Esofago y hernia diafragmática, Cirugía II, 4to.año de Licenciatura en Médico Cirujano Facultad de Medicina UNAM.

1. ESÓFAGO Y HERNIA
DIAFRAGMÁTICA
Díaz Rojas Anahí
López Briseño Elizabeth
López López César
Morales Pérez Sandra

2. CARACTERÍSTICAS
ANATÓMICAS DE
IMPORTANCIA
QUIRÚRGICA.

3. ESÓFAGO
 Conducto muscular que se inicia
inmediatamente después de la faringe y
termina en el estómago a nivel del cardias.
 Transición de faringe a esófago se ubica en el
borde inferior de C6 (cara anterior del
cartílago cricoides y porción palpable de la
apófisis transversa lateral).

4. ESÓFAGO
 Línea media, ligera desviación a la izquierda.
 Región inferior, el esófago se desplaza
nuevamente a la izquierda y hacia adelante
para atravesar el hiato esofágico.

5. ESÓFAGO
 Estrechamiento superior:
músculo cricofaríngeo, luz de
1.5 cm, región más estrecha.
 Estrechamiento medio:
paredes anterior y lateral
izquierda del esófago son
empujadas por el bronquio
principal izquierdo y el
cayado aórtico. 1.6 cm.
 Estrechamiento inferior:
hiato del diafragma, EEI. 1.6
y 1.9 cm.

6. ESÓFAGO
 Abertura rodeada por el
músculo cricofaríngeo.
 Por arriba las fibras
musculares se fusionan
con las del músculo
constrictor faríngeo
inferior y con las fibras
musculares internas del
esófago.

7. ESÓFAGO
 La región retrocricoidea actúa como el
esfínter superior del esófago y se relaja
cuando la porción retrotiroidea se contrae.
 La región cervical mide 5 cm y desciende
entre tráquea y columba vertebral.
 Los nervios recurrentes se hallan en las
cavidades derecha e izquierda entre tráquea
y esófago.
 A los lados pasan las vainas carotídeas y
lóbulos de la tiroides.

8. ESÓFAGO
 Región torácica 20cm.
 Arriba de la bifurcación de la tráquea, el
esófago se encuentra a la derecha de la
aorta.
 Muesca en la pared lateral izquierda, por
debajo, el esófago cruza tanto la bifurcación
de la tráquea como el bronquio principal
izquierdo.
 Continúa su trayecto por la cara posterior de
los ganglios linfáticos subcarínicos.

9. ESÓFAGO
 Porción abdominal, 2 cm.
 Incluye el EEI. Comienza
donde el esófago
atraviesa el hiato
diafragmático y se halla
rodeado por la
membrana
frenoesofágica.
 La hoja superior se fija
haciendo circunferencias
alrededor del esófago,
reforzadas por la
adventicia elástica de la
porción abdominal del
esófago y el cardias
gástrico.

10. ESÓFAGO
 El segmento superior esofágico de 2 a 6 cm sólo
tiene fibras de músculo estriado.
 Las fibras longitudinales se originan en el tendón
cricoesofágico.
 Las dos ramas del músculo se separan y se
reúnen en la línea media de la pared posterior
del esófago, 3 cm por debajo del cricoides.
 A partir de ese sitio la circunferencia esofágica
está recubierta por una capa de fibras
longitudinales.

11. ESÓFAGO
 Plexo longitudinal
que a su vez
origina una red
vascular
intramural en las
capas muscular y
submucosa.

12. ESÓFAGO
 Plexo venoso
submucoso continúa
hacia el plexo
venoso
periesofágico,
originando las venas
esofágicas.
 Red venosa
submucosa del
esófago y estómago
tienen continuidad.

13. ESÓFAGO
 Inervación
parasimpática por
nervio vago.
 Músculos constrictores
por ramas del plexo
faríngeo.
 Fibras nociceptivas
aferentes viscerales,
terminan en los
primeros 4 segmentos
torácicos de la médula
espinal.

14. ESÓFAGO

15. FISIOLOGÍA

16. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 Lengua y faringe funcionan como bomba con
3 válvulas, y el cuerpo del esófago y el
cardias funcionan como una bomba de
espiral.
 Las tres válvulas del cilíndro faríngeo son:
paladar blando, epiglotis y músculo
cricofaríngeo. La válvula de la bomba
esofágica es EEI.

17. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 Alimento en boca, es molido, mezclado con
saliva y lubricado.
 Degludito, la lengua actúa como pistón para
mover el bolo. El paladar blando se eleva
cerrando el pasaje de orofaringe y
nasofarínge.
 Hueso hioides se desplaza arriba y adelante,
elevando la laringe y abre el espacio
retrolaríngeo, lleva a la epiglotis a la base de
la lengua (1.5 seg).

18. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 Se eleva la presión de la hipofaringe, por lo
menos hasta 60mmHg.
 Diferencia entre la presión de la hipofaringe y la
presión del tercio medio del esófago o
intratorácica, menor que la atmosférica.
 Distensibilidad del esófago cervical.
 EES se cierra al transcurrir 0.5 seg de iniciada la
deglución y presión inmediata de cierre
30mmHg.
 Inicio de onda peristáltica.

19. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 Los nervios sensoriales aferentes de la
faringe son el glosofaríngeo y la rama
laríngea superior de los vagos.
 Activado por los estímulos, centro de la
deglución en el bulbo raquídeo coordina
mediante impulsos através de los nervios
craneales V, VII, X y XII, neuronas motoras
entre C1 y C3.
 Músculos estriados del cricofaríngeo y tercio
proximal, fibras motoras eferentes, nervio
vago y ramas laríngeas recurrentes.

20. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 Cuerpo del esófago, bomba propulsora de
espiral.
 La fase esofágica de la deglución, presión
negativa de -6mmHg en región intratorácica
a un medio con presión positiva de 6 mmHg
en la cavidad abdominal, gradiente de 12
mmHg.

21. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 La onda peristáltica genera una presión de
oclusión que varía de 30 a 120 mmHg.
 Ciclo dura 3 a 5 seg.
 Peristalsis se desplaza en dirección distal a lo
largo del esófago a uuna velocidad de 2 a 4
cm/seg y llega a la porción distal en
aproximadamente 9 seg.

22. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 El peso máximo que puede superar es de 5
10 g.
 El EEI constituye una barrera de presión
entre el esófago y el estómago y actúa como
una válvula en la bomba de espiral del
cuerpo esofágico. Se conserva cerrado de
manera activa.

23. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
 Mecanismo antirreflujo requiere:
EEI con eficacia mecánica, eliminación
esofágica eficiente y un reservorio gástrico
funcional.

24. REFLUJO FISIOLÓGICO
 Individuos sanos, episodios ocasionales de
reflujo gastroesofágico.
 Más habitual en vigilia y en posición erecta.
 Durante episodios de pérdida transitoria de
la barrera gastroesofágica, puede deberse a la
relajación del EEI o a la presión intragástrica
que supera la tensión del esfínter.

25. REFLUJO FISIOLÓGICO
 Posición erecta existe un gradiente de
presión de 12 mmHg entre la presión
intraabdominal positiva en reposo.
 La presión del EEI en sujetos normales, es
significativamente mayor en posición supina
que en la erecta. Concurrencia de la presión
hidrostática del abdomen y el segmento
abdominal.

26. VALORACIÓN DE LA
FUNCIÓN ESOFÁGICA

27. PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN
DE ANOMALÍAS ESTRUCTURALES

28. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
 Primera prueba diagnóstica.
 Estudio con medio de
contraste con bario.
 Hernias hiatales: enfermo
en pronación.
 Hallar anillos y estenosis,
obtener proyecciones con
distención completa de la
región esofagogástrica.

29. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
 Alteraciones detectadas al utilizar técnica de
columna llena:
Carcinomas
con disposición
circunferencial
Estenosis
pépticas
Úlceras
esofágicas
grandes.
Hernias
hiatales

30. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
Imágenes
radiográficas
seriadas y a gran
velocidad.
Valoración de
alteraciones
funcionales de las
fases
faringoesofágica y
esofágica de la
deglución.
Cinerradiografía y
videorradiografía.

31. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
Endoscopio
flexible de
fibra óptica
Instrumento de
elección.
Indicada en
cualquier
paciente
que refiera
disfagia.
Casos
específicos
Endoscopía rígida
Obtención
de
biopsias
más
profundas
Valorar
esófago
cervical.
Valorar
cricofaríngeo

32. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
Dx probable es ERGE
Detección de
esofagitis y
esófago con
epitelio
columnar
Esófago de
Barret

33. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA.
GRADO. DESCRIPCIÓN.
0 NINGUNA LESIÓN
I EDEMA E HIPEREMIA DE LA MUCOSA
II a EXUDADOS, EROSIONES Y ÚLCERAS
SUPERFICIALES.
II b ÚLCERAS CIRCINSCRITAS,
PROFUNDAS O SUPERFICIALES.
III a PEQUEÑAS ÁREAS DE NECROSIS
III b EXTENSAS ÁREAS DE NECROSIS
IV PERFORACIÓN.
CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA DE
ZARGAR. ESOFAGÍTIS.

34. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
GRADO
I
EDEMA E
HIPEREMIA
DE LA
MUCOSA
GRADO
II a
EXUDADOS,
EROSIONES Y
ÚLCERAS
SUPERFICIALE
S.
GRADO
II b
ÚLCERAS
CIRCINSCRITAS,
PROFUNDAS O
SUPERFICIALES.
GRADO
III a
PEQUEÑAS
ÁREAS DE
NECROSIS
GRADO
III b
EXTENSAS
ÁREAS DE
NECROSIS
GRADO
IV
PERFORACI
ÓN.

35. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA.

36. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA.

37. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA.

38. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
 Estenosis  valoración de esofagitis proximal
 NO esofagitis proximal  estenosis causada por
sustancias químicas o por neoplasia  BIOPSIA
Esófago de Barrett
 Epitelio columnar
 Histología: metaplasia intestinal
 Endoscopía: dificultad para localizar la unión
escamocolumnar en su ubicación normal,
presencia de una mucosa mas roja y
llamativa

39. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
 Susceptible a ulceración, sangrado,
formación de estenosis y degeneración
maligna
 Enfermedad maligna  displasia grave o
adenocarcinoma intramucoso
Distribución en parche  obtención de al
menos cuatro muestras para biopsias
con una separación de 2 cm
85% se encuentra en áreas de epitelio
columnar especializado cercanas a la
unión escamocolumnar (~ 2 cm)

40. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
 Retroflexión del endoscopio  anomalías de
la válvula gastroesofágica
 Exposición esofágica al ácido (grados III y IV)

41. VALORACIÓN ESOFÁGICA

42. VALORACIÓN ESOFÁGICA
Hernia hiatal
 Bolsa cubierta con pliegues gástricos que se
ubica >2cm por arroba de los bordes del
diafragma
 > exposición esofágica al jugo gástrico
gástrico  hernia hiatal deslizante grande
 Hernia paraesofágica  excluir úlcera
gástrica o gastritis dentro de la bolsa
 Maniobra de reflexión intragástrica o en «I»
 valoración de la circunferencia del
recubrimiento mucoso del estómago
herniado

43. PRUEBAS PARA LA
DETECCIÓN DE ANOMALÍAS
FUNCIONALES

44. MANOMETRÍA DE GABINETE
 Valoración de la función motora y sus esfínteres
 Indicaciones: disfagia, odinofagia o dolor torácico
de origen no cardiaco y estudio con bario y/o
endoscopia sin alteraciones estructurales
definidas

45. MANOMETRÍA DE GABINETE
 Diagnóstico de alteraciones primarias:
acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago
en «cascanueces» e hipertensión del LES
 Identificación de anomalías específicas de
motilidad esofágica y alteraciones motoras
consecutivas a enfermedad sistémica:
esclerodermia, dermatomiositis,
poliomiositis, padecimiento mixto del tejido
conjuntivo

46. MANOMETRÍA
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
sintomática
 Identificación de deficiencias mecánicas del LES
 Valoración de la peristalsis esofágica y amplitud
de las concentraciones
 Auxiliar fundamenta de la valoración
preoperatoria en enfermos que serán objeto
de procedimientos antirreflujo  selección de
la técnica adecuada

47. MANOMETRÍA
 Esfínter con deficiencia esofágica:
 Presión del LES <6 mmHG
 Longitud <1 cm del segmento expuesto al
ambiente abdominal con presión positiva media
 Longitud total del esfínter <2 cm
 Manometría de alta resolución  mapa del
esófago y sus esfínteres

48. Parámetro Valor
Esfínter esofágico superior
Longitud total 4-5 cm
Presión de
reposo
60 mm Hg
Tiempo de
relajación
0.58 seg
Presion residual 0.7-3.7 mm Hg
Esfínter esofágico inferior
Longitud total 3-5 cm
Longitud
abdiminal
2-4 cm
Presión en
reposo
6-26 mm Hg
Tiempo de
relajación
8.4 seg

49. IMPEDANCIA ESOFÁGICA
 Impedancia: relación entre voltaje y
corriente, y constituye la medida de la
conductividad eléctrica de una víscera
hueca y su contenido
 la impedancia eléctrica intraluminal es
inversamente proporcional a la
conductividad eléctrica del contenido
luminal y el área de corte transversal de la
luz
 Valoración de la función esofágica y el
reflujo gastroesofágico (reflujo ácido como
no ácido)

50. Impedancia
↑
↓
Aire
Saliva y
alimentos
Conductividad
↓
↑
IMPEDANCIA
Dilatación  ↓
Contracción ↑

51. GAMMAGRAFÍA DEL TRÁNSITO ESOFÁGICO
 Cámara de radiación gamma
 Bolo de agua de 10mL que contenga coloide
sulfurado con tecnecio 99m
 Anomalías motoras: acalasia, esclerodermia,
DES y esófago en «cascanueces»

53. VIDEO Y CINERRADIOGRAFÍA
 Revaloración
 Mas útil para la valoración de la fase faríngea
de la deglución
 Sugestivo de disfunción orofaríngea o
cricofaríngea:
 Desviación del bario hacia la traquea o a la
nasofarínge
 Prominencia del músculo cricofaríngeo
 Presencia de divertículo de Zenker
 Segmento faringoesofágico estrecho
 Estasis del medio de contraste en las valéculas o
los recesos hipofaríngeos

54. Imágenes
video -
fluoroscópic
as
Trazo de
manometr
ía
Mano-
fluorografía
Valoración de anomalías
funcionales complejas

55. PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN
DEL INCREMENTO DE LA
EXPOSICIÓN A JUGO
GÁSTRICO

56. VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA
DEL PH DE 24 H
 Electrodo sensible al pH o cápsula para
vigilancia de pH por radioterapia
 Valoración del pH esofágico, tiempo real
durante el cual la mucosa del esófago está
expuesta al jugo gástrico, capacidad del
esófago para eliminar el ácido refluido
NO
diagnóstica
EXPOSICIÓ
N

57. VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DEL PH DE
24 H
 Unidades para expresar la exposición
esofágica al jugo gástrico:
a. Tiempo total (%)
b. Frecuencia (núm. Episodios en 24h)
c. Duración de los episodios
 Núm. Episodios >5min en 24h
 Minutos de duración del episodio más prolongado
 Parámetro de referencia para el diagnóstico
de ERGE

59. PRUEBAS DE FUNCIÓN
DUODENOGÁSTRICA

60. • Alimentos marcados con radionúclidos
• Obtención de imágenes a intervalos de
5 a 15 min. Durante 1.5 a 2h
• Normal: 59% de la comida es eliminada
en 90 min
Vaciamiento
gástrico
• Obtención de imágenes de hemiabdomen
superior (incluye estómago y VB) a intervalos
de de 5 min. durante una hora
• Se continua por 30 min. más luego de
producir la contracción de la VB con 20 mg/kg
del octapéptido C-terminal sintético de
colecistocinina
• Incremento de la reactividad en el estómago
 reflujo duodenogástrico
Colegammagrafía
• Determinación de la acidez titulable
en un aspirado gástrico
Análisis del ácido
gástrico