O cuidado na Rede de Atenção à Saúde do idoso em Munhoz de Melo/PR

O CUIDADO NA REDE DE ATENÇÃO À
SAÚDE DO IDOSO
EM MUNHOZ DE MELO/PR
Edgar Nunes de Moraes (Consultor Conass)
Mauro Araújo (Secretário Municipal de Saúde de Munhoz de Melo)
Debatedor: Eugênio Vilaça (Consultor Conass)
Edgar Nunes de Moraes
Consultor da OPAS/OMS/CONASS na área de Saúde do Idoso
Consultor do Banco Mundial (Ageing and Health in Brazil, 2017).
Professor Associado do Dep. de Clínica Médica da UFMG. Coordenador do Programa de Residência em Geriatria do HC-UFMG.
Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Coordenador do Serviço de Geriatria do HC-UFMG.
Especialista em Geriatria pela SBGG. Mestrado e Doutorado em Medicina Tropical pela UFMG.
edgarnmoraes@gmail.com
10 de dezembro de 2018

ATENÇÃO A SAUDE DO IDOSO - PARANÁ

NOVAS DEMANDAS
EM SAÚDE
NOVAS RESPOSTAS SOCIAIS
deliberadas às necessidades de saúde da população idosa capazes de
manter ou recuperar sua autonomia e independência, com qualidade,
resolutividade e custo-eficácia.
ENVELHECIMENTO INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA
(Medicamentos, Métodos Diagnósticos,
Equipamentos, ...)
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE – RAS

REDE DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO IDOSO
Respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população idosa capazes de manter ou
recuperar sua autonomia e independência, com qualidade, resolutividade e custo-eficácia.
POPULAÇÃO MODELO DE ATENÇÃO À
CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE
(MACC)
ESTRUTURA
OPERACIONAL
IDOSO
ROBUSTO
IDOSO EM RISCO
DE FRAGILIZAÇÃO
IDOSO
FRÁGIL
Nível 1
Intervenções de Promoção da Saúde
Nível 2
Intervenções de Prevenção das
Condições de Saúde
Nível 3
Gestão da Condição Simples de
Saúde
Nível 4
Gestão da Condição de Saúde
Complexa
Nível 5
Gestão do Caso
CENTRO DE COMUNICAÇÃO
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Fortemente Ancorada na Saúde do Idoso
SISTEMAS LOGÍSTICOS
Registro Eletrônico em Saúde
Sistemas de Acesso Regulado
Sistema de Transporte em Saúde
PONTOS DE ATENÇÃO
Atenção Secundária
Atenção Terciária
SISTEMAS DE APOIO
Apoio diagnóstico e terapêutico
Assistência Farmacêutica
Sistemas de Teleassistência
Sistemas de Informação em Saúde
SISTEMA DE GOVERNANÇA
Melhor
EXPERIÊNCIA DO CUIDADO
Melhor
SAÚDE POPULACIONAL
Melhor
CUSTO PER CAPITA
TRIPLE AIM
Triplo Objetivo
PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME
Idoso Frágil de
Alta Complexidade
Idoso Frágil de
Baixa Complexidade
Idoso Frágil em
Fase Final de Vida
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Liderança Melhoria Contínua Vinculação Continuidade Organização Centralização Acesso Coordenação

Usuário
Idoso e Família
Atenção
Primária
Atenção
Secundária
Gestão
DESCONHECIMENTO DO QUE É
SAÚDE DO IDOSO
INDIVÍDUOS COM 60 ANOS OU MAIS

O conceito da velhice aos 65, está definitivamente ultrapassado. A
Sociedade Italiana de Gerontologia e Geriatria decidiu adiar a velhice em
10 anos, porque hoje, uma pessoa de 65 anos de idade, possui as
condições físicas e cognitivas de uma de 40 ou 45, 30 anos atrás.

Considera-se idoso frágil ou em situação de fragilidade aquele que: vive em ILPI,
encontra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por qualquer razão,
apresente doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional –
acidente vascular encefálico, síndromes demenciais e outras doenças
neurodegenerativas, etilismo, neoplasia terminal, amputações de membros –,
encontra-se com pelo menos uma incapacidade funcional básica, ou viva
situações de violência doméstica.
POR CRITÉRIO ETÁRIO, A LITERATURA ESTABELECE QUE TAMBÉM
É FRÁGIL O IDOSO COM 75 ANOS OU MAIS DE IDADE.

PSEUDO
CONHECIMENTO
“É normal
da idade”
“Quanto
mais,
melhor”
“O idoso é
um
amontoado
de doenças”
“O idoso é
um adulto
de cabelo
branco”

AUTONOMIA (DECISÃO)
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações,
estabelecendo e seguindo as próprias convicções.
INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios
meios
COGNIÇÃO HUMOR /
COMPORTAMENTO
MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
Capacidade
aeróbica/muscular
Continência
esfincteriana
Marcha
Postura
Transferência
Alcance
Preensão
Pinça
Visão Audição Produção /
Motricidade orofacial
SAÚDE
Capacidade individual de satisfação das necessidades biopsicossociais,
INDEPENDENTEMENTE DA IDADE OU DA PRESENÇA DE DOENÇAS.
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
IMOBILIDADE
IATROGENIA
INCONTINÊNCIA
ESFINCTERIANA
CUIDADOS DE LONGA DURAÇÃO
INSUFICIÊNCIA FAMILIAR
GESTÃO DIFERENCIADA DA SAÚDE
Cuidado Profissional Cuidado Familiar

MELHORAR A VIDA DO PACIENTE
A
T
I
V
I
D
A
D
E
S
D
E
V
I
D
A
D
I
Á
R
I
A
SISTEMAS FISIOLÓGICOS
“DOENÇAS”
META
CLÍNICA MÉDICA DE IDOSOS
“As mesmas doenças só que em
indivíduos com 60 anos ou mais”

Melhora
Sintomática
Cura Retardo da
Evolução
Prevenção
Secundária
MELHORAR A VIDA DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA
ATUAL FUTURA
Prevenção
Primária
META
VITALIDADE
“FUTURO”

FRAGILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL
FRAGILIDADE
VITALIDADE
Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade)
DECLÍNIO FUNCIONAL
IMINENTE AVD INSTRUMENTAL AVD BÁSICA
DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO
Dependência
Total
Dependência
Incompleta
Dependência
Completa
Semi-Dependência
AUSÊNCIA DE DECLÍNIO
FUNCIONAL
MOBILIDADE
COGNIÇÃO
HUMOR/
COMPORTAMENTO
COMUNICAÇÃO
Alcance,
preensão e pinça
Capacidade
aeróbica e muscular
Continência
esfincteriana
Visão Audição Fala, voz e deglutição
Marcha, postura
e transferência
L M G L M G Leve Moderado Grave Leve Moderado Grave
IDOSO FRÁGIL
Baixa
Complexidade
Fase
Final de Vida
Alta
Complexidade
IDOSO EM RISCO DE
FRAGILIZAÇÃO
IDOSO ROBUSTO
Dependência
Parcial
FRAGILIDADE SOCIOFAMILIAR
SUPORTE SOCIALSUPORTE FAMILIAR
Leve Moderado Grave Leve Moderado Grave

Melhora
Sintomática
Cura Retardo da
Evolução
Prevenção
Primária
MELHORAR A VIDA DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA
ATUAL FUTURA
Prevenção
Secundária
META
DESPRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO
CORRETA
REABILITAÇÃO
SubtratamentoSobretratamento Definição de metas
individualizadas, conforme
o estrato clínico-funcional
Prescrição de
Medicamentos
Inapropriados
CUIDADO
PALIATIVO
CUIDADO CERTO
“É aquele ofertado para otimizar a saúde e o bem estar, por meio da prestação da atenção que é necessária, desejada, clinicamente efetiva,
acessível, equitativa e responsável no uso dos recursos” (Eugênio Vilaça Mendes)
PREVENÇÃO
1ª e 2ª
Como?

HÉRCULES foi o grande herói da Mitologia Grega. Filho do Rei dos
Deuses, Zeus, com Alcmena (mortal), casada com Anfitrião. Alcmena
era a mulher mais bonita e inteligente da Grécia, única capaz de gerar
o filho de Zeus. Todavia, a Deusa Hera, esposa de Zeus, nunca
aceitou a traição do marido e, por diversas vezes, tentou destruir a
felicidade de Hércules, o filho bastardo de Zeus. Certa vez, Hera
lançou um feitiço que enlouqueceu Hércules, que passou a imaginar
que tinha que eliminar todos que estavam próximos dele, incluindo sua
esposa Megara e seus amados filhos. Quando percebeu o engano,
Hércules ficou inconsolável e vagando pela Grécia, até encontrar o
oráculo de Delphus, que lhe aconselhou 12 trabalhos, cujo êxito lhe
traria a paz e harmonia novamente. Tais trabalhos não poderiam ser
executados por pessoas comuns, meros mortais. Ao realizá-los, além
de se redimir pela morte de sua esposa e de seus filhos, Hércules
conquistaria a imortalidade.

“OS 12 DESAFIOS DE HÉRCULES”
Matar o terrível e monstruoso LEÃO DE NEMÉIA.
1. Saúde, envelhecimento, estratificação de risco e
avaliação multidimensional do idoso.
Matar a HIDRA DE LERNA, uma serpente gigantesca com
várias cabeças. Elas renasciam assim que eram cortadas. 2. Polifarmácia e iatrogenia
Capturar o monstruoso e feroz JAVALI DE ERIMANTO
3. Estratégias de prevenção no idoso
Entregar a Eristeu as valiosas MAÇÃS DE OURO DO JARDIM
DAS HESPÉRIDES. 4. Esquecimento, demências e outros doenças
neurodegenerativas no Idoso
Exterminar as AVES OU HÁRPIAS DO LAGO ESTÍNFALE.
Essas aves mortíferas eram negras, que transformaram o lago
azul em um pântano horrível e tenebroso.
5. Depressão e alterações comportamentais no idoso
Derrubar a CORÇA DE CHIFRES DE OURO e PÉS DE
BRONZE. 6. Quedas e desequilíbrio no Idoso
Domar a forte e temível TOURO DE CRETA, que se fortalecia
em contato com a terra. 7. Sarcopenia, osteoporose e fratura
LIMPAR AS ESTREBARIAS DE ÁUGIAS, o dono de um
imenso rebanho. Esse local nunca havia sido limpo e, portanto,
estava cheio de estrume de animais.
8. Incontinência esfincteriana e sintomas miccionais
Roubar os BOIS DE GERIÃO, da cor de sangue
9. Cuidados com idoso dependente: imobilidade e
incapacidade comunicativa
Capturar o CINTURÃO E O VÉU DE HIPÓLITA, a rainha das
amazonas. 10. Insuficiência familiar
CAPTURAR E DOMAR AS CINCO ÉGUAS que se alimentam
somente de carne dos homens. 11. Abordagem das comorbidades no idoso
Alcançar o inferno (reino das sombras) e trazer para Eristeu o
CÃO INFERNAL DE TRÊS CABEÇAS, CÉRBERO. 12. Finitude e cuidados paliativos

LEÃO
DE
NEMÉIA
HIDRA
DE
LERNA

MEDICAMENTOS SINTOMÁTICOS NO IDOSO
Insônia Tontura Má-DigestãoDor Constipação VitaminasAlergias
ANTI
VERTIGINOSOS
Parkinsonismo
OMEPRAZOL
Osteoporose e
fratura, infecção
pelo Clostridium
difficile,
pneumonia,
deficiência B12,
lesão renal,
alterações da
memória,...
POLIVITAMÍNICOS
Ausência de
benefícios
comprovados, custo,
aumento do risco de
sangramentos e
câncer,...
ANALGÉSICOS E
AINE
Úlcera, gastrite,
HAS, lesão renal e
hepática, hiperK,
disfunção cardíaca
Confusão mental e
esquecimento
BENZODIAZEPÍNICOS
HIPNÓTICOS
SEDATIVOS
Confusão mental e
esquecimento
QUEDAS
ANTI-
HISTAMÍNICOS
LAXATIVOS
Sonolência, confusão
mental e
esquecimento
QUEDAS
Constipação
intestinal e
diarréia
QUEDAS
QUEDAS

MEDICAMENTOS PREVENTIVOS NO IDOSO
Diabetes
Mellitus
Dislipidemia Angina
(DAC)
Hipertensão
Arterial
Demência de
Alzheimer
DepressãoInsuficiência
Cardíaca
ESTATINAS E
FIBRATOS
Dor muscular,
miopatia,
fraqueza,
diabetes,
confusão mental
NITRATOS
Cefaléia,
hipotensão
arterial,
tonturas,...
ANTIDEPRESSIVOS
Hipotensão arterial,
osteoporose, quedas,
hiponatremia,
constipação, ...
ANTI-
HIPERTENSIVOS
Hipotensão arterial,
incontinência
urinária, distúrbios
hidroeletrolíticos, ...
ANTI-
DIABÉTICOS
Hipoglicemia
QUEDAS
DIGOXINA ICHE
Náuseas, vômitos,
inapetência,
arritmias, confusão
mental,...
Perda do apetite
e de peso,
arritmias,
náuseas, diarreia.
QUEDAS

1 em cada 3 idosos
POLIFARMÁCIA
MORBIMORTALIDADE RELACIONADA AO USO DE MEDICAMENTOS
60 bilhões por ano: 30% do orçamento do Ministério da Saúde,
sendo que 50% é considerado evitável

“MEDICALIZAÇÃO DA VELHICE”

Curso à Distância: EAD
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS NO IDOSO
Carga horária: 30h
www.ivcf-20.com.br

F
A
R
M
A
C
O
C
I
N
É
T
I
C
A
ABSORÇÃO DISTRIBUIÇÃO METABOLISMO
EXCREÇÃO
Via
Oral/Enteral
Via
Inalatória
Via
Tópica
Via
Intramuscular
Via
Subcutânea
Via
Intravenosa
Outras vias
Composição
Corporal
Proteínas
Plasmáticas
Transportadoras
Água Gordura Músculo
1-ácido
glicoproteína
Albumina
FÍGADO
Fase I
Oxidação
Fase II
Conjugação
RIM Intestinos
Intestinos
Rim
Pulmão
Pele
1ª Passagem
Hepática
BIODISPONIBILIDADE
F
A
R
M
A
C
O
D
I
N
Â
M
I
C
A
Receptor Celular
(número, expressão, afinidade)
Mecanismos
Homeostáticos
FENÓTIPO CLÍNICO
(Efeito Clínico)
FÁRMACO
IDOSO
FRÁGIL

FRAGILIDADE
VITALIDADE
IDOSO FRÁGILIDOSO EM RISCO DE
FRAGILIZAÇÃO
IDOSO ROBUSTO
50% 20 a 30% 10 a 20%

REDE DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO IDOSO
POPULAÇÃO MODELO DE ATENÇÃO À
CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE
(MACC)
ESTRUTURA
OPERACIONAL
IDOSO
ROBUSTO
IDOSO EM RISCO
DE FRAGILIZAÇÃO
IDOSO
FRÁGIL
Nível 1
Intervenções de Promoção da Saúde
Nível 2
Intervenções de Prevenção das
Condições de Saúde
Nível 3
Gestão da Condição Simples de
Saúde
Nível 4
Gestão da Condição de Saúde
Complexa
Nível 5
Gestão do Caso
CENTRO DE COMUNICAÇÃO
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Fortemente Ancorada na Saúde do Idoso
Registro Eletrônico em Saúde
Sistema de Transporte em Saúde
PONTOS DE ATENÇÃO
Atenção Secundária
Atenção Terciária
SISTEMAS DE APOIO
Apoio diagnóstico e terapêutico
Assistência Farmacêutica
Sistemas de Teleassistência
Sistemas de Informação em Saúde
SISTEMA DE GOVERNANÇA
Melhor
EXPERIÊNCIA DO CUIDADO
Melhor
SAÚDE POPULACIONAL
Melhor
CUSTO PER CAPITA
TRIPLE AIM
Triplo Objetivo
PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME
Idoso Frágil de
Alta Complexidade
Idoso Frágil de
Baixa Complexidade
Idoso Frágil em
Fase Final de Vida
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Liderança Melhoria Contínua Vinculação Continuidade Organização Centralização Acesso Coordenação
Lançamento da RAISI
Novembro de 2017

REDE DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
POPULAÇÃO
IDOSO
ROBUSTO
IDOSO EM RISCO
DE FRAGILIZAÇÃO
IDOSO
FRÁGIL
Idoso Frágil de
Alta Complexidade
Idoso Frágil se
Baixa Complexidade
Idoso Frágil em
Fase Final de Vida
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9

LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO
15ª Regional

Laboratório de Inovação em Saúde do
Idoso
Munhoz de Melo - Maringá

MACROPROCESSOS E
MICROPROCESSOS DA
APS
PARTICULARIDADES DO IDOSO
ESTRUTURA
DA APS
Estratificação de risco baseado na capacidade funcional, utilizando instrumentos de fácil aplicação, como o IVCF-20, que pode ser aplicado por qualquer membro
da equipe de saúde, incluindo o ACS. A acessibilidade deve ser garantida no que se refere às condições arquitetônicas da UBS, capazes de reduzir o risco de
quedas. Outro aspecto importante é a utilização segura e confortável de macas e escadas que facilitem o exame físico.
No que se refere aos microprocessos assistenciais, deve ser garantida o treinamento da equipe profissional para a medida da pressão arterial nas posições
deitada, sentada e de pé, única forma de se reconhecer a hipotensão ortostática. A farmácia deve garantir o acesso e adesão aos medicamentos prescritos,
utilizando instrumentos de reconhecimento de Medicamentos Inapropriados para Idoso, incluídos nas listas de critérios explícitos.
ATENÇÃO AOS
EVENTOS AGUDOS
No idoso, os eventos agudos representam, predominantemente, a agudização das condições crônicas de saúde, cuja apresentação clínica é atípica, dificultando
o diagnóstico. A polifarmácia (≥ 5 medicamentos/dia) é a “grande epidemia do século” e as reações adversas a medicamentos deve sempre ser considerada a
principal causa ou fator contribuinte para as condições agudas nesta população.
ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
NÃO AGUDIZADAS, ÀS
PESSOAS
HIPERUTILIZADORAS E
ÀS ENFERMIDADES
A utilização do IVCF-20 permite o reconhecimento de condições crônicas de saúde pouco reconhecidas no idoso, que afetam mais diretamente a saúde do idoso
do que as “doenças” propriamente ditas. Por sua vez, a classificação clínico-funcional do idoso é fundamental para a definição das metas terapêuticas para as
principais condições crônicas de saúde, como hipertensão arterial e diabetes mellitus. O envolvimento da família no cuidado é absolutamente indispensável, que
deve ser incluída na equipe de saúde responsável pelo acompanhamento longitudinal do idoso frágil. O Cuidador do Idoso Familiar é estratégico e deve estar
esclarecido e treinado para garantir o melhor cuidado. A realização de cursos de cuidadores de idosos realizados pela APS em parceria com lideranças
comunitárias de referência na área é uma boa alternativa. A APS deve reconhecer os principais recursos comunitários existentes no território, como grupos de
convivência ou de terceira idade, centros dias, etc. A integração com o CRAS é também fundamental para o trabalho interdisciplinar entre SUS e SUAS na melhoria
das condições de vida do idoso frágil e de sua família. Os idosos frágeis de alta complexidade devem ser incluídos na estratégia de Gestão de Casos, em que o
acompanhamento deve ser feito mais frequente até o cumprimento das metas de estabilização pré-estabelecidas.
ATENÇÃO
PREVENTIVA
O foco da atenção preventiva são os programas de Prevenção Quaternária, termo utilizado para a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo, a fim
de protegê-los de novas intervenções inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis (Jamoulle, 2011). Em suma, a prevenção da iatrogenia.
Busca-se evitar o “adoecimento iatrogênico”. Os profissionais de saúde devem ser devidamente esclarecidos da relação risco-benefício-custo da realização de
exames de rastreamento de doenças (câncer, osteoporose e doenças cardiovasculares), quimioprevenção (antiagregantes plaquetários e estatina, vitaminas,
etc), imunização e aconselhamento.
DEMANDAS
ADMINISTRATIVAS
A equipe da APS deve ter conhecimento do Estatuto do Idoso e das legislações existentes, que garantem uma série de direitos para o idoso e sua família. Vários
medicamentos utilizados pelo idosos são oferecidos pelo Programa de Medicamentos de Alto Custo, nos quais é necessário o preenchimento de formulários
específicos, como a doença de Alzheimer, doença de Parkinson, osteoporose, DPOC/Asma, etc. A interdição é outro relatório de grande importância para a família
de idosos com incapacidade cognitiva.
ATENÇÃO
DOMICILIAR
É o cenário ideal para a avaliação multidimensional do idoso e a elaboração do plano de cuidados personalizado, pois é nele que se desenrolam as relações
familiares e comunitárias, cujo conhecimento é indispensável para a manutenção ou recuperação da saúde do indivíduo ("Medical Home"). Assim, mesmo quando
o atendimento for realizado fora do domicílio, ele dever abarcar todas as informações referentes à estrutura e dinâmica familiar e segurança ambiental,
indispensáveis para a tomada de decisão. Portanto, a atenção domiciliar não deve ser considerada somente uma modalidade de atendimento substitutiva ou
complementar às outras modalidades existentes, mas sim, o inverso. A relação entre o cuidado domiciliar e os demais funciona de forma pendular, que depende
do grau de estabilidade clínica do paciente e da capacidade da família de operacionalizar o cuidado necessário, incluindo as questões sócioambientais.
AUTOCUIDADO
APOIADO
O autocuidado apoiado no idoso representa todas as ações que devem ser realizadas pelo idoso e/ou sua família, dependendo de sua classificação clínico-
funcional. No idoso robusto, o autocuidado apoiado assemelha-se àquilo que se preconiza ao adulto. Todavia, o termo deve ser ampliado, pois, no idoso frágil,
que, por conceito, é portador de alguma incapacidade e dependente para as atividades de vida diária, o papel da família e do cuidador torna-se fundamental. O
binômio idoso frágil-cuidador é uma particularidade que deve ser compreendida, resgatando a importância da família como grande instituição responsável pelo
cuidado a indivíduos frágeis, independentemente da idade.

AÇÕES REALIZADAS
Oficina de Implantação da RAISI
Oficina de Avaliação Multidimensional do Idoso: APS e AAE
Oficina de Uso Racional de Medicamentos no Idoso
Supervisão Clinica da AAE (Maringá e Londrina)
Supervisão Clinica da APS (Munhoz de Melo)
Mutirão de Saúde do Idoso
Cursos online: Fundamentos da Saúde do Idoso (30h) e Uso
Racional de Medicamentos no Idoso (30h)

Oficinas de Implantação da RAISI: 2018.
Oficina realizada
Participação por extensão
Cancelamento pós-eleição

MUTIRÃO DE
SAÚDE DO IDOSO
Munhoz de Melo – PR.

MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO
Munhoz de Melo
Floresta
Floraí
Cambé
Rolândia
Miraselva
Araucária
Piraquara
Guaratuba

CURITIBA
ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20
Responda às perguntas abaixo com a ajuda de familiaresou acompanhantes. Marque a opção mais apropriada para a sua condição de saúde atual. Todas as respostas devem ser confirmadas por alguémque
conviva com você. Nosidosos incapazesde responder, utilizar as respostas do cuidador.
Dimensões avaliadas: 15
IDADE
1. Qual é a sua idade?
( ) 60 a 74 anos0
( ) 75 a 84 anos1
( ) ≥ 85 anos3
AUTO-PERCEPÇÃO
DA SAÚDE
2. Em geral, comparando com outras pessoas
de sua idade, você diria que sua saúde é:
( ) Excelente, muito boa ou boa0
( ) Regular ou ruim1
ATIVIDADESDE
VIDADIÁRIA
AVD
Instrumental
3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras?( )Sim4
( )Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde
4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gasto ou pagar as contas de sua casa? (
)Sim4
( )Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que nãoa saúde
5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a
casa ou fazer limpeza leve? ( )Sim4
( )Não ou não faz mais pequenos trabalhos domésticos por outros motivos quenão a saúde
AVD Básica 6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho? ( ) Sim6
( ) Não
COGNIÇÃO 7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido?.............( )Sim1
( )Não
8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses?................................. ( )Sim1
( )Não
9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano?( )Sim2
( )Não
HUMOR 10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança?.............( )Sim2
( )Não
11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas?.... ( )Sim2
( )Não
MOBILIDADE
Alcance,
preensão e pinça
12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? .........................( )Sim1
( )Não
13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos?.............................. ( )Sim1
( )Não
Capacidade
aeróbica e /ou
muscular
Máximo 2 pts
14. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?............................... ( ) Sim2
( )Não
• Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último
mês
• Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 22 kg/m2
• Circunferência da panturrilha a < 31 cm
• Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 seg
Marcha 15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?
( )Sim2
( )Não
16. Você teve duas ou mais quedas no último ano?
( )Sim2
( )Não
Continência
esfincteriana
17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento?.......................( )Sim2
( )Não
COMUNI
CAÇÃO
Visão 18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de óculos ou
lentes de contato........( )Sim2
( )Não
Audição 19. Você tem problemasde audição capazesde impedir a realizaçãode alguma atividade do cotidiano? É permitido ouso de aparelhos
de audição...........( )Sim2
( )Não
COMORBIDAD
ESMÚLTIPLAS
Polipatologia 20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?...................... ( )Sim4
( )Não
• Cinco ou mais doenças crônicas.
• Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia.
• Internação recente, nos últimos 6 meses.
Polifarmácia
Internação
recente
PONTUAÇÃO FINAL
(Classificação)
40 pontos
0 a 6 pontos: BAIXA vulnerabilidade clínico-funcional
7 a 14 pontos: MODERADA vulnerabilidade clínico-funcional
≥ 15 pontos: ALTA vulnerabilidade clínico-funcional

AUTONOMIA (DECISÃO)
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações,
estabelecendo e seguindo as próprias convicções.
INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios
meios
COGNIÇÃO HUMOR /
COMPORTAMENTO
MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
Capacidade
aeróbica/muscular
Continência
esfincteriana
Marcha
Postura
Transferência
Alcance
Preensão
Pinça
Visão Audição Produção /
Motricidade orofacial
SAÚDE
Capacidade individual de satisfação das necessidades biopsicossociais,
INDEPENDENTEMENTE DA IDADE OU DA PRESENÇA DE DOENÇAS.
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
IMOBILIDADE
IATROGENIA
INCONTINÊNCIA
ESFINCTERIANA
CUIDADOS DE LONGA DURAÇÃO
INSUFICIÊNCIA FAMILIAR
GESTÃO DIFERENCIADA DA SAÚDE
Cuidado Profissional Cuidado Familiar
ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20
www.ivcf20.com.br
Todas as respostas devem ser confirmadas por alguém que conviva com o idoso.
Nos idosos incapazes de responder, utilizar as respostas do cuidador. Pontuação
IDADE
1. Qual é a sua idade?
60 a 74 anos 0
75 a 84 anos 1
≥ 85 anos 3
AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE 2. Em geral, comparando com outras pessoas de
sua idade, você diria que sua saúde é:
Excelente, muito boa ou boa 0
Regular ou ruim 1
ATIVIDADESDEVIDADIÁRIA
AVD Instrumental
Respostas positivas valem 4 pontos cada.
Todavia, a pontuação máxima é de 4 pontos,
mesmo que o idoso tenha respondido sim
para todas as três atividades de vida diária.
3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras?
Máximo
4 ptos
( ) Sim 4
( ) Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde 0
4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gastos ou
pagar as contas de sua casa?
( ) Sim 4
( ) Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que não a saúde 0
5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos
domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve?
( ) Sim 4
( ) Não ou não faz mais pequenostrabalhos domésticospor outrosmotivos que não a saúde 0
AVD Básica
Resposta positiva vale 6 pontos.
6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho?
( ) Sim 6
( ) Não 0
Sim Não
COGNIÇÃO
7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido? 1 0
8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses? 1 0
9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do
cotidiano?
2 0
HUMOR
10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança? 2 0
11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente
prazerosas?
2 0
MOBILIDADE
Alcance, preensão e pinça 12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? 1 0
13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? 1 0
Capacidade aeróbica e /ou
muscular
14. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?
• Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último
ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês ( );
• IMC menor que 22 kg/m2
( );
• Circunferência da panturrilha < 31 cm ( );
• Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 segundos ( ).
2 0
Marcha 15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma
atividade do cotidiano?
2 0
16. Você teve duas ou mais quedas no último ano? 2 0
Continência esfincteriana 17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? 2 0
COMUNICAÇÃO
18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma
• É permitido o uso de óculos ou lentes de contato
2 0
19. Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma
• É permitido o uso de aparelhos de audição
2 0
COMORBIDADES MÚLTIPLAS
20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?
• Cinco ou mais doenças crônicas;
• Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia;
• Internação recente, nos últimos 6 meses.
4 0
Máximo
4 ptos
Pontuação Final 40 pontos

ATENÇÃO
PRIMÁRIA
ATENÇÃO
SECUNDÁRIA
ATENÇÃO
TERCIÁRIA
SISTEMAS DE APOIO
Apoio Diagnóstico
e Terapêutico
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
Estrutura Operacional
RENAME
REREME
REMUME
HOSPSUS
Consórcios de Saúde:
OFERTA BASEADA
EM COTAS

0
100
200
300
400
500
600
700
População Idosa Idosos Estratificados
Estratificação do Risco: IVCF-20
624 467
APS: Munhoz de Melo
75%

≥ 15 pts
7 a 14 pts
0 a 6 pts
40 a 50%
30 a 40%
12 a 20%

Médico e Enfermeiro
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Estratificação de Risco
IVCF-20
IVCF-20
0 a 6 pontos
IVCF-20
7 a 14 pontos
IVCF-20
15 pontos ou mais
ATENÇÃO SECUNDÁRIA EM SAÚDE DO
IDOSO
FISIOTERAPIA
FONOAUDIOLOGIA TER OCUPACIONAL
FARMÁCIA NUTRIÇÃO
SERVIÇO SOCIAL
PSICOLOGIA
IDOSO FRÁGIL
Baixa Complexidade
IDOSO FRÁGIL
Fase Final de Vida
IDOSO
ROBUSTO
IDOSO EM RISCO
DE FRAGILIZAÇÃO
ESPECIALIDADES MÉDICAS
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
PLANO DE CUIDADOS PERSONALIZADO
Equipe Interdisciplinar
Outras
IDOSO FRÁGIL
Alta Complexidade
Presença de
sinais de alerta
Ausência de
sinais de alerta
• Dependência em atividades de vida diária.
• Suspeita de incapacidade cognitiva: pontuação nas três perguntas
referentes à cognição.
• Presença de instabilidade postural ou quedas de repetição: pontuação
nas duas perguntas referentes à marcha.
• Presença de comorbidade múltipla: pontuação nas perguntas
referentes à polipatologia (5 doenças), polifarmácia (5
medicamentos/dia) ou internação recente.

1%
14%
83%
2%
Classificação dos usuários atendidos de acordo com
o IVCF-20
ROBUSTO
RISCO DE FRAGILIZAÇÃO
FRÁGIL
IVCF-20 NÃO APLICADO
Período: Agosto/2018 a Outubro/2018

2% 4%
5%
7%
9%
11%
13%15%
16%
18%
Estrato de Vulnerabilidade dos Usuários
Atendidos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

METAS PARA ESTABILIZAÇÃO DO IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADE
Ganho de 25% na pontuação total do IVCF-20 ou implementação de todas as metas específicas para cada domínio funcional comprometido
MARCADORES DE FRAGILIDADE
Dimensões Funcionais Comprometidas
METAS ESPECÍFICAS Objetivos
Idade -
Percepção subjetiva da saúde regular ou ruim. Percepção de melhora da saúde pelo paciente ou pelos
familiares/cuidadores.
Incapacidade para fazer compras.
Recuperação parcial ou completa de qualquer AVD instrumental.Incapacidade para controlar seu dinheiro, gastos ou pagar as contas de sua casa.
Incapacidade para realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça,
arrumar a casa ou fazer limpeza leve.
Incapacidade para tomar banho sozinho. Recuperação parcial ou completa de qualquer AVD básica.
Esquecimento percebido pelos outros. Percepção de melhora cognitiva pelos familiares/cuidadores
Piora progressiva do esquecimento. Ganho de 2 ou mais pontos no MEEM.
Esquecimento que impede a realização de alguma atividade do cotidiano. Controle dos sintomas comportamentais e psicológicos associados à
demência.
Desânimo, tristeza ou desesperança no último mês. Remissão parcial ou total da sintomatologia depressiva.
Perda do interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas no último
mês.
Incapacidade para elevar os braços acima do nível do ombro. Redução da dor local e/ou recuperação parcial da função.
Incapacidade para manusear ou segurar pequenos objetos. Melhora na capacidade de realização de tarefas dependentes da mão.
Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou
6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês.
Aumento de 5% no peso corporal.
IMC menor que 22 kg/m2.
Circunferência da panturrilha < 31 cm. Aumento de 1 cm na CP.
Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 segundos. Aumento de 0,15 m/s na velocidade da marcha
Dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do
cotidiano.
Melhora de 3 a 5s no TUG. Avaliação e prescrição de prótese/órtese,
conforme o caso. Melhora na classificação da imobilidade.
Duas ou mais quedas no último ano. Ausência de quedas no período de acompanhamento.
Perda de urina ou fezes, sem querer, em algum momento. Melhora do controle esfincteriano documentada pela redução
significativa da quantidade de fraldas por dia ou necessidade do uso da
fralda somente durante a noite.
Problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do
cotidiano.
Melhora parcial ou completa da visão, percebida nas tarefas do
cotidiano. Avaliação e prescrição de prótese/órtese, conforme o caso.
Problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do
cotidiano.
Melhora parcial ou completa da audição. Remoção da rolha de
cerúmen. Avaliação e prescrição de prótese/órtese, conforme o caso.
Cinco ou mais doenças crônicas. Tratamento adequado das condições crônicas de saúde, com definição
de metas terapêuticas individualizadas e compartilhadas com idoso e
sua família, respeitando-se o estrato clínico-funcional do paciente.
Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia. Redução da polifarmácia e/ou desprescrição de medicamentos
inapropriados, fúteis ou associados à sintomatologia adversa.
Internação recente, nos últimos 6 meses. Ausência de internações e atendimentos de urgências no período de
acompanhamento.
As metas de prevenção de doenças e de incapacidades (quadros 9 a 15) deverão ser estabelecidas, conforme o estrato clínico-funcional do idoso, paralelamente às metas específicas do idoso frágil de alta complexidade.

25%
42%
33%
Análise da Estabilização dos Usuários
MELHORA ACIMA DE
25%
MELHORA ABAIXO DE
25%
IVCF-20 NÃO APLICADO
NA ESTABILIZAÇÃO

AVALIAÇÃO DO LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO
2018
15 Regional – CISAMUSEPI
Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso
07 de novembro de 2018
Nome:
Área de Atuação:
A sinalização do grau de dificuldade que você observou em cada item do quadro acima será baseada na Escala Visual
Analógica de Dificuldade, obedecendo os seguintes parâmetros:
0. Mínima satisfação ou aproveitamento até 10. Máxima satisfação ou aproveitamento
COMENTÁRIOS, CRÍTCAS E SUGESTÕES:
Grau de Satisfação e Aproveitamento
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Oficinas de implantação da RAISI
2. Oficina de Avaliação Multidimensional do Idoso e Construção do Plano de
Cuidados
3. Supervisão clínica presencial
4. Cursos online: Fundamentos da Saúde do Idoso – 30h
5. Mutirão de Saúde do Idoso
6. ADEQUABILIDADE DO CRITÉRIO DE ENCAMINHAMENTO
(IVCF≥15)
7. QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES ENCAMINHADAS PELA APS
8. INTEGRAÇÃO COM ATENÇÃO PRIMÁRIA DE MUNHOZ DE MELO
AVALIAÇÃO DO LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO
2018
15 Regional – Munhoz de Melo
Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso
07 de novembro de 2018
Nome:
Área de Atuação:
A sinalização do grau de dificuldade que você observou em cada item do quadro acima será baseada na Escala Visual
Analógica de Dificuldade, obedecendo os seguintes parâmetros:
0. Mínima satisfação ou aproveitamento até 10. Máxima satisfação ou aproveitamento
COMENTÁRIOS, CRÍTCAS E SUGESTÕES:
Grau de Satisfação e Aproveitamento
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Oficinas de implantação da RAISI
2. Supervisão clínica presencial
3. Supervisão à distância
4. Cursos online: Fundamentos da Saúde do Idoso – 30h
5. Mutirão de Saúde do Idoso
6. ATENDIMENTO E MATRICIAMENTO NO CISAMUSEPI
7. PLANO DE CUIDADO PERSONALIZADO DO CISAMUSEPI

Estratégias de Capacitação Munhoz de
Melo
APS
CISAMUSEPI
AAE
MÉDIA
OFICINAS DE IMPLANTAÇÃO DA REDE DO IDOSO 8,4 8,4
8,4
OFICINA DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO
IDOSO E CONSTRUÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS
Não se aplica 8,6
8,6
SUPERVISÃO CLÍNICA PRESENCIAL 8,6 9,0
8,8
CURSOS ONLINE 8,5 8,7
8,6
MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO 9,3 8,2
8,8
MÉDIA FINAL 8,7 8,7 8,7

O CUIDADO NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DO
IDOSO EM MUNHOZ DE MELO/PR
Mauro Araújo (Secretário Municipal de Saúde de Munhoz de Melo)
Debatedor: Eugênio Vilaça (Consultor Conass)
Liderança

O cuidado na Rede de Atenção à Saúde do idoso em Munhoz de Melo/PR

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à O cuidado na Rede de Atenção à Saúde do idoso em Munhoz de Melo/PR

Similaire à O cuidado na Rede de Atenção à Saúde do idoso em Munhoz de Melo/PR (20)

Plus de Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS

Plus de Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS (20)

Dernier

Dernier (18)

O cuidado na Rede de Atenção à Saúde do idoso em Munhoz de Melo/PR