2. PANCREATITIS CRONICA
DEFINICION
DEFINICION
“ LA PANCREATITIS CR0NICA ES UNA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA DEL PANCREAS CARACTERIZADA
POR CAMBIOS MORFOLOGICOS IRREVERSIBLES
QUE TIPICAMENTE CAUSAN DOLOR Y/O PERDIDA
PERMANENTE DE LA FUNCION PANCREATICA”
7. PANCREATITIS CRONICA
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HIPOTESIS TRADICIONALES
Teoría
del stress oxidativo
Teoría
toxico - metabólica
Teoría
de los tapones ductales
Teoría
necrosis - fibrosis
8. PANCREATITIS CRONICA
PC -- HISTORIA NATURAL
PC HISTORIA NATURAL
INJURIA PANCREATICA INICIAL
de la concentración proteica en
el jugo pancreático en alcohólicos
Aumento de la viscosidad del jugo pancreático
Precipitación de proteínas con
formación de tapones
y atrofia de epitelio ductal
Pitchumoni y Cols
Am J Gastroenterol 1996
9. PANCREATITIS CRONICA
PC - HISTORIA NATURAL
PC - HISTORIA NATURAL
HIPOTESIS NECROSIS-FIBROSIS
La pancreatitis crónica es solo el estado final de
la pancreatitis aguda alcohólica.
Reiterados ataques de pancreatitis aguda con
múltiples focos de necrosis conducen a cambios
fibróticos irreversibles,obstrucción de los conductos
con precipitación proteica y formación de tapones
ductales, precipitación de calcio y formación de litos.
Kloppel,1992
10. PANCREATITIS CRONICA
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HIPOTESIS ACTUALES SOBRE FIBROGENESIS PANCREATICAS
Presencia de infiltrado inflamatorio crónico celular
(macrófagos , células mononucleares)
Liberación de citoquinas especificas .
Respuesta de las células estelares a las citoquinas
(producción de colágeno y deposito del mismo)
Stevens T y Cols
Am J Gastroenterol 2004
11. PANCREATITIS CRONICA
HISTORIA NATURAL:DIFICULTADES
Ausencia de una definición precisa y ampliamente
reconocida.
Falta de un método de rutina (similar a la biopsia
hepática) para monitorear el curso de la enfermedad
desde los estadios iniciales hasta los finales.
Marcadas controversias con respecto
a la evolución
13. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA ALCOHOLICA
PANCREATITIS CRONICA ALCOHOLICA
Causa más Frecuente (±70%)
Gran ingesta durante mucho tiempo
Cantidad acumulativa previa a la aparición de primeros
síntomas
Layer P. Y Col.
Surg Clin North Am 1999,79: 840-860
14. PANCREATITIS CRONICA
PC ALCOHOLICA
PC ALCOHOLICA
Mayor cantidad
Mayor tiempo de consumo
↓
RIESGO DE PANCREATITIS CRONICA
Abstinencia < riesgo que bebedores leves (20 grs./día )
No hay un umbral estadístico para los efectos
Pancreato-tóxicos del alcohol
16. PANCREATITIS CRONICA
PC IDIOPATICA SISTEMA-HLA
PC IDIOPATICA SISTEMA-HLA
La PC idiopática tiene una fuerte asociación con
antígenos HLA clase I (A 24 y B 8) y clase II ( DR17)
Esta relación no se encontró en PC alcohólica
sugiriendo, un rol inmunogenético en PC idiopática
17. PANCREATITIS CRONICA
GENETICA
Autosómica dominante
Mutación del tripsinógeno
Autosómica recesiva / genes modificados
Mutaciones en CFTR
Mutaciones en SPINK 1
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
18. PANCREATITIS CRONICA
PC GENETICA
PC GENETICA
PC GENETICA
PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA
ATAQUES DE PA EN 80% DE PACIENTES
QUE HEREDAN EL GEN
PANCREATITIS CRONICA EN EL 50% POR
REITERADOS ATAQUES DE PA
50% DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR
CANCER DE PANCREAS
19. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
PANCREATITIS CRONICA AISLADA
SINDROME DE PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
* Asociada a síndrome de Sjögren
* Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
* Asociada a Cirrosis Biliar Primaria.
20. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
1-Aumento de la gamma globulina G en suero (IgG )
2- Autoanticuerpos
3- Asociación ocasional con enfermedades autoinmunes
4- Agrandamiento difuso del páncreas
6- Compromiso del ducto biliar-colestásis
7- Ausencia de calcificaciones o pseudoquistes
8- Alteraciones de la función pancreática
9- Cambios fibróticos con infiltración linfocitaria
10- Respuesta a la terapia con corticoides
21. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA
CONGENITAS: Páncreas divisum
ADQUIRIDAS: Tumores (adenoma.)
Traumas
Secuelas cicatrízales
Pseudoquistes
Disfunción del esfínter de Oddi
24. PANCREATITIS CRONICA
FORMAS DE PRESENTACION
69%
31%
Dolorosas
Indoloras
2005
Morán Obiol C.
Painless Vs. Painfull Chronic Pancreatitis
Malfertheiner P. et al Edit
Springuer Verlag,1997
25. PANCREATITIS CRONICA
DOLOR
DOLOR
CARACTERISTICAS DEL DOLOR EN PC
TIPO A : - EPISODIOS DE DOLOR AGUDO (PA) SEPARADOS
POR PERIODOS LIBRES DE DOLOR
TIPO B: - DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS
- DOLOR RECURRENTE
Banks S y Indaram A
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-89
28. PANCREATITIS CRONICA
INSUFICIENCIA PANCREATICA
INSUFICIENCIA PANCREATICA
La digestión de lípidos en el ID depende casi
exclusivamente de la lipasa pancreática.
La pérdida de la actividad de la lipasa no tiene
mecanismos compensadores ( no hay enzimas en
el epitelio intestinal capaz de degradar las grasas)
En contraste,el descenso de amilasa y proteasas
tienen mecanismos compensadores extrapancreáticos
Layer P. Y cols.
Internacional J Pancreatol 1994
32. PANCREATITIS CRONICA
PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBAS FUNCIONALES
SENSIBILIDAD
TEST DIRECTOS
Test de Secretina-CCK
Test de Lundh
TEST INDIRECTO
Pancreolauril
Quimiotripsina fecal
ELASTASA FECAL *
ESPECIFICIDAD
90 %
80 %
94 %
85 %
82 %
75 %
86 %
87 %
84 %
95 %
Domínguez Muñoz E. Y MalfePrtheiner
Rev Esp Enf Digest 1993
* Loser CH DDW 1996
33. PANCREATITIS CRONICA
PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBAS FUNCIONALES
TEST DE SECRETINA- CCK
Constituye el método ideal
Sensibilidad y especificidad elevada (> de 90%)
Invasivo y molesto para el paciente
Largo tiempo de realización
Costo elevado
Uso restringido a centros especializados
34. PANCREATITIS CRONICA
ELASTASA-1 FECAL
ELASTASA-1 FECAL
Funciones: - actividad proteolítica
- transporte del colesterol y sus
metabolitos a través del tracto intestinal
Propiedades: - gran estabilidad en su pasaje por el
tubo digestivo (concentración en heces
refleja la cantidad de enzimas secretada
desde al páncreas)
- no es interferida por la administración de
enzimas exógenas
40. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
DISMINUCION DE LA SECRECION PANCREATICA
DISMINUCION DE LA SECRECION PANCREATICA
ENZIMAS PANCREATICAS EXOGENAS
OCTREOTIDO
PEPTIDOS HIDROLIZADOS
41. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA
SOMATOSTATINA Y ANALOGOS
DIRECTAMENTE VIA RECEPTORES ESPECIFICOS
POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE SECRETINA
Y CCK
POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE ACETILCOLINA
DESDE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS
Heintges y Cols
Digestion, 1994
45. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
ABSTINENCIA DE ALCOHOL
REEMPLAZO ENZIMATICO
ADECUACION DE LA DIETA
46. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
ABSTINENCIA DE ALCOHOL
REEMPLAZO ENZIMATICO
ADECUACION DE LA DIETA
47. PANCREATITIS CRONICA
INSUFICIENCIA EXOCRINA
¿CUANDO TRATAR?
ESTEATORREA CLINICAMENTE EVIDENTE
ESTEATORREA CLINICAMENTE EVIDENTE
PERDIDA DE PESO CONTINUA
PERDIDA DE PESO CONTINUA
Dumasy V., y Col
Am J Gastroenterol 2004
48. PANCREATITIS CRONICA
REEMPLAZO ENZIMATICO
REEMPLAZO ENZIMATICO
INSUFICIENCIA EXOCRINA
¿COMO TRATAR?
PARA DISMINUIR LA ESTEATORREA LA CANTIDAD
PARA DISMINUIR LA ESTEATORREA LA CANTIDAD
DE ENZIMAS LIBERADAS EN DUODENO DEBE
DE ENZIMAS LIBERADAS EN DUODENO DEBE
SER ±10% DE LA SECRECION NORMAL
SER ±10% DE LA SECRECION NORMAL
25.000 – 40.000 UI DE LIPASA POR COMIDA
25.000 – 40.000 UI DE LIPASA POR COMIDA
Layer P.
Int J Pancreatol.,1994
50. PANCREATITIS CRONICA
REEMPLAZO ENZIMATICO
REEMPLAZO ENZIMATICO
FRACASO DEL TRATAMIENTO
FRACASO DEL TRATAMIENTO
INACTIVACION DE ENZIMAS POR ACIDO GASTRICO
VACIAMIENTO GASTRICO ASINCRONICO
INACTIVACION PROTEOLITICA DE LA LIPASA
BAJA CONCENTRACION DE SALES BILIARES
INSUFICIENTE INGESTA DE ENZIMAS
INCUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE
PATOLOGIA CONCOMITANTE (SOBRECREC. BACTERIANO)
51. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
ABSTINENCIA DE ALCOHOL
REEMPLAZO ENZIMATICO
ADECUACION DE LA DIETA
52. PANCREATITIS CRONICA
REEMPLAZO ENZIMATICO
REEMPLAZO ENZIMATICO
PANCREATINA 25.000 – 40.000 UI POR COMIDA
PERSISTENCIA DEL SINTOMA
PERSISTENCIA DEL SINTOMA
INCREMENTAR DOSIS
FRACCIONAR LAS COMIDAS
ADMINISTRAR INHIBIDORES DE BOMBA
USAR DIFERENTE PREPARACION
CONSIDERAR DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS
DISMINUIR INGESTA DE GRASAS ?
Banks P., 1998
57. PANCREATITIS CRONICA
“ LA PANCREATITIS CRONICA ES TODAVIA
“ LA PANCREATITIS CRONICA ES TODAVIA
UN PROCESO ENIGMATICO, DE PATOGENESIS
UN PROCESO ENIGMATICO, DE PATOGENESIS
INCIERTA, CURSO CLINICO IMPREDECIBLE Y
INCIERTA, CURSO CLINICO IMPREDECIBLE Y
TRATAMIENTO POCO CLARO”
TRATAMIENTO POCO CLARO”