Salud

2. TENDENCIAS Y VISIÓN MUNDIAL SOBRE LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
NALDY FEBRE V. Ph.D
• Enfermera
• Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología Hospitalaria
• Profesor Titular Facultad de Medicina-Escuela de Enfermería, U Mayor
• Directora Programa de Magíster en Gestión de Riesgos, U Mayor.
• Enfermera Gestión de Riesgos Clínica Las Lilas
• Asesor Academia Aesculap
10:20 a 11:10

3. CONFLICTOS DE INTERÉS
 Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor.
 Enfermera Gestión de riesgos, Clínica las Lilas.
 Asesor de Academia Aesculap – Chile.
 Integrante del comité de salud, Comisión Nacional de Acreditación.
 Integrante de los comités de área del programa de Formación de capital
humano avanzado del CONICYT.
 Investigador Principal del Proyecto FONDEF
 Miembro del comité Editorial de la Revista Ciencia y Enfermería
 Evaluador de las revistas de circulación científica Revista Ciencia y
enfermería, AQUICHAN.
 Sociedades Científicas

4. ¿QUE VAMOS A CONVERSAR HOY?
• Introducción con algunas definiciones importantes
• Historia de la seguridad de pacientes
• Avances
• Nacional
• Desafíos
• Conclusiones

5. ATENCIÓN SANITARIA

6. LA SEGURIDAD DE PACIENTES
• “es la reducción del riesgo de daños innecesarios
relacionados con atención sanitaria hasta un mínimo
aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los
conocimientos del momento, los recursos disponibles y el
contexto en el que se presentaba la atención, ponderadas
frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar
otro”.
Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente, 2009, OMS.

7. ¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?
Evento adverso: todo hecho no deseado que ha causado daño al
paciente o lo ha podido causar, ligado tanto a las condiciones de la
asistencia como a las del propio paciente y que no se relaciona con el
curso natural de la enfermedad.

8. CUANDO UN EVENTO O CIRCUNSTANCIA HA PODIDO causar
UN DAÑO INNECESARIO AL PACIENTE
(INCIDENTE)
SI EL INCIDENTE
PRODUCE
DAÑO AL PACIENTE
(EVENTO ADVERSO)
LESIÓN
DAÑO
INCAPACIDAD
MUERTE
(RELACIONADO AL PROCESO ASISTENCIAL)

9. 1999/ INST MED. EEUU /
“TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM"
Representan el 50% del los costos directos
en la atención del paciente.
U$ 17 a 29 billones al año por concepto de
errores médicos
El error médico es la 8ª
causa de muerte.
44.000 y 98.000 muertes al año se
deben a errores médicos

10. Nuestra visión: Toda persona tiene el mejor
cuidado y salud posible.
Nuestra misión: Mejorar la salud y el cuidado de
la salud en todo el mundo.
Misión: CDC aumenta la seguridad de la salud de
nuestra nación.
Como agencia de protección de la salud de la
nación, los CDC salva vidas y protege a las
personas frente a las amenazas para la salud.

11. http://www.bing.com/images/search?q=bundle+neumonia&FORM=HDRSC2#view=detail&id=207DC803075266554893AF6A30D969EC7298216E&selectedIndex=51
Reducción de los errores médicos, con la intención de
reducir en un 50% la incidencia de ellos en 5 años.
TASA CERO DE EVENTOS ADVERSOS

12. DIMENSIONES
DE LA
CALIDAD
EFECTIVIDAD
OPORTUNIDAD
SEGURIDADEFICIENCIA
EQUIDAD
ATENCIÓN
CENTRADA
EN EL
PACIENTE
Áreas que el
Sistema de
salud
debe mejorar
¿Cómo mejorar el cuidado en relación al cuidado de la salud?
Health care in the 21 st century 2001

13. 2003

14. Mayo de 2002
la 55 Asamblea de la OMS
insta mediante resolución a
sus Estados
miembros .
A realizar acciones en
Pro de la Seguridad del
Paciente
Mayo de 2004
La 56 Asamblea de la OMS
pone en marcha la Alianza
Mundial para la Seguridad del
Paciente
Facilitar el desarrollo de
políticas de seguridad en
sus Estados miembros
Mayo de 2007
La Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente de la
Organización Mundial de la
Salud
Nueve primeras
“Soluciones para la
Seguridad del Paciente”,
Junio de 2008
Publica la edición del
llamado Forward
Programme
2008-2009
IV Conferencia
Internacional en Seguridad
del Paciente “Buscando las
mejores prácticas clínicas
para una atención sanitaria
más segura”8
Objetivo de reducir los daños
relacionados con la atención
sanitaria, poniendo especial énfasis a
los errores de medicación

15. UNA PRÁCTICA CLÍNICA SEGURA EXIGE CUMPLIR TRES
OBJETIVOS
 Identificar qué procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos son
los más seguros y eficaces.
 Asegurar que se aplican a quien los necesita.
 Que se realicen correctamente y sin errores.
La seguridad clínica es un
componente
esencial de la calidad asistencial
Complejidad, tanto de la práctica
clínica como de su organización.

16. NO ES LO MISMO
“SABER QUE NO HACER”
QUE
“NO SABER QUE HACER”

17. Reason JT. Understanding adverse events: human factors. En:Vincent CA, editor.
Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ; 2001. p. 9-30
600
10
FiGURA 2. PIRAMIDE DE VINCENT
( estudio 1,5 millones de incidentes )

19. PROYECTO IBEAS
►OMS, OPS
►Ministerio de sanidad España
►México, Perú, Argentina, Costa Rica, Colombia
58 centros de 5 países de América Latina, llegando a
analizar un total de 11.555 pacientes hospitalizados.

20. Estudio de
Prevalencia
Estudio de
Incidencia
Prevalencia global EA 10,50% Incidencia 28,9%
Eventos Adversos
Relacionados a cuidados 13,27% 16,24%
Uso de Medicación 8,23% 9,87%
IAAS 37,14% 35,99%
(60%
evitables)
Relacionados al diagnóstico 6,15% 5,10%
Cuales
Neumonía 9,10% 6,37%
ISO 8,20% 7,96%
UPP 7,20% 8,92%
Otras compl QQ 6,40%
Sepsis 5% 6,37%
Flebitis 5,70%
Aumento de tpo
hospitalización 16,1 días 10,4 días
Causa reingreso 18,20% 8,90%
Evitabilidad 60% 60%

21. INCIDENCIA DE EA : 10,1% INCIDENCIA DE EA : 28,9%
INCIDENCIA MUNDIAL DE EVENTOS ADVERSOS

23. CHILE-2009
Estudio Nacional de Incidencia de Eventos Adversos En hospitales
de Chile, 2009 Investigador Principal: Sra. Nancy Álvarez
INCIDENCIA DE EA : 6,1%

24. EVITABILIDAD DE LOS EVENTOS ADVERSOS

25. RETOS MUNDIALES POR LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
• Una atención limpia es una atención segura
• Cirugía segura, Salvan Vidas
• Evitar los Errores en la medicación
• Pacientes por la Seguridad de los pacientes

27. Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J
Med 2009;360:491-9 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119
De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes .N Engl J Med
2010;363:1928-37 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0911535

28. DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
TALL MAN LETTERING
Destacar en mayúscula las letras de los nombres que son diferentes
DOBUTamina---DOPAmina

29. Los CINCO CORRECTOS en la
administración de un medicamento son una
lista de comprobación que el personal de
enfermería emplea para verificar que EL
PACIENTE reciba la medicación correcta.

30. CORRECTO PREGUNTA
RESPUEST
A
NEGATIVA
TIPO DE EVENTO ADVERSO EFECTO
MEDICAMENTO
CORRECTO
¿Se está administrando el
medicamento correcto?
NO
ERROR DE MEDICACIÓN/
ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTO
INCORRECTO
MUERTE
DOSIS CORRECTA
¿Son la cantidad y la
concentración del
medicamento correctas?
NO
ERROR DE MEDICACIÓN / ERROR DE
DOSIS
MUERTE
PACIENTE
CORRECTO
¿El medicamento se le
está administrando al
paciente correcto?
NO
ERROR DE MEDICACIÓN / PACIENTE
ERRADO
MUERTE/RAM
HORA CORRECTA
¿Es el momento correcto
para administrar el
medicamento?
NO ERROR DE MEDICACIÓN / OMISIÓN
MUERTE /EFECTO
TERAPEUTICO
VIA DE
ADMNISTRACIÓN
CORRECTA
¿Se está administrando el
medicamento de la
manera correcta?
NO
ERROR DE MEDICACIÓN /VÍA
INCORRECTA
MUERTE

31. LOS PACIENTES COMO ALIADOS

32. CALIFICACIÓN INTERNACIONAL PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE (CISP)
(Alianza mundial para la seguridad del paciente)
OMS 2009-2010

33. 13 EVENTOS
ADVERSOS

34. Un paciente fallece por la
administración accidental de
60 unidades de insulina.

35. Dosis errónea: Un paciente murió debido a que la prescripción de 6 unidades de insulina fueron
abreviadas como “6 U” y la “U” fue confundida por un cero. El resultado fue la administración
accidental de 60 unidades de insulina.
Causas frecuentes de errores en la prescripción :
• Utilización de la letra U por unidad
• Utilización de « 0 » tras el decimal (10,0)
• Olvidos de alergias a medicamentos
• Cálculo de la dosis
Tasa de errores de prescripción cuando el medico escribe el
tratamiento a mano (datos de EEUU): 8%

36. La evaluación de la calidad mediante la aplicación de un modelo,
analiza el producto la Institución prestadora y su entorno como
un todo, con activa participación de todos sus miembros.

37. MODELOS DE ACREDITACIÓN

41. EL ERROR ES
HUMANO
Cubrir el error ES
IMPERDONABLE
Dejar de aprender
de los errores
ES INEXCUSABLE

42. DOS MITOS A ERRADICAR Y DOS OBJETIVOS A
CONSEGUIR
MITOS
• Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.
• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los
eventos adversos.
OBJETIVOS
• Aprender de los errores
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias

43. El “caso de las enfermeras de Denver”

44. Octubre de 1996, un ERROR DE MEDICACIÓN, ocurrido en un
hospital de Denver ocasionó la muerte de un recién nacido debido
a la administración por vía intravenosa de una dosis diez veces
superior a la prescrita de penicilina-benzatina.
Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas a juicio
con cargos de “homicidio por negligencia criminal”.

45. MICHAEL COHEN Y JUDY SMETZER
(Institute for Safe Medication Practices)
Realizaron un análisis sistematizado del caso
• Encontraron que a lo largo del proceso de prescripción,
dispensación y administración del medicamento, que había
conducido a este trágico acontecimiento adverso,
• Se habían producido más de 12 fallos de sistema
Smetzer JL, Cohen MR. Lessons from the Denver medication error/criminal negligence case: look beyond
blaming individuals. Hosp Pharm 1996; 33: 640-57.

46. Figura 2: Fallos de sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver

47. Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas.
• Medicamento innecesario
• Orden médica ilegible
• Falta de verificación de la orden médica por el farmacéutico
• Mal etiquetado
• Inexperiencia del personal de farmacia y de enfermería en el
manejo del medicamento

48. SEGUNDAS VICTIMAS………….???

49. • Los pacientes que sufren un EA, en ocasiones con
consecuencias irreparables, constituyen las PRIMERAS
víctimas.
• Hasta un 15% de los profesionales sanitarios se ve
involucrado anualmente en algún EA.
Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, GeaVelázquez de Castro MT, Requena-Puche J, Terol-García E, et al. Impact and
preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish National Study of adverse events (ENEAS). International Journal
for Quality in Health Care 2009; 21: 408-14

50. ¿ QUIENES SON LAS SEGUNDAS VICTIMAS?
• Son los PROFESIONALES SANITARIOS que se ven
involucrados en un evento adverso no previsto, sufrido por
el paciente.
• Se convierten en VÍCTIMAS en el sentido de que quedan
traumatizados por el evento.
Wu AW. El error médico: la segunda víctima. El médico que hace que las necesidades error ayudar también. BMJ 2000; 320:

51. • Es frecuente que se crean personalmente
responsables de lo que le ha sucedido al paciente.
• Muchos sienten como si le hubieran fallado,
cuestionándose sus habilidades clínicas y
conocimientos.
(SCOTT ET AL 2009).

52. INVESTIGACIONES DEL EVENTO MUESTRAN
• Que el personal con experiencia, bien intencionados están
rodeados de:
– cuadros clínicos complejos,
– procesos mal diseñados y
– los patrones de comunicación no efectiva.
• Este acontecimiento deja un efecto personal y profesional
devastador sobre el personal.

53. ETAPAS QUE DELINEAN LA HISTORIA NATURAL DEL FENÓMENO DE SEGUNDA
VÍCTIMA.
(1) Caos y el accidente de la respuesta,
(2) Reflexiones intrusivas,
(3) La restauración de la integridad personal,
(4) Soportando la inquisición,
(5) La obtención de primeros auxilios emocionales y de
continuar.

54. ¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE SEGUNDAS
VÍCTIMAS?
Rangos entre 10 % al 43 %.
Un 2,5 de los implicados reconocieron un impacto
severo en su vida personal.

55. ¿QUÉ IMPACTO PRODUCE EL ERROR EN LA SEGUNDA VÍCTIMA?
CULPA,
IRA,
FRUSTRACIÓN,
ANGUSTIA SICOLÓGICA
MIEDO
Las segundas víctimas mujeres informan de mayores dificultades que
los hombres, experimentando mayor pérdida de su reputación
profesional.

56. ETIQUETAR PRÁCTICAS TALES COMO "IMPRESCINDIBLE",
(ASEGURAR LA ADHESIÓN UNIVERSAL)
• El problema de seguridad de paciente es un tema importante que
abordar.
• La practica basada en la evidencia ha demostrado ser efectiva en reducir
los daños (Las practicas aceptadas son un estándar de atención).
• El impacto de cumplir lo normado y protocolizado ha disminuido
sustancialmente los daños.
• El cumplimiento universal de las practicas y la auditoria de estos
cumplimientos.

57. OPORTUNIDADES DE MEJORA

59. FUTURO
• Países desarrollados
–Sustentabilidad del sistema
• Países en vías de desarrollo
–Vigilancia activa.
–Personal capacitado de acuerdo a su función.
–Aplicar practica basada en la evidencia.
–Cumplir lo normado y protocolizado en las
instituciones.

60. CONCLUSIONES
1. La seguridad del paciente es un problema que, con diferentes
matices, afecta a todos los países.
2. Cuantificar el problema y comprender los factores que determinan
su magnitud y gravedad es una prioridad de salud pública.
3. El método epidemiológico y el análisis individual de incidentes y
eventos adversos son indispensables para mejorar.
4. Es necesaria una taxonomía común para que todos hablemos de lo
mismo.

61. GRACIAS POR LA ATENCIÓN
(nfebre@vtr.net)