2. Fisiología materna
Anestesia inhalada … Disminuye el
CAM el 30 % (Nivel alto de endorfina
plasmática y progesterona)
CAM NO correlaciona con efecto
hipnótico
Anestesia local …….. Disminuye 30-
40 % (Reducción del LCR en el
espacio subaracnoideo lumbar por
ingurgitación de venas epidurales)
SISTEMA NERVIOSOCENTRAL
3. Fisiología materna
Edema de la mucosa …. Acumulación de LEC (Liquido extracelular)
en tejidos blandos en particular vías superiores, friabilidad de la
mucosa
Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas
Edema laríngeo
Puntuaciones aumentadas del Mallampati
Tubo pequeño 6-7 mm
Riesgo de epistaxis
Disminución del tamaño de la apertura glótica
Empeora con la preeclampsia
SISTEMA RESPIRATORIO
4. Fisiología materna
Capacidad residual funcional: Al final del 3er trimestre … Disminuye 20 %, cae
mas en supino
Cierre de vías aéreas pequeñas, aumenta fracción de cortocircuito (Mayor
potencial de desaturación)
Hipoxemia rápida en periodos de apnea (90 % a los 5 min, no embarazada a los
7.5 min)
5. Fisiología materna
Aumento de consumo de oxigeno 60 %
2 Minutos de preoxigenación
Ventilación: Final del primer trimestre aumenta 45
volumen minuto ( Por aumento en volumen corriente
….. Progesterona (Aumento respuesta al CO2)
Disminución PaCO2 (32 mmHG, por el aumento de
VC) …. Compensación con bicarbonato renal
6. Aumento de volumen sanguíneo
45 % (Aumenta plasma)
Anemia dilucional
Hematocrito normal 30-35%
Fisiología materna
SISTEMACARDIOVASCULAR
7. Fisiología materna
Sistema cardiovascular
Aumento del gasto cardiaco 22% ….. Primer trimestre (8 SDG)
50 % …. Segundo trimestre 28-32 SDG
60 % adicional…. Trabajo de parto
(Atenúa con analgesia)
80% ….Postparto inmediato
– El aumento del GC por autotransfusión sanguínea de útero a
circulación central no se afecta con la analgesia
8. Fisiología materna
COMPRESIÓN AORTO-CAVA ……… 16 SDG
La disminución del GC Disminuye flujo sanguíneo uterino Afecta flujo
uteroplacentario
Supino Compresión aortica… Disminuye flujo inferior
Mas ALTO el GC y presión de pulso….15-90° de inclinación
Aumento de tamaño de
útero
Compresión vena cava
inferior conta la
columna vertebral
Compensación: Flujo
colateral plexo venoso
epidural y vasos
paravertebrales
Disminuye retorno
venoso
Disminuye GC
9. Fisiología materna
Presión venosa epidural
Presión venosa epidural:
Aumento secundario a
aumento presión
intraabdominal … VCI (Vena
cava inferior)
El aumento de presión
venosa epidural …Desviación
del RV de piernas y pelvis
..Sistema venoso vertebral
… Congestión epidural
Presión venosa epidural
elevada + falta de válvulas +
aumento de presión con tos,
estornudo … Ruptura
10. Fisiología materna
Vasos arteriales epidurales
Cambios degenerativos durante el
embarazo (Elevación de
progesterona y estrógenos)
Fragmentación fibrillas de
reticulina , disminución
mucopolisacáridos (MPS),
hipertrofia e hiperplasia de
musculo liso
Predisponen ruptura de arteria
epidural…. Hematomas
11. Fisiología materna
Efectos anestésicos
Flujo uterino: Aumenta 700-900
ml/min (No embarazada 70
ml/min)… 10 % Flujo sanguíneo
materno total
Alteraciones en las variables de
la ecuación van a alterar el flujo
uterino (suministro de O2 al feto
y nutrientes)
12. Fisiología materna
Efectos anestésicos
Factores que disminuyen la presión arterial uterina: Hipovolemia, bloqueo
simpático, compresión aorto-cava, sobredosis anestésicos, vasodilatadores,
ventilación con presión positiva excesiva
Factores que aumentan la presión venosa uterina: Compresión de vena cava,
contracciones uterinas, hipertonía uterina, sobre estimulación con oxitocina,
estimulación B-adrenérgica
Factores que aumentan la resistencia vascular uterina: Catecolaminas
endógenas, dolor no tratado, estimulación nociva (Laringoscopia e intubación,
incisión cutánea(, preeclampsia, hipertensión crónica y vasoconstrictores exógenos.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
13. Anestésicos inhalados… Atraviesan la placenta libremente (Peso bajo, alta
solubilidad)
Inducción: Tiopental, etomidato y propofol…. Lipofílicos y no ionizados
(transferencia rápida)..Poco con la depresión neonatal por primer paso
BNM polarizante y no polarizante: Altamente ionizados (Transferencia mínima)
Opioides: Atraviesa libremente (Alta liposolubilidad y bajo peso)
Reversión: Neostigmina y edrofonio: Muy ionizadas (transferencia mínima)
14. Anestesia durante el embarazo y riesgo de defecto
en el nacimiento
■ Evaluación del potencial teratogénico
Depende de la evidencia indirecta
Fármacos específicos: Oxido nitroso .. Aumenta incidencia de anomalías
estructurales y perdidas fetales (Inhibición de metionina y
tetrahidrofolato???)
Oxido nitroso…. Estimulación B adrenérgica …. Disminución del flujo
uteroplacentario
15. Enfermedad intracraneal
■ Hemorragia subaracnoidea (HSA):
Aneurisma y malformación AV
HSA: Ruptura de aneurisma intracraneal o malformación AV
Otras causas: Hemorragia intracerebral hipertensiva, vasculitis y endocarditis
bacteriana
7 % de la muerte materna … Ninguna se asocio a muerte en el parto
Descartar HSA en pacientes con cefalea súbita
Predictores de morbilidad:
Conciencia de ingreso Edad avanzada Volumen de sangre en TAC
16. Enfermedad intracraneal
■ Hemorragia subaracnoidea
(HSA)
Complicaciones:
Tratamiento: Mantener perfusión cerebral, normovolemia + hipertensión moderada +
Angioplastia con balón + Nimodipino IV o Papaverina intraarterial
Oclusión del aneurisma: Clipaje o coils
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Resangrado
Vasoespasmo
cerebral
Isquemia
cerebral
inmediata y
tardía
Hidrocefalia
Disfunción
cardiopulmonar
Alteraciones
electrolíticas
17. Lesiones neoplásicas
■ La incidencia no varia en embarazadas y no embarazadas
■ Tienen mayor crecimiento (Edema peritumoral, retención agua y sal o
aumento del volumen sanguíneo)
■ Meningioma: Tumor mas frecuente, que aumenta su volumen en la
embarazada
Tiene receptores de progesterona
Glioma … Raros en el embarazo (Riesgo materno-fetal) .. Casos con
cirugía a la semana 34, posterior quimioterapia y radioterapia
EMBARAZO NO DEBE CONSIDERARSE UNA CONTRAINDICACIÓN PARA REALIZAR UN
PROCEDIMIENTO NEUROQUIRÚRGICO
22. Monitorización, inducción, manejo de la
vía aérea y posición quirúrgica
■ Manejo durante craneotomía en relación con el parto
Mujer embarazada + Craniectomía en el embarazo : Decidir si el embarazo llegara a
termino o parto quirúrgico simultaneo
Elección: Determinada por la edad. Punto de corte 32 SDG (Cesárea) + Craniectomía
(No por viabilidad si no por menor riesgo de parto prematuro)
ANEURISMA: Tratamiento posterior a la hemorragia… Mejores resultados
23. Monitorización, inducción, manejo de la
vía aérea y posición quirúrgica
RESECCIÓN DE MALFORMACIÓN AV : Riesgo aumenta si el paciente presenta
clínica de evento hemorrágico
Malformación AV no rota: Retrasar el manejo hasta después del parto
El riesgo de ruptura se asocia a la lesión, no al embarazo
RESECCIÓN DE NEOPLASIAS: Se puede retrasar hasta después del parto … Solo
con seguimiento frecuente y seguimiento neurológico
24. Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
■ MANEJO ANESTÉSICO
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Sedación: Apropiada … Evitar el riesgo de hipoventilación,
hipercapnia y aumento de la PIC
Regurgitación: Medicamentos para disminuir la acidez y el volumen:
Bicitra 30 ml (Citrato de Na+ y Acido cítrico), metoclopramida 10 mg
IV, antagonista H2 (Famotidina 20 mg IV)
Inducción: Evitar compresión aortocava, presión cricoidea
26. Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
■ MANEJO ANESTÉSICO
– Hipotensión controlada en clipaje… Menos utilizada (Clips de oclusión
temporal)
– Hipotensión grave … Asfixia fetal
– NITROPRUSIATO DE Na+ … Se asocia a intoxicación fetal sin
signos maternos (Hígado fetal no metaboliza el cianuro) …
Limitarse su dosis (Utilizar adyuvantes)
– EVITAR: Hiperglucemia intraoperatoria ( > 130mg/dL),
reduce el riesgo de lesión neurológica desoyes de isquemia
focal en el clipaje de aneurisma
27. Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
■ MANEJO ANESTÉSICO
– Adyuvantes:
Diuresis osmótica con MANITOL …. Disminuye el volumen cerebral y facilita su exposición ..
PRECAUCIÓN deshidratación fetal
Manitol: 0.25-0.5 g/kg no existe evidencia del balance de líquidos fetal
Furosemida: Alternativa al manitol
Hiperventilación: Prevención hipocapnia grave afecta el suministro del feto (Disociación de la
curva de oxigeno-hemoglobina a la izquierda)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
28. Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
■ Anestesia neuroaxial en parturientas con patología intracraneal
Pacientes con riesgo de herniación: Lesiones compresivas desplazamiento
línea media, desplazamiento hacia abajo con o sin obstrucción del flujo LCR
VENTAJA DE ANA: EVITAR VALSALVA, HIPERTENSIÓN, MINIMIZA LA EXPOSICIÓN
FETAL A ANESTÉSICOS
Riesgo de herniación del tronco encefálico después de punción dural
inadvertida … Contraindicación de anestesia neuroaxial (ANA)
¿Se pueden someter a analgesia o anestesia? Valorar si la patología
neurológica tiene efecto de masa, hidrocefalia o aumento de la PIC
29. Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
■ Hematoma epidural espinal espontáneo
Causa rara de compresión espinal … Se relaciona a trastornos hemorrágicos congénitos o
adquiridos, tumores hemorrágico, malformaciones AV espinales o aumento de presión
intratorácica.
Clínica: Dolor radicular en extremidades inferiores, disfunción vesical e intestinal
Diagnostico: Resonancia magnética
30. Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
■
Síntomas progresivos: Evacuación quirúrgica del
hematoma
Cambios hemodinámicos durante el parto vaginal,
precipitan la expansión del hematoma
Mejoría clínica: Tratamiento en las primeras 12 hrs
Feto viable: Parto por cesárea inmediato (Antes de la
descompresión)
31. Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
Manejo anestésico de evacuación quirúrgica (Laminectomía):
Premedicación, sedación, inducción, manteamiento de
la anestesia, monitorización de la FCF
No varia mucho con el resto de los tratamiento excepto
la PAM (Normal alta 70-85 mm HG para asegurar
perfusión espinal
Posición: Evitar compresión aorto-cava
Marco de cuatro postes de Wilson, mesa de Jackson
Prueba de fuga de aire…. Antes de retirar el tubo endotraqueal
32. ■ INTERVENCIÓN NEURO RADIOLÓGICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Incidencia baja
de
vasoespasmo
Incidencia baja
de hidrocefalia
obstructiva
Tomar en
cuenta la edad
fetal y dosis de
radiación
esperada
Delantal de
plomo
Mayor
radiación
fluoroscopia
que TAC de
cráneo
Arco en C:
Dificultad VA
Meta:
Inmovilizar el
paciente
(Sedación IV o
AGB)
Ruptura de
aneurisma:
Hiperventilació
n y diuresis
osmótica
Reversión de la
anticoagulació
n en ruptura
de aneurisma:
Protamina
Monitorización
fetal: Línea
arterial
34. Despertar precoz
■ Previo a extubación: Paciente completamente después, reflejos de
vía área intactos para minimizar riesgo de aspiración.
■ Facilita la evaluación neurológica
■ Evitar la tos y tensión del tubo endotraqueal…. Lidocaína 75-100
mg y 25-50 mcg de Fentanilo al finalizar la cirugía // Titular
dexmedetomidina
■ Mantener BNM mientras se ajustan vendajes en la cabeza
35. Despertar tardío
■ Pacientes con las siguientes características se mantendrán intubadas:
Sangrado intraoperatorio Inflamación cerebral Isquemia cerebral
36. BIBLIOGRAFÍA
■ Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier;
2017
■ Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología,
Alfill; 2011
