1. FECHA: ___________________________
SOLICITUD DEVOLUCION DE DINERO LEY 1429
RAZON SOCIAL:__________________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL:___________________________________________________
ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO: __________________________________________
MATRICULA NÚMERO: ___________________________________________________
VALOR A DEVOLVER: $____________________________________________________
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FIRMA PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
CC.
FUNCIONARIO QUE APRUEBA:
NOMBRE _____________________________________________________________
CARGO _____________________________________________________________
FIRMA _____________________________________________________________