Experiência Chile - Enfermidades Crônicas Não-Transmissíveis - Estratégia de intervenção em Atenção Primária

ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES: Estrategia de intervención en Atención Primaria
DRA. IRMA VARGAS P.
SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES
DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
CONTENIDO

CONTEXTO
ENFERMEDADES CRONICAS EN CHILE
ESTRATEGIA DE ATENCION A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRONICAS

SISTEMA DE SALUD CHILENO 3
Es un Sistema de salud mixto, de carácter público y privado, tanto en el aseguramiento como en el financiamiento y la prestación de servicios.
•El sistema privado de salud tiene como aseguradores a los Institutos de Salud Previsional (ISAPRE), que administran las cotizaciones de salud obligatoria de las personas que los eligen y otorgan las prestaciones de servicios mediante clínicas y centros ambulatorios con todos los niveles de complejidad de atención en salud.
•El sistema público de salud corresponde al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), donde el aseguramiento depende del Fondo Nacional de Salud (FONASA), que administra las cotizaciones de los contribuyentes y otorga la prestación de servicios mediante Redes Asistenciales Integradas.

Instituto Psiquiátrico
Instituto Nacional del Cáncer
Instituto Traumatológico
Instituto de Enf. Respiratorias y Cirugía Torácica
Instituto de Neurocirugía
Instituto de Rehabilitación Infantil
Instituto Geriátrico
Atención Primaria de Salud 566 CESFAM 1.168 PSR 228 SAPU 168 SUR (166 CECOSF)
ATENCION AMBULATORIA
Atención de Especialidad 14 CDT 9 CRS 68 COSAM
ATENCIÓN CERRADA
186 Hospitales 61 Alta Complejidad 24 Mediana Complejidad 98 Menor Complejidad 10 Delegados 7 Institutos Nacionales
RED DE ATENCION DE SALUD PUBLICA

SISTEMA DE SALUD BASADO EN PRIMER NIVEL DE ATENCION
MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
PROGRAMACION LOCAL
ESTRATEGIA NACIONAL DECADA 2011-2020
ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACION Y PROGRAMACION EN RED
METAS METAS SANITARIAS IAAPS
REGIMEN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
MODELO DE GESTION

MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
“El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige –más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados– a las personas, consideradas en su integridad física y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”
Modelo de atención integral en salud. Serie cuadernos Modelo de Atención Nº 1. Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales

Fuente: Ministerio de Salud, División de Atención Primaria. 2013. Orientación técnica de apoyo a la
implementación del Modelo de atencion integral de salud familiar y comunitaria
Desde la perspectiva de un sistema de salud basado en la atención primaria son irrenunciables, estos tres principios
1.Atención centrada en la persona
2.Atención Integral
3.Continuidad del cuidado
Link de acceso programa autogestionado http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/

POBLACION APS POR DEPENDENCIA ADMINISTRATIVA 2014
La población total a cargo del sector publico es de 13. 131.232 personas. Mas del 90% de la población del sector publico esta a cargo de la APS Municipal.
Fuente. FONASA corte octubre 2013

ATENCIÓN PRIMARIA PER CÁPITA BASAL ($)
US$ 6,8 persona/mes
INDEXADORES Pobreza; Ruralidad; Zona; Desempeño difícil; Edad (65 y más años

PLAN DE SALUD FAMILIAR Decreto vigente N° 82 de fecha 24 de diciembre 2012
CONTEMPLA 96 PRESTACIONES

ASOCIADAS A SALUD: POR CICLO VITAL (INFANTIL, ADOLESCENTE, ADULTO, ADULTO MAYOR), MUJER Y SALUD ORAL
GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD
ACTIVIDADES GENERALES ASOCIADAS A TODO EL CICLO VITAL
–Educación grupal ambiental
–Consejería familiar
–Visita domiciliaria integral
–Consulta social
–Tratamiento y curaciones
–Extensión Horaria
–Intervención Familiar Psicosocial
–Diagnóstico y control de la TBC
–Exámenes de Laboratorio Básico
I Vargas 10

EQUIPO DE SALUD
EQUIPO FORMADO POR:
 PROFESIONALES UNIVERSITARIOS MEDICO, ENFERMERA ODONTOLOGO MATRONA, ASISTENTE SOCIAL, NUTRICIONISTA, PSICOLOGO, KINESIOLOGO TERAPEUTA OCUPACIONAL, EDUCADORA DE PARVULOS Y OTROS QUE SE DETERMINEN LOCALMENTE.
TECNICO PARAMEDICO, TECNICO DE FARMACIA
ADMINISTRATIVOS

Transición Demográfica
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Censo 2012.
Cambio perfil demográfico
•
Envejecimiento de la población
•
Disminución de la natalidad
•
Disminución de la tasa global de fecundidad por debajo de la tasa de reemplazo
•
Disminución de la mortalidad
•
Aumento de la expectativa de vida al nacer
Cambio perfil epidemiológico
•
Aumento de la mortalidad por Enfermedades No Transmisibles (ENT)
•
Disminución de la Mortalidad por Enfermedades Transmisibles
•
Mayor Carga de Enfermedad por ENT
•
Alta prevalencia de factores de riesgo de ENT
Transición epidemiológica
2012

COMPARACION ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2003-2010
Problema de Salud
Prevalencia (%) ENS 2003
Prevalencia (%) ENS 2009-2010
Tabaquismo (fumador actual)
42,0
40,6
Sobrepeso
37,8
39,3
Obesidad
23,2
25,1
Diabetes Miellitus
6,3
9,4
Hipertensión arterial
------
26,9
Dislipidemia
35,4
38,5
Sedentarismo
89,4
88,6
Síntomas depresivos ultimo año
17,5
17,2

EL SISTEMA SANITARIO Y EL EQUIPO DE SALUD
Dra. JoAnne Epping-Jordan, Sindrome del radar
1.
Preparado para la atención reactiva de problemas agudos, no para la atención proactiva de las personas con enfermedades crónicas.
2. Los pacientes pueden estar largos períodos pero con escasa mirada integral de sus condiciones de riesgo y cuidados.
3. El control de las enfermedades crónicas requiere grandes cambios en el comportamiento de los pacientes, el equipo de salud y la organización del sistema.
ENT; el Radar no funciona, esta diseñado para atender enfermedades donde :

El rol del paciente no es relevante

El seguimiento es esporádico

No considera el apoyo para el automanejo.
1. Aparece el paciente 2. Se le otorga tratamiento 3. Se da de alta, … y desaparece de la pantalla del radar

IMPACTO
Limitación en la calidad de vida, productividad y estado funcional de la población
Alta carga en morbilidad y mortalidad
Aumento del gasto sanitario y social

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 15 a 2425 a 6465 a 6970 y más43,8% 19,8% 14,6%12,5% 40,5% 53,4% 47,9% 44,3% 7,3% 14,4% 19,8% 21,3% 7,5% 12,2% 17,5%21,9% BajoModeradoAltoMuy alto
CLASIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR GRUPO ETAREO CHILE 2013. Población bajo control 2.008.471
Fuente DEIS diciembre 2013

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% EMP hombres 20 a 44 añosEMP mujeres 45 a 64 añosEMPAM 65 y más años9,2%10,5% 41,6% 16,6% 28,4% 45,1% COBERTURA EXAMEN DE SALUD PREVENTIVAaño 2012año 2013
Fuente DEIS, incluye atención primaria municipal y dependiente de Servicio de Salud

DIABETES E HIPERTENSION ARTERIAL
Cobertura: Diabetes considera un 10% de prevalencia en población de 15 - 64 años y 25 % en población de 65 y más años.
HTA considera un 15,7% de prevalencia en población de 15 - 64 años y 64,3 % en población de 65 y más años

•
Incorporan en el Régimen de Garantías Explicitas en Salud, otorga garantía, acceso, oportunidad financiera, diagnostico y tratamiento. Julio 2005
•Ley de tabaco Nº 20.660, aumenta las restricciones al consumo, venta y publicidad del cigarro. Marzo 2013
•Ley 20.606, regula la obligatoriedad del uso de mensaje que advierte el exceso de nutrientes críticos, azucares, sodio, grasas saturadas y energía en los alimentos. Julio 2012
•El Sistema de protección Chile Crece Contigo, iniciativa intersectorial, promisoria para la prevención temprana de las ENTs. 2008
•Programa Elige vivir sano, programa interministerial orientado a producir cambios de hábitos en la población en alimentación, actividad física.
•Plan nacional de la década 2011-2020
•LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICA, 2012
¿EN QUE ESTAMOS?

ESTRATEGIA DE ATENCION A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRONICAS

•
Organizar un sistema que sepa gestionar la comorbilidad y no la gestión de una enfermedad a la vez, (el 35 % de las personas con más de 80 años tienen dos o más enfermedades crónicas).
•Identificar y estratificar a la población
•Intervenir de forma sistemática sobre múltiples poleas de cambio. Las experiencias que activan únicamente una intervención puede que no consigan el impacto de eficiencia esperado.
•Intervenciones presenciales que combinan educación con los cuidados, monitorización electrónica con seguimiento e incluyen un contacto con el equipo de salud de atención primaria u hospitalario. La reducción en utilización y gasto tiende a ser positiva.
•Intervenciones educativa orientadas a la auto gestión de los pacientes, las intervenciones basadas en la educación oportunista en el momento de la interacción clínico-paciente tienden a ser menos eficaces.
Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings; J. Meyer and B. Markham. 2008
Algunos elementos Evidencia

EVIDENCIA: MODELOS DE ATENCIÓN

Poblacional

Sistema

En los pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad se hace necesaria una gestión integral de la persona y su familia en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales.
Los pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a su comorbilidad reciben una gestión de la enfermedad que combina autogestión y cuidados profesionales.
La mayoría de pacientes crónicos con condiciones todavía en estadios incipientes reciben apoyo para su autogestión.
Finalmente, la población general es foco de intervenciones de prevención y promoción que tratan de controlar los factores de riesgo que puedan llevar a los individuos a la enfermedad crónica.
Poblacional: Pirámide de Kaiser

Modelo de Atención a Crónicos
MCC, discurre en tres planos que se superponen: 1) la comunidad con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados 2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento. 3) la interacción con el paciente en la práctica clínica.
(The Chronic Care Model CCM) desarrollado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU

VISION
•Visión y objetivo de la estrategia
BASES DE LA ESTRATEGIA
•Estratificación
•Proceso de atención
DESARROLLO ESTRATEGICO
•Objetivos estratégicos
•Proyectos estratégicos
Estructura de la Estrategia

Uso eficiente de los recursos
Prevención de la Cronicidad
La Estrategia de atención a personas con enfermedades Crónicas aspira a que las personas cuenten con una atención integral e integrada, con continuidad de cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno, garantizando la calidad de la atención y la eficiencia.
SISTEMA SALUD CHILENO
Redefinición de funciones Proactivos, resolutivo, valor agregado APS
Mejores resultados sanitarios Mejor calidad de vida
VISION

MAPA DE PROCESOS: ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRONICAS
Estrategia nacional de salud Ley de derechos y deberesGuías de practica clínicaModelo de Atención IntegralPlan de saludProcesos estratégicos Personas Pluripatologico severoPluripatologico moderadoPaciente crónico estado inicialPersona sanaAsistenciaPrevención Estratificación según riesgoRCETecnología de soporteGestión electrónica farmacoterapiaFormación RRHH en nuevas competenciasProcesos clavesAtención IntegradaCIRAAtención IntegradaA. PrimariaA. EspecializadaA. SocialA. PrimariaA. EspecializadaAtención y control delproceso clínicoAP PacienteA. PrimariaPromoción y prevención primaria, control de los factores de riesgo y promoción de la autorresponsabilidad en el cuidado de la saludPrograma de acciones preventivas y de promoción de la salud A. PrimariaPromoción de la autonomía personal , de la corresponsabilidad de la familia y comunidad en el cuidado de la saludProcesos de soportePolítica de RRHHG2G0G3Promoción de la responsabilidad Y cuidado de la saludAtención y controlproceso clínico: A.P. compartida con AEPromoción de la responsabilidad ycuidado de su salud: Paciente y familiaG1 Gestión del paciente y la familiaGestión de proceso Atención y controlproceso clínico: A.P. compartida con AEPromoción de la responsabilidad y cuidado de su saludPaciente y familia

Estratificación de la población y tipo de intervención
G3
G2
G1
GO
Pluripatología severa con demanda sanitaria elevadas
Atención compartida Hospital/APS/cuidado domicilio
Pluripatologia estable o avanzada con mayores requerimientos sanitarios
APS/ Especialidad
Paciente 1 patología, recién diagnosticada estable
APS/Comunidad/domicilio
Objetivo intervención
Ámbito
Alta programada Hospitalización domiciliaria
Autocuidado Paciente activo TIC,s
Autocuidado
Paciente activo
TIC,s
Consulta no presencial
Tipo de Intervención
Personas sanas o con procesos agudos no significativos
Promoción Detección FR Vida sana Mas AM autovalentes

Condición de funcionalidad y tipo de intervención en personas mayores
Velar por una buena calidad de los cuidados Apoyar al cuidador y la familia
Atención compartida Hospital/APS/
cuidado domicilio, cuidados paliativos
Prevenir perdida de funcionalidad física, psíquica y social
Objetivo intervención
Ámbito
Alta programada
Hospitalización domiciliaria
Programa atención domiciliaria dependiente severo
Ayudas técnicas
Identificar factores de riesgo Tratamiento integral Rehabilitación Fortalecimiento familia y RAS Intersectorialidad Ayudas técnicas Talleres; memoria, prevención caídas ,otros
Tipo de Intervención
Mantener y/o mejorar la funcionalidad
Promover envejecimiento saludable
APS/Comunidad
/domicilio
Mas adultos mayores autovalentes Autocuidado Intersectorialidad Educación
Dependiente
Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia
Autovalente
sin riesgo

PROGRAMACION POR NIVELES DE ATENCION Y CICLO VITAL El proceso de atención de las personas, debe permitir que estas reciban un continuo de servicios a través de los diferentes niveles de atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.
Figura 1. Programación por niveles de atención y ciclo vital Niveles Ciclo vital ATENCION PRIMARIA ATENCION DE ESPECIALIDAD AMBULATORIA ATENCION DE ESPECIALIDAD CERRADA GESTANTE INFANTIL ADOLESCENTE ADULTO ADULTO MAYOR NIVELES DE ATENCION CICLO VITAL

LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS
1. Promocion y prevencion de enfermedades cronicas
2. Responsabilidad y autonomia del paciente
3. Continuidad asistencial en el cuidado
4. Intervenciones eficientes adaptadas a las necesidades

VISION
PROYECTOS ESTRATEGICOS
BASES DE LA ESTRATEGIA
1. ESTRATIFICACION DE LA POBLACION
2. PROCESO DE ATENCION
1.
VIDA SANA

Tabaco/alcohol

Obesidad

Pre-Diabetes/HTA 2. Espacios de trabajo y educacionales saludables. 3. Detección precoz de FR asociados a enfermedades crónicas 4. Mas adultos mayores autovalentes
5. Programas de apoyo en automanejo 6. Paciente activo 7. Apoyo de pares
8. Protocolos de RC
9. Alta programada
10. Hospitalización domiciliaria
11. Régimen de Garantías Explicitas en Salud
12. FONDO DE FARMACIA
13. Gestión de agenda 14. Mensajería de apoyo al cuidado 15. TELESALUD

Consultoría de especialidad a distancia

Formación del equipos de salud 16. Receta electrónica 17. Plataforma de Buenas practicas
Promoción y prevención
Autocuidado y educación al paciente
Continuo de Atención
Intervenciones
18. SISTEMAS DE INFORMACION (RCE integrado) 19. COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (proactividad)

REDISEÑO CONTINUO DEL PROCESO DE ATENCION; Modelo de cuidados a crónicos
FORMACION EN MCC:

Identificación de polos de desarrollo

Involucra representatividad de todos los actores territoriales

Implementación de proyecto de mejora continua en 2 o mas componentes del MCC .
(The Chronic Care Model CCM) desarrollado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU

PROYECTOS MCC
COQUIMBO
METROPOLITANA
TEMUCO
OSORNO
PUERTO MONTT
PURRANQUE
TOME
MULCHEN
CHILLAN
MAIPU
SAN RAMON
LA FLORIDA
PUENTE ALTO
PUDAHUEL
Comuna/Participantes
Instituciones
Iquique
(6)
CESFAM Cirujano Guzmán Cormudesi
H. Ernesto Torres Galdames, SS Iquique
Coquimbo
(6)
CESFAM Santa Cecilia
SS Coquimbo
Valparaíso
(5)
CESFAM Jean Marrie Terre
SS Valparaíso
Chillán
(6)
CESFAM Los Volcanes
Municipalidad, SS Ñuble , SEREMI
Concepción
(1 )
CESFAM Lorenzo Arenas
Universidad Concepción, DSM, SS
Tome
(5)
CESFAM Dr. Alberto Reyes
SS Talcahuano
Mulchén
(5)
Hospital de Mulchén
Municipalidad, SS Bio Bio
Padre Las Casas
(7)
CESFAM Pulmahue
Municipalidad, SS Araucanía Sur, SEREMI
Valdivia
(7)
CESFAM Externo Valdivia
Municipalidad, SS Valdivia, SEREMI
Osorno
(5)
CESFAM Marcelo Lopetegui
SS Osorno
Purranque
(4)
CESFAM Purranque
SS Osorno
Puerto Montt
(5)
CESFAM Carmela Carvajal
SS Reloncaví
Maipú
San Ramón
La Florida
Puente Alto
Pudahuel (22)
CESFAM Ana María Juricic, SS M. Central
CES San Ramón, SS M. Sur Oriente
CESFAM Los Castaños, SS M. Sur Oriente
CESFAM Bernardo Leyton, CESFAM San Geronimo
MINSAL (6)
Salud Responde, DIVAP, DIPRECE

PROGRAMA VIDA SANA ;Intervención en factores de riesgo de ENTs
Controlar la mal nutrición por exceso en población con factores de riesgo de desarrollar diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares.
37
INTERVENCION
•A cada usuario se le entrega
•5 Atenciones individuales (1 médico, 2 nutricionista, 2 psicólogo)
•10 Intervenciones grupales ( 5 nutricionista y 5 psicólogo).
•40 Sesiones guiadas de actividad física
•3 Controles tardíos por Nutricionista al 6º, 9º y12º de seguimiento del estado nutricional y de cambios de estilo de vida.
OBJETIVOS
•Reducir 5% o más del peso inicial o al menos frenar la tendencia al aumento de peso.
•Mejorar el IMC en población objetivo.
•Mejorar condición nutricional en términos de categorización del perímetro de cintura (PC)
•Mejorar condiciones de prediabetes y pre hipertensión en grupo objetivo
2013 (efectiva)
2014
(estimada)
2015
(meta)
2016
2017
2018
29.862
32.948
95.630
128.144
171.712
230.094

Gobierno de Chile 39 / Ministerio de Salud
PROGRAMA FONDO DE FARMACIA PARA ENTs EN ATENCION PRIMARIA
RES EX. Nº 535 Fecha 28.04.2014
COMPONENTE 1
ACCESO OPORTUNO A FARMACOS Y APOYO EN LA ADHERENCIA A TRATMIENTO
(DM2, HTA, Dislipidemia)
FONDO DE FARMACIA
Medicamentos para DM2, HTA y dislipidemia
Insumos para curación avanzada en personas con pie diabetico
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Mensajería de apoyo a la adherencia a tratamiento
STOCK CRITICO
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
PARA 2 MESES
COMPONENTE 2
GESTION FARMACEUTICA
RECURSO HUMANO
Contratar QF (1 por SS y en comunas con mas de 20.000 inscritos que no tienen QF) TENS, auxiliares
SISTEMA DE CONTROL
Módulos de farmacia Plataforma web
SISTEMA DE SOLUCION DE RECLAMOS

TELE-OFTALMOLOGÍA
Paciente Diabético en Control medico APS
UAPO
Tecnólogo Medico
Envío de 2 imágenes
www.teleoftalmologia.cl
Envío informe fondo de ojo UAPO
www.teleoftalmologia.cl
Año 2014
En 14 Servicios salud.
FO realizado 124.286

TELE-CARDIOLOGÍA
Paciente consulta en SAPU/SUR
ECG
Envío ECG (Fax/correo)
Año 2014 Todos los Servicios de Salud 8900 mensuales
Dentro 10´ de la llegada, el ECG enviado a la central
Respuesta dentro de 20´siguientes:
Cardiólogo confirma dg y conducta a seguir.
Comunicación telefónica si IAM.
Licitación incluye capacitación del uso del equipo.
Estadística mensual disponible por servicio.
Objetivo: Apoyar el diagnóstico de IAM en contexto GES desde 2007

SISTEMA DE APRENDIZAJE A DISTANCIA (SIAD) DEL MINISTERIO DE SALUD
www.siad-sps.cl twitter: @onlinesalud
Es el Sistema de Aprendizaje a Distancia del Sector Público de Salud, co-gestionado con los Servicios de Salud y que da cuenta de necesidades de tipo transversal y estratégicas de la Red Asistencial.

Programa de aprendizaje Auto Gestionado
Cursos breves (20 horas) que pretenden sensibilizar y homogeneizar conocimientos en todos los funcionarios de la red asistencial.
Cuentan Soporte Técnico, el estudiante tiene total autonomía para decidir cuando iniciar su curso y cómo avanzar en sus contenidos.
Oferta de mas de 50 cursos de los cuales 26 están destinados a APS.
Con una cobertura anual que alcanza al 60% de los trabajadores de APS.
El 96,4% alumnos evalúan como muy bueno, bueno.
El 98,5%, recomendaría la actividad.


Trabajo en red efectivo con acceso a la atención especializada y hospitalaria expedito que resguarden la Continuidad de los cuidados

Contar con sistemas de información que faciliten la gestión del proceso de atención de las personas (trazabilidad).

Mantener y/o mejorar la autonomía de las personas mayores previniendo la dependencia y mejorando su calidad de vida.

Seguir apoyando el cambio desde un modelo de atención agudo, reactivo y episódico, a un modelo que permita a las personas usar plenamente los recursos propios y comunitarios de salud.

El foco necesita estar en la persona en su propio contexto y no sólo en la patología.
DESAFIOS


El equipo de salud multidisciplinario que se desempeña en atención primaria y la profesionalización de los técnicos paramédicos.

El Consejo de integración de la red asistencial (CIRA), como instrumento de coordinación para la gestión territorial y asistencial.

Pertinencia en la derivación desde Atención Primaria

Garantía Explicitas en Salud (GES)

Contar con un Modelo de atención integral de salud definido en la Reforma de salud y una estrategia de atención de personas con ENTs.
FORTALEZAS

“La atención primaria está orientada a la persona, no a la enfermedad”
Bárbara Starfield
04 noviembre 2010
Muchas Gracias…

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