44. Conclusão
Proporcionar
uma
atenção
diferenciada
ou
seja
a
atenção
certa,
no
lugar
certo,
com
a
qualidade
certa
e
principalmente
com
o
custo
certo.

45. OBRIGADO!
Luis
Henrique
Nascimento
Médico
da
APS
de
Santo
Antônio
do
Monte,
MG
e-­‐mail:
lhnlhn@yahoo.com.br