Apendicitis y Peritonitis en Pediatria

CARLOS ANDRES VERAAPARICIO
R2 POSTGRADO PUERICULTARA
PEDIATRIA ULA TACHIRA
TUTOR: Dr. DIEGO SOLER
CIRUJANO PEDIATRA HCSC
Universidad de los Andes
Facultad de Medicina
Hospital Central de San
Cristóbal

CAVIDAD ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA

ASPECTOS GENERALES
La cavidad peritoneal es el espacio extravascular más
grande del organismo.
Membrana serosa embriológicamente derivada del
mesénquima. Formada por tejido conectivo laxo.
Recubierto por una capa continua : el mesotelio.
Peritoneo parietal y visceral.
Superficie peritoneal total es de 1.72 - 2.1 mt2
Barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y
solutos de bajo peso Molecular.

Reviste la
cavidad abdominal
www.pedsurgerymex.org/imagenes/img_1.JPG

• Cubre órganos abdominales.

Irrigacion
Peritoneo parietal:
Es irrigado por las arterias intercostales, epigástricas y lumbares.
Peritoneo visceral:
Es irrigado por la arteria mesentérica superior.
Drenaje
Peritoneo parietal:
Va hacia la cava inferior.
Peritoneo visceral:
Va hacia la vena porta.

• Inervación
• Peritoneo visceral: Sistema Nervioso Autonomo. Inervación bilateral.
(relativamente insensible al dolor).
• Peritoneo parietal: nervios aferentes somáticos de los 6 últimos
intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estímulos. Inervación
generalmente unilateral.

Liquido Peritoneal
Cantidad- 50 cc ( > En inflamaciones )
Amarillo claro.
Densidad 1016.
Proteinas < de 3 g /dl.
Capacidad antimicrobiana mínima.
Permite deslizamiento con facilidad vísceras móviles.
Mesotelio
Capa unicelular.
Reviste vertiente cavitaria de peritoneo.
0,5 mm de espesor.

ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA
• Cuadro clínico que involucra un conjunto de signos y
síntomas dónde el dolor abdominal está siempre
presente y es mandatorio que a este síntoma se le
asocien otros fenómenos y otras circunstancias de
significación o gravedad.
Pediatric Surgery, Jay L. Grosfeld et al, sixth edition, volume 2, 2006

EDAD Recien Nacido Lactante Preescolar Escolar
Infeccioso Enterocolitis
Necrotizante
Enterocolitis
Necrotrizante
Apendicitis
Aguda
Apendicitis
Aguda
Obstructivo 1 Malformaciones
congenitas
2 Atresia intestinal
3 Malformaciones
anorectales
4 Megacolon
5 Estenosis
hipertrofica del
piloro
6 Ileo meconial
1 Invaginacion
intestinal
2 Hernia inguinal
atascada
1 Hernia
Inguinal
Atascada
2 Obstruccion
intestinal por
Ascaris
1 Obstrucion
Intestinal por
Ascaris
traumatico Trauma obstetrico Trauma directo Trauma directo Trauma Directo
ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA

El dolor se ha catalogado de 3 formas:
Visceral: Epigastrio, abdomen inferior o periumbilical
• Lo encontramos en los receptores situados en las vísceras huecas o
sólidas abdominales o en el peritoneo visceral.
• Dolor de transmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal
localizado y es difuso.
• Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión,
estiramiento, tracción o contracción), espasmos viscerales o isquemia.
• La sensación, no se encuentra una postura antiálgica, la intensidad es
variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vagales
ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA

Somático……………….Intenso y bien localizado
• Somático o peritoneal. Tiene su origen en los receptores del peritoneo
parietal, piel y músculos. Es un dolor de transmisión rápida. Está provocado
por la eliminación de los metabolitos tisulares que aparecen tras la
inflamación o la isquemia.
• Es un dolor que se percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que
provoca una quietud absoluta, originando una clara posición antiálgica, la cual
se intenta mantener de una forma permanente evitando cualquier maniobra o
movimiento que lo exacerbe.
Referido………………….Dolor vago, punzante
• Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por lo
tanto un dolor de proyección cerebral. Su origen puede ser tanto visceral
como somático.
ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA

• La localización del Dolor puede darnos una relacion asi:
– En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado, el páncreas, las vías
biliares, el estómago o la porción alta del intestino.
– En la región periumbilical: si el dolor se origina en la porción distal
del intestino delgado, el ciego o el colon proximal.
– En la región suprapúbica: si el dolor se origina en la parte distal del
intestino grueso, las vías urinarias o los órganos pélvicos.
– Generalizado: en los casos referidos desde otros órganos no
abdominales.
– En la región sacra: si se origina en el recto.
– Cuanto más asimétrica y más distal al ombligo sea la localización más
riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen
quirúrgico
ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA

La intensidad del Dolor sera:
– Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa
obstructiva.
– Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica.
– Continuo: en relación con procesos inflamatorios agudos.
– Cólico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de
crecimiento y cese, sugiriendo obstrucción del tracto
gastrointestinal o del genitourinario.
– Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las
anteriores circunstancias.
ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA

DEFINICION?
• Inflamación aguda de la Apéndice vermicular
• La apendicitis es la enfermedad quirúrgica
más frecuente en los niños con dolor
abdominal.
• Una prevalencia que oscila entre un 10%
(entre los 3 y los 6 años) y un 17% (entre los
10 y 12 años).

HISTORIA.
_ Apendicitis, 1886, el patólogo Reginald Fitz
en “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”
_1887 T. G. Morton, 1°apendicectomía.
_1889 Charles McBurney describió el punto doloroso
- El Dr. Miguel Ruiz, practicó la primera
apendicectomía en 1898 en Venezuela.

• Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.
• Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3
tenias
• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro
• El tejido linfoide células B y T aumenta al máximo entre los 12 y
20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.
• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria
apendicular.
• Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su
vez es rama de la Art. Mesentérica Superior.
• Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena
porta.
• Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.
• Mínima producción de liquido y jugos intestinales
• Inervada por Sistema nervioso Autonomo

• Transversal
– Mucosa
– Submucosa
– Tejido linfoide prominenete
– Muscular
– serosa
• Tiene células neurosecretoras

Variaciones en su posición
• a) Pelvica b) retrocecal; c y d). mesentericas
• sub hepatica…. Y ensitu inverso-----

Fisiopatologia:
-Obstrucción de la luz: tamaño linfáticos locales invadidos por gérmenes
inflamación aguda.
-Cuerpos extraños localizados en luz apendicular, 30%, semillas.
-Acodamientos o bridas, TBC peritoneal, tumor carcinoide, linfomas pueden
producir obstrucción de la luz
Que la obstruye
Hiperplasia 50-60%
Fecalitos 30-35%
Cuerpos extraños 4%
Neoplasias 1%
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

OCLUSION DE LA LUZ
APENDICULAR
FALTA DE DRENAJE
ACUMULACION DE
MOCO
ESTASIS
INTESTINAL
PROLIFERACION
BACTERIANA
AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL
PRESION VENOSA
DE CAPILARES
OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS
CONGESTION – INFLAMACION
DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE
MUCOSA ISQUEMICA
INVADIDA POR BACTERIAS
ABSORCION DE
TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR
Y PERITONEO PARIETAL
IRRITACION
PERITONEAL
DOLOR SOMATICO
EL EL CUADRANTE
INFERIOR
DERECHO
> PRESION ARTERIOLAR
INFARTOS PERFORACION POR
LA PROLIFERACION
BACTERIANA

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
1. Congestiva o Catarral, edema y congestión de la
serosa
2. Flemonosa o Supurativa, pequeñas ulceraciones
con exudado mucopurulento. contenido liquido libre
en cavidad
3.Gangrenosa o Necrótica: Microperforaciones con
líquido peritoneal purulento y olor fecaloideo
4. Perforada, perforaciones anti-mesentéricas con
líquido peritoneal purulento y de olor fétido

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.
Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de
volumen.
Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con
mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.
Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que
corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el
fecalito.

BACTERIOLOGÍA:
• En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).
• Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio
aeróbicos (+)
• Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios
[más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].
Cirugía pediátrica ; Ashcraft, Keith W. Tercera edición , pagina 600 -609

• 80% E. coli
• 70% B. fragilis
• 40% Pseudomona
spp
• Bacteriología de la Apendicitis

• SIGNOS CLÍNICOS:
• Facies. Disconfort y aprehensión.
Peritonitis, sèptica
• Posición. Antálgica semiflexión
muslo sobre abdomen
• Pulso. Taquicardia o bradicardia.
• Temperatura. no elevada,
excepto en procesos complicados
• Disociación temperaturas
(diferencia entre temperatura
axilar y rectal), es de cierto valor
cuando > 1º C
• Escalofríos, significan bacteriemia
• SÍNTOMAS
1. Dolor abdominal de inicio
periumbilical o Epigástrico, luego
en FID
2. Inicio gradual y persistente,
3. Este dolor dura aprox 6 h
4. Náuseas y vómitos

EXAMEN CLÍNICO
Diagnostico Clinico en 90%.
Blumberg: se explora palpando
profundamente el punto de MacBurney y
descomprimiendo bruscamente
Rovsing.- Comprimir sigmoides y colon
izquierdo para provocar la distensión del ciego
y apéndice inflamado
Obturador.- Consiste en la rotacion interna del
muslo derecho, con el miembro inferior
flexionado.

Hiperestesia cutánea.- Hipersensibilidad superficial en la
zona apendicular.
Psoas.- La flexion del muslo derecho sobre la pelvis, con el
miembro estendido al mismo tiempo que se palpa el punto
de MacBurney.
Dumply.- El explorador palpa fosa iliaca derecha al mismo
tiempo que le pide que tosa.
Tacto rectal.- No se justifica cuando la h. Clinica y el resto de
la semiologia son sugestivo de apendicitis.

Signos clínicos en la apendicitis aguda
• Signo de Aarón:
• Signo de Bloomberg:
• Signo de Brittain:
• Signo de Cope (del obturador):
• Signo de Cope (del psoas):
• Signo de Chase:
• Signo de Chutro
• Signo de Donnelly:
• Signo de Dunphy:
• Signo de Dubard:
• Signo de Gravitación:
• Guenneau de Mussy:
• Signo de Head:
• Signo de Holman:
• Signo de Horn:
• Signo de Hessé:
• Signo de liescu:
• Signo de Jacob:
• Signo de Kahn
• Signo de Lennander:
• Signo de Mastin:.
• Signo de Mannaberg:
• Signo de Meltzer:
• Signo de Ott:
• Signo de Piulachs.
• Signo de Priewalsky:
• Signo de Reder:
• Signo de Richet y Nette:
• Signo de la Roque:.
• Signo de Roux:
• Signo de Rovsing:
• Signo de Sattler:
• Signo de Simón:
• Signo de Soresi:
• Signo de Sumner:
• Signo de Tejerina - Fother – Ingam:
• Signo de Thomayer:
• Signo de Tressder:
• Signo de Wachenheim – Reder:.
• Signo de Wynter:

• Laboratorio:
- Hematologia completa: varía con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU
• Imagenología:
1) Rx Abdomen Simple
2) Ecografia Abdominal (s = 85%; e = 92%)
3) TAC (s= 98%; e=100%)

Imagenologia: Rx
• Rx idealmente debe ser
Toraco-abdominal PA La cual
debe ser siempre de Pie.
• Se busca presencia de
neumoperitoneo en fosa y flanco
derecho. (perforacion
Apendicular)
• La presencia de un fecalito, no
confirma la enfermedad. pero
sumado a la clínica si es
diagnostico.

Ecografia
Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo,
no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y
una pared engrosada mayor de 2 mm

• TAC
• s= 98%; e=100%
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm
• Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de
ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes.
• Presencia de apendicolito.
• Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
• Cambios inflamatorios periapendiculares.
• Adenopatías pericecales.

• Tratamiento:
• Apendicetomía.
• Iniciar Antibiótico Terapia

Tratamiento médico:
DIETA ABSOLUTA
HIDRATACION
Manejo del dolor: Ketoprofeno 5mg/k/ dia C8H
AB Contra GRAM Negativos.
Aminoglucosidos: Amikacina 15mg/k/Dia OD Gentamicina.
Cefalosporinas 3 y 4 generación: Cefotaxima 200mg/k/Dia C6H
AB Contra Anaerobios: Metronidazol. 30mg/k/Dia C8H
Clindamicina.

INCISIONES
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se
centra en la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por
arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)

INCISIONES
T
MB
PMD
MIU

APENDICECTOMIA:
• 1.- Localización del apéndice
• 2.- Transección del meso (arteria)
• 3.- Sección de la base (coprostasia)
• 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o
combinación de ambos,pto. En Z o jareta)

FASE VASCULAR

FASE DIGESTIVA

Apertura de musculo oblicuo mayor.

Divulsión de músculo oblicuo interno y transverso

Apertura del peritoneo.

Identificación del ciego y base apendicular

Pinzamiento del meso apendicular o del apéndice.

Exteriorización del Apendice.

Disección del meso
apendicular

Pinzamiento del meso apendicular

Ligadura de meso apendicular seccionado

Coprotripsia

Ligadura de base apendicular

Confección de la jareta seromuscular.

Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado.

COMPLICACIONES
• MECANICAS OBSTRUCTIVAS :
Bridas
• RESPIRATORIAS
Atelectasia
• INFECCIOSSAS
• Infección del sitio operatorio
• Abscesos intra-abdominales;
fondo de saco y
parietocolocica y subfrenicos
• PERITONITIS

PROPAGACIÓN COLECCIONES
INTRAABDOMINALES

PERITONITIS SECUNDARIA
Abscesos intraabdominales
• ETIOLOGÍA:
– Perforaciones viscerales (apéndice, vesícula biliar
y colon)
– Intervenciones quirúrgicas sobre tubo digestivo
(dehiscencia de sutura)
– Peritonitis generalizadas no tratadas
completamente
• BACTERIOLOGÍA:
– Polimicrobianos (E. coli, Estreptococos, Klebsiella y
Bacteroides)

ABSCESO SUBFRÉNICO
DERECHO
– Secundario a ruptura de
abscesos hepáticos
– Asociado a cirugía
gástrica o duodenal
– Contaminación del
espacio subfrénico
derecho durante una
peritonitis generalizada
• ABSCESO SUBFRÉNICO
IZQUIERDO
– Esplenectomía
– Pancreatitis aguda

• ABSCESOS PÉLVICOS
– Diverticulitis de colon
– Apendicitis
– Peritonitis generalizada
ABSCESOS
RETROPERITONEALES
CLASIFICACIÓN
– Perinefríticos
– Retroperitoneo superior
(páncreas)
– Pélvicos
– Combinados
– Musculares (psoas, ilíaco,
glúteo)
• ABSCESOS PANCREÁTICOS
– Pancreatitis aguda
– Pseudoquistes
pancreáticos infectados
– Traumatismos pancreáticos

Concepto:
• Término genérico que describe la respuesta
inflamatoria del mesotelio peritoneal ante
estímulos físicos, químicoso microbiológicos
• Síndrome que agrupa a un conjunto de entidades
nosológicas, diversas en su etiología y
comportamiento clinico.
• Inflamación de una parte o de todo el peritoneo
que cubre las vísceras abdominales y las paredes
internas del abdomen

1. El estímulo mecánico, químico o bacteriano genera una reacción inflamatoria que
transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca.
2. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de
leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus.
3. La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membranas para localizar el proceso
y entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado.
4. Cuando los procesos no se tratan la infección invade el resto de la cavidad y
compromete todo el peritoneo dando origen así a las Peritonitis Generalizadas o
Difusas.
5. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia,
desbalance hidroelectrolítico y choque séptico que pueden llevar a la muerte .
6. Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos
en todos los fondos de saco posibles
Fisiopatologia

FISIOLOGÍA PERITONEAL
• CAPACIDAD ABSORTIVA
– Peritoneo como membrana dializadora
– Linfáticos peritoneales
• CAPACIDAD DE DEFENSA
– Opsoninas, PMNs, macrófagos
• CAPACIDAD AISLANTE
– Fibrinógeno
• CAPACIDAD REGENERATIVA

Respuesta
Primaria
Inflamación de la Membrana
Respuesta Intestinal
Hipovolemia
Respuesta
Secundaria
Respuesta Endocrina (pálido, sudoroso y taquicárdico).
Respuesta Cardiaca .- RV, PVC y GC
Respuesta Respiratoria.- Hiperventilación e Hipoxemia
Respuesta Renal.- FG y Acidosis
Respuesta Metabólica.- El metabolismo aeróbico cambia
a anaerobio y hay aumento de ácido láctico.
Fisiopatologia

 Presencia de gérmenes en la cavidad abdominal
 Presencia de sustancias químicas irritantes
(jugo pancreático).
 Por la presencia de cuerpos extraños: gasa,
talco, almidón, etc.
 Por la presencia de sustancias raras (endógenas
o exógenas): escape anastomótico, contaminantes
como sangre, bilis, orina, etc.
Etiologia:

 Por su extensión:
- Localizadas o Focalizadas
- Generalizadas o Difusas
 Por su agente causal:
- Sépticas
- Asépticas
 Por su origen:
- Primarias
- Secundarias
- Terciarias o Repetitivas
 Por su evolución:
- Agudas
- Crónicas
CLASIFICACION

PERITONITIS PRIMARIA:
 Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo beta
hemolítico, coliformes, etc.), la cual se instala entre
las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen
agudo con leucocitosis elevada como complicación de
cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.
 Crónica (con la peritonitis tuberculosa como
máximo exponente, gonocócica, granulomatosa,
quilosa, etc.).

PERITONITIS SECUNDARIA:
A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal:
- Apendicitis.
- Perforación de úlcera gástrica o duodenal, neoplasica gástrica.
- Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).
B. Inflamación o lesión intestinal:
- Perforaciones traumáticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, etc.
- Perforación de asa intestinal estrangulada, vólvulo, intususcepción, etc.
C. Lesiones del tracto biliar y del páncreas:
- Colecistitis supurativas.
- Necrosis pancreática aguda.
- Peritonitis biliar.
- Perforación de absceso hepático.
D. Lesiones de órganos genitales femeninos:
- Salpingitis gonorreica.
- Aborto séptico.
- Sepsis puerperal.
E. Post-quirúrgicas:
- Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.
- Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminación quirúrgica del peritoneo.

Signo o Síntoma Infec. Aeróbica Anaeróbica
SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION
- Edema Presente Marcado
- Calor y Enrojecimiento Marcado Variable, No
- Dolor al Paladar Presente Marcado
- Caract. del Pus Espeso Aguado
- Olor del Pus Espeso Aguado
SÍNTOMAS TIPICOS
- Tº mayor a 38º Variable a menudo
- Leucocitosis(-20 000) Variable a menudo
- Escalofríos, Rigidez Frecuente menos frecuente
- Estado mental Letárgico Confuso, coma
- Ictericia Variable Frecuente
- ShockSéptico a menudo menos frecuente

A) Dolor Abdominal
B) Náuseas y Vómitos
C) Hipo
D) Trastornos de la Evacuación Intestinal
E) Anorexia
F) Sed
SIGNOS FISICOS:
A) Apariencia general o aspecto (demacrado, postrado, inmóvil), posición mahometana
B) Shock
C) Temperatura
D) Pulso.- (taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando el proceso continúa).
E) Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquipnea).
F) Apariencia de la Lengua (Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada).
G) Ictericia
CLINICA

Anamnesis y examen físico
Radiografía simple de abdomen
Ecografía
Hemograma y Hematocrito
TAC
Video laparoscopia
DIAGNOSTICO

MEDIDAS ESPECÌFICAS:
Eliminación del foco séptico.
Aspiración del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del
peritoneo (peritonitis).

Peritonitis Tuberculosa
Peritonitis Gonocócica
Peritonitis Granulomatosa
Peritonitis Biliar
Peritonitis de Causa Pancreática
Peritonitis Hemática:
Ruptura de vísceras sólidas
Ruptura de Embarazo Ectópico
Ruptura de Folículo de Graff
Sangrados post-operatorios
Ruptura de Quiste de Ovario
Hemorrágico, etc.
PERITONITIS ESPECIALES

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