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Princípios da Medicina de Família
- 1. Associação Gaúcha deAssociação Gaúcha de Medicina de Família e ComunidadeMedicina de Família e Comunidade José Mauro Ceratti Lopes jmauro.lopes@terra.com.br Os Princípios da Medicina de Família e ComunidadeOs Princípios da Medicina de Família e Comunidade
- 2. Este material tem por objetivoEste material tem por objetivo apresentar de forma sucinta osapresentar de forma sucinta os Princípios que orientam a atuação doPrincípios que orientam a atuação do Médico de Família e Comunidade.Médico de Família e Comunidade. Para um maior aprofundamento,Para um maior aprofundamento, sugerimos leitura da bibliografiasugerimos leitura da bibliografia apresentada ao final.apresentada ao final. José Mauro Ceratti Lopes
- 3. •A Medicina de Família e Comunidade é o corpoA Medicina de Família e Comunidade é o corpo de conhecimentos sobre os problemasde conhecimentos sobre os problemas encontrados por profissionais da Atençãoencontrados por profissionais da Atenção Primária à Saúde.Primária à Saúde. •Este corpo de conhecimentos, inclui não sóEste corpo de conhecimentos, inclui não só conhecimento factual, mas tambémconhecimento factual, mas também habilidades e técnicas.habilidades e técnicas. •Integrantes de uma especialidade sãoIntegrantes de uma especialidade são identificados nem tanto pelo que eles sabem,identificados nem tanto pelo que eles sabem, como também pelo que eles fazem.como também pelo que eles fazem. •O que fazem é resultado de seusO que fazem é resultado de seus valoresvalores ee atitudesatitudes, e dos, e dos princípiosprincípios que governamque governam suas ações.suas ações. José Mauro Ceratti Lopes
- 4. OsOs PrincípiosPrincípios da Medicina de Família e ComunidadeMedicina de Família e Comunidade devem ser aplicadosdevem ser aplicados de acordo comde acordo com as circunstâncias de cada local,as circunstâncias de cada local, problemas identificados e necessidadesproblemas identificados e necessidades da pessoa-que-busca-ajuda.da pessoa-que-busca-ajuda. José Mauro Ceratti Lopes
- 5. “O Médico de Família presta cuidados primários, personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção. É a síntese destas funções que tem um caráter único. O Médico de Família atende os seus pacientes no consultório, no domicílio e, por vezes, numa clínica ou hospital. O seu objetivo consiste em fazer diagnósticos precoces. Incluirá e integrará fatores físicos, psicológicos e sociais nas suas considerações sobre saúde e doença, o que se expressará na forma como cuida dos seus pacientes. Tomará uma decisão inicial sobre cada problema que lhe seja apresentado enquanto médico. Assumirá a gestão contínua dos problemas dos seus doentes com afecções crônicas, recorrentes ou terminais. O contato prolongado com o paciente implica que poderá utilizar repetidas oportunidades para colher informação ao ritmo apropriado para cada paciente, construindo uma relação de confiança que poderá ser usada profissionalmente. Atuará em colaboração com outros colegas médicos e não médicos. Saberá como e quando intervir através do tratamento, da prevenção e da educação para promover a saúde de seus pacientes e respectivas famílias. Reconhecerá que também tem uma responsabilidade profissional para com a comunidade.” (LEUWENHORST GROUP, 1977, p.1) José Mauro Ceratti Lopes Esta definição sofreu atualizações que podem ser encontradas no site www.woncaeurope.org/
- 6. O Médico de Família e Comunidade incorpora em sua prática 44 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAISPRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS,, 11223344 José Mauro Ceratti Lopes
- 7. O Médico de Família e Comunidade incorpora em sua prática 44 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAISPRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS,, TODOS são igualmente IMPORTANTES na educação e prática, podendo servir de base para o desenvolvimento de outros objetivos mais específicos. José Mauro Ceratti Lopes
- 8. São estes osSão estes os PRINCÍPIOSPRINCÍPIOS:: I - O Médico de Família e ComunidadeI - O Médico de Família e Comunidade éé um profissional qualificado.um profissional qualificado. II - A Medicina de família e ComunidadeII - A Medicina de família e Comunidade éé influenciada pela Comunidade.influenciada pela Comunidade. III - O Médico de Família e ComunidadeIII - O Médico de Família e Comunidade é recurso deé recurso de uma população definida.uma população definida. IV - A Relação profissional-pessoaIV - A Relação profissional-pessoa José Mauro Ceratti Lopes
- 9. TODOS ESTES PRINCÍPIOS SÃO COMPOSTOS PORTODOS ESTES PRINCÍPIOS SÃO COMPOSTOS POR AÇÕES.AÇÕES. •Nenhuma destas ações é exclusiva do MFC. •Nem todos os MFC realizam todas elas. •Apesar disso quando usadas juntas, estas ações representam uma distinta visão – um sistema de valor e uma abordagem à problemas – que é diferente da identificável em outras disciplinas ou especialidades. José Mauro Ceratti Lopes
- 10. Medicina de Família eMedicina de Família e ComunidadeComunidade ABORDAGEMABORDAGEM da PESSOAda PESSOA e FAMÍLIASe FAMÍLIAS ABORDAGEMABORDAGEM COLETIVA eCOLETIVA e COMUNITÁRIACOMUNITÁRIA DE FORMA INTEGRAL, CONTEXTUALIZADA E RESOLUTIVA José Mauro Ceratti Lopes
- 11. Medicina de FamíliaMedicina de FamíliaMedicina de FamíliaMedicina de Família Não representa a soma dos conhecimentos das demais especialidades, pois tem um corpo de conhecimentos próprio e se utiliza dos existentes em outras áreas de acordo com a realidade e necessidades da prática. José Mauro Ceratti Lopes
- 12. competência no método clínico centrado no paciente entende a experiência do paciente sobre a doença e o impacto da doença na vida do paciente. realiza uma abordagem compreensiva do manejo da doença no paciente e sua família. trabalha com pacientes buscando estabelecer um projeto comum a ambos na definição de problemas, objetivos de tratamento, e regras no manejo. conhece a variedade de problemas dos pacientes na comunidade, desde os menos freqüentes mas que ameaçam a vida, e das emergências tratáveis, em pacientes de todos grupos etários. Sua abordagem para o Cuidado Primário é baseada no melhor conhecimento científico disponível. I - O Médico de Família e ComunidadeI - O Médico de Família e Comunidade é um profissional qualificadoé um profissional qualificado OS PRINCÍPIOS DA MEDICINA DE FAMÍLIA José Mauro Ceratti Lopes
- 13. A Prática do MFC é influenciada significativamente por fatores da Comunidade. O MFC é capaz de responder às mudanças nas necessidades das pessoas, de adaptar-se rapidamente às mudanças na situação e, de mobilizar ou endereçar aos recursos apropriados as necessidades dos pacientes. Os problemas clínicos apresentados não são pré-selecionados e são freqüentemente encontrados num estágio indiferenciado no que se refere ao quadro evolutivo das doenças. Os MFCs são habilitados para lidar com a ambigüidade e incerteza. O MFC verá pacientes com doenças crônicas; problemas emocionais; desordens agudas, variando daquelas que são menores e auto-limitadas, até as que trazem risco de vida; e problemas biopsicosociais complexos. O MFC também presta cuidado a pessoas com doença terminal e suas famílias. O MFC pode prestar cuidados no ambulatório; no hospital, incluindo emergências; em outros locais apropriados; ou em casa. O MFC se vê como parte de rede de prestadores de cuidados à saúde da Comunidade e, colabora como membro ou coordenador de uma Equipe. Ele usa a referência para especialistas e os recursos da Comunidade criteriosamente. II - A Medicina de família e ComunidadeII - A Medicina de família e Comunidade é influenciada pelaé influenciada pela Comunidade.Comunidade. OS PRINCÍPIOS DA MEDICINA DE FAMÍLIA JoséMauroCerattiLopes
- 14. O MFC vê sua população habitual como uma “população de risco” e, organiza sua prática para assegurar que a saúde dos pacientes seja mantida, quer eles venham ou não visitá-lo no consultório. Tal organização requer habilidade para o MFC avaliar novas informações e sua relevância para a prática; conhecimento e capacidade para avaliar a eficácia do cuidado prestado para a clientela; e habilidade para planejar e implementar políticas que vão melhorar a saúde dos pacientes e comunidades. O MFC tem estratégias efetivas para aprendizado auto-dirigido ao longo da vida. O MFC tem a responsabilidade de recomendar e defender políticas públicas que promovam a saúde para seus pacientes e comunidade. O MFC aceita sua responsabilidade no Sistema de Saúde para um uso sensato dos recursos ( escassos ). O MFC considera as necessidades individuais e coletivas. III - O Médico de Família e ComunidadeIII - O Médico de Família e Comunidade é recurso de uma população definida.é recurso de uma população definida. OS PRINCÍPIOS DA MEDICINA DE FAMÍLIA José Mauro Ceratti Lopes
- 15. O MFC tem um entendimento e apreciação da condição humana, especialmente da natureza do sofrimento e resposta do paciente à doença. O MFC é consciente de sua força e limitações para reconhecer quando suas próprias questões pessoais interferem com um cuidado efetivo. O MFC coloca a pessoa em primeiro lugar. O relacionamento tem a qualidade de um compromisso do médico de ser fiel com o bem estar de seus pacientes, mesmo que os pacientes não estejam cientes deste compromisso. O MFC é conhecedor do desequilíbrio de poder entre médicos e pacientes e, o potencial para abuso deste poder. O MFC presta cuidado continuado para seus pacientes. Ele usa contatos repetidos com os pacientes para construir seu relacionamento e para promover o poder curador de suas interações. Sempre, o relacionamento toma uma importância especial para os pacientes, suas famílias, e o médico. Como resultado, o MFC torna-se um defensor ( advogado ) para o paciente, sua família e comunidade. IV - A Relação profissional-pessoaIV - A Relação profissional-pessoa é fundamental no desempenho do MFC.é fundamental no desempenho do MFC. OS PRINCÍPIOS DA MEDICINA DE FAMÍLIA José Mauro Ceratti Lopes
- 16. •O paciente sempre tem razão! •O paciente sempre diz a verdade! •Sempre é orgânico! •Sempre duvide de si mesmo! Os Princípios do Dr. Grossman Além dos PRINCÍPIOS DA MEDICINA DE FAMÍLIA, José Mauro Ceratti Lopes
- 17. Bibliografia (1): 1. BOFF, Leonardo. Saber cuidar, ética do humano: compaixão pela terra. 9. ed. Petrópolis: Vozes, 2003. 2. CASSEL, E. The nature of suffering and the goals of medicine. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 306, p. 639-645, 1982. 3. CHIN, J. J. Doctor-patient relationship: from medical paternalism to enhanced autonomy. Singapore Medical Journal, Singapore, v. 43, n. 3, p. 152-155, 2002. 4. CLARKE, G. R. et al. Physician-patient relations: no more models. The American Journal of Bioethics, Cambridge, v. 4, n. 2, p. W16-W19, Spring 2004. 5. COULTER, Angela. After Bristol: putting patients at the centre. BMJ, London, v. 324, p. 16, Mar. 2002. 6. EMANUEL, Ezekiel J.; Emanuel, Linda L. Four models of the pysician-patient relashionship. Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 267, n. 16, p. 2221-2226, Apr. 1992. 7. GROSSMAN, Carlos. Modelo de abordagem utilizado no SSC-GHC [02 set. 2005]. Entrevistador: José Mauro Ceratti Lopes. Porto alegre: Unidade Jardim Itu. 8. HELMAN, Cecil G. Cultura, saúde e doença. 4. ed. Porto Alegrel: Artmed, 2003. 9. JENKINS, Linda et al. Consultations do not have to be longer. BMJ, London, v. 325, p. 388, 2002. 10. LOWN, Bernard. A arte perdida de curar. São Paulo: Fundação Petrópolis, 1997. 11. McWHINNEY, I. R. Beyond diagnosis: an approach to the integration of behavioural science and clinical medicine. NEJM, Boston, v. 287, p. 384-387, 1972. 12. MCWHINNEY, Ian R. A textebook of family medicine. 2. ed New York: Oxford University Press, 1997. José Mauro Ceratti Lopes
- 18. Bibliografia (2): 1. NOBLE, David F. El diseño de Estados Unidos: la ciencia, la tecnología y la aparición del capitalismo monopolístico. Madrid: Ministério de Trabajo e Seguridad Social, 1997. 2. PORTER, Roy. The Cambridge illustrated history of medicine. Cambridge University Press, 2000. 3. RAKEL, Robert E. Essentials of family practice. 2. ed. Philadelphia: Saunders, 1998. 4. ROBINSON, G. Canby. The patiente as a person: a study of the social spects of illness. 3. ed. New York:: Oxford university Press, 1946. 5. STEWART, M. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. Thousand Oaks: SAGE, 1995. 6. STEWART, Moira. Patiente-centered medicine: transforming the clinical method. 2. ed. Abingdon, United Kingdon: Redcliffe Medical, 2003. 7. CURRA, Leda C. D.; LOPES, José Mauro C. A importância do afeto na prática do médico de família e comunidade. Encontro de Psicanálise, 2004, Porto Alegre. Disponível em: <http://www.agmfc.org.br/td/primaria.htm>. Acesso em 20 jul. 2005. 8. LITTLE, Paul. Preferences of patients for patient centered approach to consultation in primary care: observational study. BMJ, London, v. 322, p. 468-472, 2001. 9. STEPHENSON. A textbook of general practice. London: Arnold, 1998. José Mauro Ceratti Lopes
Notes de l'éditeur
- PRINCÍPIOS DA MEDICINA DE FAMÍLIA A Medicina de Família pode ser descrita como um corpo de conhecimentos sobre os problemas encontrados por médicos de família. Isto é, certamente um tautologia, ... Como em outras especialidades práticas, o corpo de conhecimento compreendido pela medicina de família, inclui não só conhecimento factual, mas também habilidades e técnicas. Membros de uma especialidade são identificados nem tanto pelo que eles sabem, como também pelo que eles fazem. Cirurgiões, por exemplo, são identificados mais por sua habilidade em diagnosticar e tratar doenças “cirúrgicas” do que por algum conhecimento especifico sobre anatomia, patologia ou medicina clinica. O que eles fazem é um resultado de seu quadro mental, seus valores e atitudes, e dos princípios que governam suas ações. Ao descrever a medicina de família, portanto é melhor começar pelos princípios que orientam nossas ações. Vamos descrever nove delas. Nenhuma é exclusiva da medicina de família. Nem todos os médicos de família exemplificam todas elas. Apesar disso quando usadas juntas, elas representam uma distinta visão – um sistema de valor e uma abordagem à problemas – que é diferente da identificável em outras disciplinas. 1) Médicos de família são comprometidos com as pessoas mais do que com sua parte especifica de conhecimento, grupo de doenças ou técnica especial. Este compromisso não é limitado em dois sentidos. Primeiro: ele não é limitado pelo tipo de problema de saúde. O médico de família está disponível para qualquer problema de saúde em uma pessoa de ambos os sexos e qualquer idade. Sua pratica nunca é limitada por problemas de saúde estritamente definido: o paciente define seu problema. Isto significa que um médico de família nunca pode dizer: “Desculpe, mas sua enfermidade não está na minha área”. Qualquer problema de saúde em um de nossos pacientes é da nossa área. Nos podemos ter que encaminhar o paciente para tratamento especializado, mas nós vamos permanecer responsáveis pela abordagem inicial e pela coordenação do caso. Segundo: o compromisso não tem ponto final definido. Ele não termina pela cura de uma doença, o final de um tratamento, ou na incurabilidade de uma doença. Em muitos casos o compromisso é estabelecido enquanto a pessoa esta saudável, antes de qualquer problema desenvolver-se. Em outras palavras, medicina de família, define-se por ela mesma, em termos de relacionamento, fazendo-a única no meio do maior campo da medicina clínica. 2) O médico de família procura entender o contexto da enfermidade. “Para entender certa coisa corretamente, nós precisamos vê-la dentro de seu ambiente e fora dele e ter isenção com toda a serie de variações. ”(William James). Muitas doenças não podem plenamente entendidas, a menos que sejam vistas no seu contexto pessoal, familiar e social. Quando um paciente é admitido do hospital muito do contexto da enfermidade esta remoto ou obscuro. A atenção precisa ser focada no primeiro plano mais do que no segundo plano, freqüentemente resultando em um visão limitada do quadro da doença. 3) O médico de família vê cada contato com seu paciente como uma oportunidade para prevenção ou educação para saúde. Como o médico de família, em média, vê cada de um de seus pacientes cerca de quatro vezes por ano, isto é uma rica fonte de oportunidade para praticar medicina preventiva. 4) O médico de família vê sua prática dirigida para uma “população de risco”. Clínicos pensam normalmente em termos de pacientes rótulos, em vez de grupos de população. Médico de família deve pensar em ambos os termos. Isto significa que um de seus pacientes, que não foi imunizado ou que não teve sua pressão aferida, deve receber o mesmo interesse que aqueles atendidos para puericultura ou tratar a hipertensão. Isto significa um compromisso para manter a saúde das pessoas de sua população sendo ou não atendidas no consultório. 5) O médico de família vê a si mesmo como parte de uma rede comunitária de suporte e cuidados à saúde. Todas as comunidades tem uma rede social de suportes oficial ou não oficial, formal ou informal. A palavra REDE sugere um sistema coordenado. Infelizmente isto nem sempre é assim. Freqüentemente trabalham compartimentalizados sem qualquer compressão do sistema como um todo. Médico de família pode ser muito mais efetivo se ele pode dispor de todos os recursos da comunidade para benefício de seus pacientes.(Cap. 20) 6) Idealmente o médico de família deve compartilhar a mesmo comunidade/território com seus pacientes. Atualmente isto esta menos freqüente, exceto em áreas maiores ou pequenas cidades. Em muitas comunidades, notavelmente em áreas centrais de grandes cidades, médicos estão visualmente desaparecendo. Isto faz parte do recente separamento vida e trabalho. Para Weudell Bamp (1978) isto é a causa de muitas doenças modernas: Se nós não vivemos onde nós trabalhamos, nós estamos devotando nossas vidas e nossos trabalhos também. Relato de Love Canal desastre em Niaguara Falls. 7) Médico de família vê pacientes em suas casas. Até os tempos modernos, atendimento médico em casa foi uma das mais intensas experiências da prática em medicina de família. Era em casa que muitas dos grandes eventos da vida ocorriam: Nascer, morrer, adoecer e convalescer de doenças serias. Estar presente com a família nesses eventos deu ao médico de família muito do seu conhecimento do paciente e suas famílias. Conhecer a casa deu-nos um tácito conhecimento do contexto ou ecologia das doenças. O aumento dos hospitais removeu muitas destas experiências domiciliares. Existe vantagem técnicas e ganhos em eficiência, mas o preço foi algum esquecimento da experiência da prática do médico de família. 8) O médico de família atribui importância aos aspectos subjetivos da medicina. Para muitos, neste século a medicina tem sido dominada por uma abordagem estritamente objetiva e positiva dos problemas de saúde. Para muitos médicos de família, isto ........... ser harmonizado com uma sensibilidade para afeto e insight nas relações. Insight nas relações requer um conhecimento das emoções, incluindo nossas próprias emoções. Portanto. Medicina de Família deve ser uma prática autoreflexiva. 9) O médico de família é um gerente de recursos. Como médico de primeiro contato, eles tem controle sobre grandes recuros e estão aptos, com certas limitações, a controlar hospitalizações, uso da investigação, prescrição de tratamentos, e referência à especialistas. Em todas as partes do mundo, recursos são limitados – algumas vezes seriamente limitados. É portanto responsabilidade do médico de família gerenciar estes recursos para benefícios de seus pacientes e para a comunidade como um todo. Pode haver conflito. IMPLICAÇÕES DOS PRINCÍPIOS Definindo nossa especialidade em termos de relacionamento, isso separa-a, diferencia das outras especialidades da medicina. Médicos de outras áreas criam relacionamentos com pacientes, mas na prática da medicina de família o relacionamento é geralmente prévio ao encontro. Nós conhecemos nossos pacientes antes de adoecerem ou se tornarem nossos pacientes. - O ideal para todo os médicos é uma integração de dois tipos de conhecimento: uma habilidade para ver o universal e o particular. PAPÉIS CONFLITANTES Escondidos entre os princípios estão alguns potenciais conflitos entre o papel e as responsabilidades do médico de família. O Iº Princípio é um compromisso com o paciente individualmente, para responder a qualquer problema que o paciente trouxer. É o paciente que define o problema. De acordo com o IIIº Princípio (responsabilidade por prevenção) é geralmente o médico que define o rpoblema, freqüentemente em situações onde o pacviente é veio por um propósito inteiramente diferente. Pode ser argumentado que medicina antecipatória é parte de uma boa prática clínica. Uma ênfase em cuidado antecipatório pode competir por tempo e recursos com o cuidado baseado em responder problemas identificados por pacientes. O IVº Princípio (população como uma população de risco) acrescenta outra dimensão. Aqui o foco é trocado do individual para o grupo. CONTINUIDADE DO CUIDADO 5 Dimensões da continuidade: (Hennen 1975) - Interpessoal - Cronológica - Geográfica (continuidade entre locais) - Interdisciplinar - Informacional (através dos registros médicos) USO »»»» Abrangendo todas, tendo como palavra chave =» RESPONSABILIDADE. OS PINCÍPIOS DEVEM SER APLICADOS DE ACORDO COM AS CIRCUNSTÂNCIAS DE CADA LOCAL.