El documento introduce la patología glomerular, definida como la afectación de la estructura y función del glomérulo. Describe que la evaluación clínica incluye la historia médica, exploración física y estudios de laboratorio para diagnosticar el síndrome glomerular. Explica las principales presentaciones clínicas como asintomática, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y enfermedad glomerular rápidamente progresiva, caracterizadas por niveles de proteinuria, hematuria y función renal.
3. DEFINICIÓN
Diversidad de etiologías
Presentación clínica variable
El abordaje diagnóstico
tiene como objetivo
encontrar el síndrome
glomerular, descartar
evidencia de enfermedad
multisistémica asociada y
establecer la función renal
El glomérulo es la unidad básica de filtración del
riñón
Glomerulonefritis
afectación de la estructura y función del glomérulo
4. EVALUACIÓN CLÍNICA
Historia clínica
Antecedentes de importancia
Consumo de medicamentos
Enfermedades sistémicas
Síntomas
Comprehensive Clinical Nephrology 6th ed. ElSevier: 2019
5. Exploración física
Debe sospecharse enfermedad glomerular cuando se observa
hematuria y / o proteinuria en el análisis de orina
Para ciertas poblaciones de alto riesgo, como los pacientes con
diabetes o hipertensión, la evaluación de la albuminuria puede ser
útil ya que conlleva un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Edema
Exploración física
Hipertensión Hipercoagulabilidad
Insuficiencia
renal
Hallazgos
sistémicos
Constitucionales: fiebres, escalofríos, pérdida
de peso, sudores nocturnos, fatiga
Ojo - retinitis o uveítis
Oído, nariz y garganta: epistaxis, sinusitis,
úlceras orales
Cardiovascular: soplos, dolor (pericarditis) o
insuficiencia cardíaca
Pulmones: hemoptisis, infiltrados o nódulos
Abdomen: enteritis, colitis o pancreatitis
Sistema nervioso: convulsiones o neuropatía
periférica.
Extremidades - isquemia digital o infarto
Piel - púrpura o erupción
Musculoesquelético - artritis, artralgias,
mialgias
6. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR
Asintomático
Proteinuria 150 mg – 3 gr
Hematuria con más de 2 eritrocitos
por campo de alto poder
Hematuria macroscópica
No formadora de coágulos,
café/roja
coincide con infecciones
Hematuria y/o proteinuria
asintomática entre eventos estrés
Síndrome nefrítico
Oliguria
Hematuria / cilindros eritrocitarios
Proteinuria <3gr al día
Edema e hipertensión
Inicio abrupto/ autolimitado
Síndrome nefrótico
Proteinuria mayor de 3.5gr en
adultos o 40mg/hr por m2
Hipoalbuminemia menor de 3.5g/dl
Edema Hipercolesterolemia
lipiduria
GN rápidamente progresiva
Disminución de TFG de días a
semanas
Hematuria/ cilindros eritrocitarios
TA normal generalmente
GN Crónica
Hipertensión
Proteinuria > 3gr al día
Disminución TFG
Nefropatía crónica
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Asintomático
Proteinuria 150 mg – 3 gr
Hematuria con más de 2 eritrocitos
por campo de alto poder
150mg
en
24
horas
20-30mg son
albúmina
10-20mg
proteínas BPM
40-60mg TH,
IgA
El sello distintivo de la enfermedad glomerular es
la excreción de proteínas en la orina
La proteinuria no nefrótica se
define como la excreción de
proteínas en orina <de 3.5 g / 24 h
o un índice de proteína/ creatinina
en orina < 3 g / g.
Alteración de la
permeabilidad glomerular
Sobreflujo
Enfermedad
tubulointersticial
Alteración de la
permeabilidad glomerular
Proteinuria glomerular:
• Funcional
(hemodinámico)
• Ortostática > Presión
de filtrado en vertical
• Persistente
8. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR
Asintomático
Proteinuria 150 mg – 3 gr
Hematuria con más de 2
eritrocitos por campo de alto
poder
Hematuria macroscópica
No formadora de coágulos,
café/roja
coincide con infecciones
Hematuria y/o proteinuria
asintomática entre eventos
estrés
Síndrome nefrítico
Oliguria
Hematuria / cilindros
eritrocitarios
Proteinuria <3gr al día
Edema e hipertensión
Inicio abrupto/ autolimitado
Síndrome nefrótico
Proteinuria mayor de 3.5gr en
adultos o 40mg/hr por m2
Hipoalbuminemia menor de
3.5g/dl
Edema Hipercolesterolemia
lipiduria
GN rápidamente progresiva
Disminución de TFG de días a
semanas
Hematuria/ cilindros eritrocitarios
TA normal generalmente
GN Crónica
Hipertensión
Proteinuria > 3gr al día
Disminución TFG
Nefropatía crónica
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Hematuria macroscópica
No formadora de coágulos,
café/roja
Coincide con infecciones
Hematuria y/o proteinuria
Asintomática entre eventos
estrés
9. ESTUDIOS
COMPLEMENTARI
OS EN BUSCA DE
MALIGNIDAD
Pielografía
intravenosa
Citología
urinaria
Ultrasonido TC
Cistoscopía
Angiografía
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10. Síndrome nefrítico
Oliguria
Hematuria / cilindros eritrocitarios
Proteinuria <3gr al día
Edema e hipertensión
Inicio abrupto/ autolimitado
Síndrome nefrótico
Proteinuria mayor de 3.5gr en
adultos o 40mg/hr por m2
Hipoalbuminemia menor de 3.5g/dl
Edema Hipercolesterolemia
lipiduria
Comprehensive Clinical Nephrology 6th ed. ElSevier: 2019
11. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR
Asintomático
Proteinuria 150 mg – 3 gr
Hematuria con más de 2
eritrocitos por campo de alto
poder
Hematuria macroscópica
No formadora de coágulos,
café/roja
coincide con infecciones
Hematuria y/o proteinuria
asintomática entre eventos
estrés
Síndrome nefrítico
Oliguria
Hematuria / cilindros
eritrocitarios
Proteinuria <3gr al día
Edema e hipertensión
Inicio abrupto/ autolimitado
Síndrome nefrótico
Proteinuria mayor de 3.5gr en
adultos o 40mg/hr por m2
Hipoalbuminemia menor de
3.5g/dl
Edema Hipercolesterolemia
lipiduria
GN rápidamente progresiva
Disminución de TFG de días a
semanas
Hematuria/ cilindros eritrocitarios
TA normal generalmente
GN Crónica
Hipertensión
Proteinuria > 3gr al día
Disminución TFG
Nefropatía crónica
Comprehensive Clinical Nephrology 6th ed. ElSevier: 2019
GN rápidamente progresiva
Disminución de TFG de días a
semanas
Hematuria/ cilindros eritrocitarios
TA normal generalmente
Cada glomérulo es esencialmente un mechón de capilares formados por la ramificación de la arteriola aferente y soportados por una matriz estructural llamada mesangio, que es mantenida por células mesangiales especializadas.
Los mechones capilares glomerulares están rodeados por la cápsula de Bowman, una capa única de células epiteliales parietales que forman un saco en forma de copa que es continuo con el túbulo renal y en el cual se recoge el filtrado de los capilares glomerulares y se pasa al túbulo renal.
La membrana basal glomerular (GBM) proporciona una barrera selectiva de tamaño y carga para el paso de las macromoléculas circulantes desde el plasma. En el lado urinario del GBM hay un revestimiento compuesto por una capa de podocitos, que son células epiteliales especializadas que poseen una unión intercelular especializada, el diafragma de hendidura. El diafragma de ranura proporciona otra barrera para la filtración de macromoléculas de plasma.
El término glomerulonefritis o glomerulopatías se utiliza en forma amplia para designar las enfermedades que afectan la estructura y función glomerular, tratándose de entidades clínicas heterogéneas tanto en su etiología, manifestaciones, curso clínico y pronóstico
La enfermedad glomerular puede deberse a muchos trastornos hereditarios o adquiridos y puede manifestarse de varias formas, que van desde la gravedad desde anormalidades urinarias asintomáticas hasta lesión renal aguda (IRA) o enfermedad renal terminal.
La enfermedad glomerular tiene presentaciones clínicas que varían desde el individuo asintomático con hipertensión, edema, hematuria o proteinuria en una evaluación médica de rutina hasta un paciente que tiene una enfermedad fulminante con lesión renal aguda posiblemente asociada con enfermedad extrarrenal potencialmente mortal.
Antecedentes familiares: una historia familiar de enfermedad renal puede orientar hacia causas congénitas de debut habitual en la infancia como síndrome de Alport, especialmente si se asocian a pérdida auditiva
La mayoría de las enfermedades glomerulares no conducen a síntomas que los pacientes informarán. Sin embargo, las preguntas específicas pueden revelar edema, hipertensión, orina espumosa o anomalías urinarias durante las pruebas de rutina anteriores (por ejemplo, durante los exámenes médicos programados).
Las enfermedades multisistémicas asociadas con la enfermedad glomerular incluyen diabetes, hipertensión, amiloide, lupus y vasculitis.
Ciertos medicamentos y toxinas pueden causar enfermedad glomerular, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el interferón en la enfermedad de cambio mínimo (MCD); penicilamina, AINE y mercurio (por ejemplo, en cremas para aclarar la piel) en la nefropatía membranosa; pamidronato y heroína en FSGS; fumar con glomeruloesclerosis nodular; y ciclosporina, tacrolimus, mitomicina C y anticonceptivos orales en HUS
Las neoplasias malignas asociadas con la enfermedad glomerular incluyen el adenocarcinoma de pulmón, mama y gastrointestinal (GI) en la nefropatía membranosa; Enfermedad de Hodgkin en MCD; Linfoma no Hodgkin en glomerulonefritis membranoproliferativa (GN); y carcinoma de células renales en la enfermedad amiloide. En ocasiones, los pacientes presentarán la enfermedad renal como la primera manifestación de un tumor.
La obesidad mórbida puede estar asociada con la GFS
La presencia de edema depresivo dependiente sugiere síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca o cirrosis. En el paciente nefrótico, el edema a menudo es periorbital en la mañana, mientras que la cara no se ve afectada durante la noche en el edema asociado con la insuficiencia cardíaca (el edema se distribuye por gravedad y los pacientes a menudo no pueden permanecer planos en el contexto de la insuficiencia cardíaca debido a la ortopnea causada por la pulmonar congestión) o cirrosis (debido a la presión sobre el diafragma por ascitis
● Edema: la presencia de edema periférico y / o periorbital en pacientes con hematuria o proteinuria puede ser un signo de retención renal primaria de sodio como resultado de la enfermedad glomerular.
● Hipercoagulabilidad: algunos tipos de enfermedad glomerular, en particular la nefropatía membranosa o, con menos frecuencia, otras causas de síndrome nefrótico, pueden producir un estado de hipercoagulabilidad. Por lo tanto, los eventos trombóticos, como el embolismo pulmonar, pueden ser una manifestación de la enfermedad glomerular.
● Hallazgos sistémicos: la enfermedad glomerular puede estar limitada principalmente al riñón o puede estar asociada con afecciones sistémicas como infecciones, trastornos autoinmunes, enfermedades malignas y reacciones a los medicamentos. Por lo tanto, en pacientes con sospecha de enfermedad glomerular, la historia, el examen y los estudios de laboratorio iniciales deben incluir la evaluación de un trastorno sistémico, como ejemplos: • Infecciones: particularmente evidencia de estafilococos, estreptococos, virus de la hepatitis o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis.
La proteinuria se identifica y cuantifica mediante la prueba de tiras reactivas o mediante análisis en colecciones de orina cronometradas
Una tasa de excreción de albúmina de 30 a 300 mg de albúmina por día (anteriormente denominada microalbuminuria), equivalente a una relación de albúmina a creatinina (gramo / gramo) en orina de 0.03 a 0.3
Mientras que la proteinuria en rango nefrótico es absolutamente característica de la enfermedad glomerular, los niveles más bajos de proteinuria (<3.5 g / 24 h) son mucho menos específicos y pueden ocurrir con una amplia gama de enfermedades parenquimatosas no glomerulares, así como con afecciones renales y urinarias no parenquimáticas que Debe ser excluido por la evaluación clínica y la investigación. El aumento de la excreción de proteínas en la orina puede deberse a alteraciones en la permeabilidad glomerular o enfermedad tubulointersticial, aunque solo en la enfermedad glomerular estará en el rango nefrótico. La excreción de proteínas también puede aumentar si hay una mayor filtración a través de los glomérulos normales (proteinuria por desbordamiento).
Proteinuria glomerular
La proteinuria por desbordamiento es típica de la excreción urinaria de cadenas ligeras. Se observa en el mieloma, pero puede ocurrir en otros entornos y debe sospecharse cuando la tira reactiva de orina es negativa para la albúmina a pesar de la detección de grandes cantidades de proteinuria por otras pruebas.
La enfermedad tubulointersticial puede asociarse con proteinuria de bajo grado <2 g / día. Además de la pérdida de proteínas tubulares como la ß2-microglobulina, también habrá albuminuria secundaria a la reabsorción tubular dañada de la albúmina filtrada.
Funcional se refiere a la proteinuria no nefrótica pasajera que puede ocurrir con fiebre, ejercicio, insuficiencia cardíaca y estados hiperadrenérgicos o hiperreninémicos. Es benigna, por lo general se supone que tiene un origen hemodinámico y es el resultado de aumentos en el flujo o la presión de una sola nefrona.
En niños y adultos jóvenes, la proteinuria glomerular de bajo grado puede ser ortostática <1 gr, lo que significa que la proteinuria está ausente cuando la orina se genera en la posición reclinada. Si no hay proteinuria en la orina de la mañana, se puede hacer el diagnóstico de proteinuria ortostática.
Debe considerarse especialmente un origen glomerular si más del 5% de los RBC son acantocitos o dismórficos o si la hematuria se acompaña de cilindros de RBC o proteinuria
La evaluación de la microhematuria, comienza con una historia completa. El cultivo de orina. En los casos de microhematuria persistente se debe realizar una microscopía de contraste de fase para buscar RBC dismórficos y cilindros de RBC. En ausencia de infección urinaria o catéter vesical (cualquier proteinuria detectable> 0,3 g / 24 h) en el paciente con microhematuria asintomática prácticamente excluye el sangrado "urológico" y sugiere un origen glomerular.
Si esta evaluación no es diagnóstica, las imágenes renales se realizan para excluir lesiones anatómicas como cálculos, tumores, riñones poliquísticos o malformaciones arteriovenosas.
especialmente la nefropatía por IgA y la nefropatía por membrana basal delgada, aunque existen muchas otras causas
Aunque la macrohematuria es típicamente indolora, el paciente puede tener un dolor sordo acompañante que sugiere otros diagnósticos
En la nefropatía por IgA, la hematuria franca suele ser episódica, y ocurre dentro de un día de una infección del tracto respiratorio superior. Existe una clara distinción entre esta historia y la latencia de 2 a 3 semanas entre una infección del tracto respiratorio superior y la hematuria que es altamente sugestiva de GN postinfecciosa (generalmente postestreptocócica); Además, los pacientes con enfermedad postestreptocócica suelen tener otras características del síndrome nefrítico.
Las pruebas de orina que detectan proteinuria o microhematuria son a menudo la primera evidencia de enfermedad glomerular
● Hipertensión: el inicio agudo de la hipertensión en una persona con presión arterial previamente normal o un empeoramiento agudo de la hipertensión en una persona preexistente, la hipertensión controlada debe generar sospechas de enfermedad glomerular, en particular si también se presentan otras manifestaciones (p. Ej., Hematuria, edema).
La lesión glomerular es intensa que la función renal se deteriora notablemente durante días o semanas.
El paciente puede presentarse como una urgencia urémica, con un síndrome nefrítico que no es autolimitado y que avanza rápidamente hacia una insuficiencia renal, o con una función renal que se deteriora rápidamente cuando se investiga para detectar una enfermedad extrarrenal (enfermedad inmune sistémica).
La contraparte histológica de RPGN es la GN crescentica. La respuesta celular proliferativa vista fuera del mechón glomerular pero dentro del espacio de Bowman se conoce como una “media luna” debido a su forma en la sección transversal histológica (ver Fig. 16.8). Típicamente, el mechón glomerular también muestra necrosis segmentaria o GN necrotizante segmentaria focal; Esto es particularmente característico de los síndromes vasculitis.
Insuficiencia renal: los pacientes con síndrome nefrótico de inicio agudo no suelen presentar una lesión renal aguda (IRA). Sin embargo, la AKI puede verse en el momento de la presentación en pacientes con podocitopatías, como enfermedad de cambio mínimo o glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria (GEFS). (Consulte "Lesión renal aguda (LRA) en la enfermedad por cambios mínimos y otras formas de síndrome nefrótico".) Sin embargo, la insuficiencia renal (aguda o crónica) se observa con frecuencia en pacientes con glomerulonefritis:
• La AKI puede ocurrir con la glomerulonefritis aguda, especialmente en pacientes que tienen glomerulonefritis crescentic, que a menudo se debe a vasculitis asociada a antineutrófilos citoplasma autoanticuerpo (ANCA) o enfermedad de la membrana basal antiglomerular (GBM). (Consulte "Descripción general de la clasificación y el tratamiento de la glomerulonefritis rápidamente progresiva (crescentic)".) • Los pacientes con enfermedades glomerulares crónicas pueden desarrollar una disminución progresiva en la tasa de filtración glomerular y la enfermedad renal crónica
Los síndromes de enfermedad glomerular generalmente se clasifican según el patrón de anomalías urinarias, la existencia de características sistémicas y el grado de disfunción renal
